SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuliantik

NIK : 3522247110900003

Nomor HP : 0858-2282-1196

Jabatan : pendidik

Lembaga : KB. HARAPAN CERIA II

Alamat lembaga : dukuh pencol, desa Klepek, kecamatan Sukosewu Kab. bojonegoro

Alamat rumah : Ds. Kalicilik RT 003 RW 001 Kec. Sukosewu Kab. Bojonegoro

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar masih aktif mengajar

di lembaga KB. HARAPAN CERIA II RT 11 Rw 03 Desa Klepek Kecamatan Sukosewu Kabupaten
Bojonegoro. sampai saat ini dan tidak menerima bantuan sejenis dengan sumber
yang sama.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sadar dan tidak ada unsur tekanan
dari pihak manapun, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……….., Januari 2020

Yang membuat peryataan

YULIANTIK