PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

KECAMATAN BASA AMPEK BALAI TAPAN

NAGARI TANJUNG PONDOK TAPAN
Jalan Raya Tapan - Bengkulu Km 2 Tapan Email: tanjungpondoktapan@gmail.com
Kode Pos: 25673

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 474/72/WN-TPT/V/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan
BASA AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan, Provinsi Sumatera Barat
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : JAFRIZAL ANDRA

2. NIK / No KTP : 1301111705930003
3. No. KK : 1301111211150003
4. Kepala Keluarga : JAFRIZAL ANDRA
5. Tempat/Tanggal Lahir : Tapan/17 Mei 1993
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Alamat/Tempat Tinggal : Kampung Tanjung Pondok Nagari Tanjung Pondok
Tapan, Kecamatan BASA AMPEK BALAI TAPAN,
Kabupaten Pesisir Selatan
8. Agama : Islam
9. Status : Kawin
10. Pendidikan : Tamat SD / Sederajat
11. Pekerjaan : Petani/perkebunan
12. Kewarganegaraan : WNI
13. Keperluan : Pesyaratan Pinjaman Bank

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Tanjung Pondok Tapan dengan data
seperti di atas, yang memiliki perkebunan sawit dengan rincian sebagai berikut :

Lahan Kebun/Perumahan : Perkebunan Sawit

Luas Lahan : 20.000 M2
Hasil Panen : 2 Ton
Terletak : Lubuk Bekong, Nagari Tapan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tanjung Pondok Tapan, 08 Mei 2019

Pemegang Surat Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan

JAFRIZAL ANDRA INDERA

NIP: -

13011101109 S-14