ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM IMUNITAS “HIV-AIDS”
Dosen pengampu : Ns.Aditiya Rahman S.Kep

Disusun oleh :

Risma Yanti (1800001027)

AKADEMI KEPERAWATAN RS.EFARINA

PURWAKARTA

TAHUN AJARAN 2020

i
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Orang yang terkena virus HIV/AIDS ini akan menjadi rentan
terhadap infeksi oportunistik ataupun mudah terkena tumor. Penyakit AIDS
ini telah menyebar ke berbagai negara di dunia. Bahkan menurut UNAIDS
dan WHO memperkirakan bahwa AIDS telah membunuh lebih dari 25 juta
jiwa sejak pertama kali diakui tahun 1981, dan ini membuat AIDS sebagai
salah satu epidemik paling menghancurkan pada sejarah. Meskipun baru saja,
akses perawatan antiretrovirus bertambah baik di banyak region di dunia,
epidemik AIDS diklaim bahwa diperkirakan 2,8 juta (antara 2,4 dan 3,3 juta)
hidup pada tahun 2005 dan lebih dari setengah juta (570.000) merupakan
anak-anak. Secara global, antara 33,4 dan 46 juta orang kini hidup dengan
HIV.Pada tahun 2005, antara 3,4 dan 6,2 juta orang terinfeksi dan antara 2,4
dan 3,3 juta orang dengan AIDS meninggal dunia, peningkatan dari 2003 dan
jumlah terbesar sejak tahun 1981.

TB ( Tubrkulosis ) merupakan salah satu infeksi oportunistik

tersering menyerang pada orang dengan HIV/AIDS di Indonesia. Infeksi
HIV/AIDS memudahkan terjadinya infeksi mycobacterium tuberculosis.
Penderita HIV/AIDS mempunyai resiko lebih besar menderita TB di
bandingkan dengan non-HIV/AIDS. Resiko HIV/AIDS untuk menderita TB
adalah 10% per tahun, sedangkan yang non-HIV/AIDS resiko menderita TB
hanya 10% seumur hidup. Di Amerika Serikat di laporkan angka kejadian
TB dengan infeksi menurun, 4,4 kasus baru per 100.000 populasi ( total
13,299 kasus ) pada tahun 2007. Di RSU Dr.Soetomo dilaporkan sebanyak
25-83 %. Sementara Raviglione, dkk menyebutkan bahwa TB merupakan
penyebab kematian tersering pada orang penderita HIV/AIDS. Di mana
WHO memperkirakan TB sebagai penyebab kematian 13% dari penderita
AIDS.

1
 BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah sejenis virus yang
menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan dapat menimbulkan AIDS.
HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas
menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut terutama limfosit yang memiliki
CD4 sebagai sebuah marker atau penanda yang berada di permukaan sel
limfosit. Karena berkurangnya nilai CD4 dalam tubuh manusia menunjukkan
berkurangnya sel-sel darah putih atau limfosit yang seharusnya berperan
dalam mengatasi infeksi yang masuk ke tubuh manusia. Pada orang dengan
sistem kekebalan yang baik, nilai CD4 berkisar antara 1400-1500. Sedangkan
pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu (misal pada orang yang
terinfeksi HIV) nilai CD4 semakin lama akan semakin menurun (bahkan
pada beberapa kasus bisa sampai nol) (KPA, 2007).
HIV adalah virus yang menumpang hidup dan merusak sistem
kekebalan tubuh. Sedangkan AIDS (Acquired Immune Deficiency
Syndrome) adalah kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh virus
HIV. (Brunner&Suddarth; edisi 8)
AIDS adalah singkatan dari Acquired Immuno Deficiency Syndrome,
yang berarti kumpulan gejala atau sindroma akibat menurunnya kekebalan
tubuh yang disebabkan infeksi virus HIV. Tubuh manusia mempunyai
kekebalan untuk melindungi diri dari serangan luar seperti kuman, virus, dan
penyakit. AIDS melemahkan atau merusak sistem pertahanan tubuh ini,
sehingga akhirnya berdatanganlah berbagai jenis penyakit lain (Yatim, 2006).
AIDS adalah suatu gejala penyakit yang menunjukkan kelemahan
atau kerusakan daya tahan tubuh atau gejala penyakit infeksi
tertentu/keganasan tertentu yang timbul sebagai akibat menurunnya daya
tahan tubuh (kekebalan). (H. JH. Wartono, 1999 : 09)

2
2. Etiologi
Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut Human
Immunodeficiency Virus (HIV). HIV pertama kali ditemukan pada tahun
1983 sebagai retrovirus dan disebut HIV-1. Pada tahun 1986 di Afrika
ditemukan lagi retrovirus baru yang diberi nama HIV-2. HIV-2 dianggap
sebagai virus kurang pathogen dibandingkaan dengan HIV-1. Maka untuk
memudahkan keduanya disebut HIV.
Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu :
1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi.
Tidak ada gejala.
2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu
likes illness.
3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak
ada.
4. Supresi imun simtomatik. Di atas 3 tahun dengan gejala demam, keringat
malam hari, B menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi
mulut.
5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama
kali ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada
berbagai sistem tubuh, dan manifestasi neurologist.
AIDS dapat menyerang semua golongan umur, termasuk bayi, pria
maupun wanita. Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah :
1. Lelaki homoseksual atau biseks.
2. Orang yang ketagian obat intravena.
3. Partner seks dari penderita AIDS.
4. Penerima darah atau produk darah (transfusi).
5. Bayi dari ibu/bapak terinfeksi.

3. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis penyakit AIDS menyebar luas dan pada dasarnya
dapat mengenai setiap sistem organ, salah satunya sistem pernapasan.
Pneumonia Pneumocystis carinii. Gejala napas yang pendek, sesak napas
(dispnea), batuk-batuk, nyeri dada dan demam akan menyertai berbagai

3
infeksi oportunitis, seperti yang disebabkan oleh Mycobacterium avium-
intracellulare (MAI), sitomegalovirus (CMV) dan Legionella. Walaupun
begitu, infeksi yang paling sering ditemukan di antara penderita AIDS adalah
Pneumonia Pneumocystis carinii (PCP) yang merupakan penyakit oportunis
pertama yang dideskriPasienikan berkaitan dengan AIDS. Pneumonia ini
merupakan manifestasi pendahuluan penyakit AIDS pada 60% pasien. Tanpa
terapi profilaktik, PCP akan terjadi pada 80% orang-orang yang terinfeksi
HIV P. carinii awalnya diklasifikasikan sebagai protozoa, namun sejumlah
penelitian dan pemeriksa¬an analisis terhadap struktur RNA ribosomnya
menunjukkan bahwa mikroorganisme ini merupakan jamur (fungus). Kendati
demikian, struktur dan sensitivitas antimikrobanya sangat berbeda dengan
jamur penyebab penyakit yang lain. P. carinii hanya menimbulkan penyakit
pada hospes yang kekebalannya terganggu. Jamur ini menginvasi dan
berproliferasi dalam alveoli pulmonalis sehingga terjadi konsolidasi
parenkim paru.
Kompleks Mycobacterium avium. Penyakit kompleks
Mycobacterium avium (MAC; Mycobacterium avium Complex) muncul
sebagai penyebab utama infeksi bakteri pada pasien-pasien AIDS.
Mikroorganisme yang termasuk ke dalam MAC adalah M. avium, M.
intracellulare dan M. scrofulaceum. MAC, yaitu suatu kelompok baksil
tahan-asam, biasanya menyebabkan infeksi pernapasan kendati juga sering
dijumpai dalam traktus gastrointestinal, nodus limfatikus dan sumsum tulang.
Sebagian pasien AIDS sudah menderita penyakit yang menyebar luas ketika
diagnosis ditegakkan dan biasanya dengan keadaan umum yang buruk.
Infeksi MAC akan disertai dengan angka mortalitas yang tinggi.

4. Patofisiologi
Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans ( sel imun ) adalah
sel-sel yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) dan
terkonsentrasi dikelenjar limfe, limpa dan sumsum tulang. Human
Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lewat pengikatan dengan
protein perifer CD 4, dengan bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen

4
grup 120. Pada saat sel T4 terinfeksi dan ikut dalam respon imun, maka
Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lain dengan
meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian sel T4 yang juga
dipengaruhi respon imun sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi
virus dan sel yang terinfeksi.
Virus HIV dengan suatu enzim, reverse transkriptase, yang akan
melakukan pemograman ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi
untuk membuat double-stranded DNA. DNA ini akan disatukan kedalam
nukleus sel T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi yang
permanen. Enzim inilah yang membuat sel T4 helper tidak dapat mengenali
virus HIV sebagai antigen. Sehingga keberadaan virus HIV didalam tubuh
tidak dihancurkan oleh sel T4 helper. Kebalikannya, virus HIV yang
menghancurkan sel T4 helper. Fungsi dari sel T4 helper adalah mengenali
antigen yang asing, mengaktifkan limfosit B yang memproduksi antibodi,
menstimulasi limfosit T sitotoksit, memproduksi limfokin, dan
mempertahankan tubuh terhadap infeksi parasit. Kalau fungsi sel T4 helper
terganggu, mikroorganisme yang biasanya tidak menimbulkan penyakit akan
memiliki kesempatan untuk menginvasi dan menyebabkan penyakit yang
serius.
Dengan menurunya jumlah sel T4, maka sistem imun seluler makin
lemah secara progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan
menurunnya fungsi sel T penolong. Seseorang yang terinfeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV ) dapat tetap tidak memperlihatkan gejala
(asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4
dapat berkurang dari sekitar 1000 sel perml darah sebelum infeksi mencapai
sekitar 200-300 per ml darah, 2-3 tahun setelah infeksi.

5
5. Pathway

10
6. Komplikasi
Komplikasi dengan penyakit HIV-AIDS, yaitu :
Penurunan sistem kekebalan tubuh akibat virus HIV (Human Immuno Deficiency Virus), menyebabkan tubuh mudah diserang penyakit-penyakit
1. Tuberkulosis Paru
2. Pneumonia Premosistis
3. Berbagai macam penyakit kanker
4. Pemeriksaan Penunjang
7. Penatalaksanaan Medis
1. Pengobatan Suporatif
Tujuan :
a) Meningkatkan keadaan umum pasien
b) Pemberian gizi yang sesuai
c) Obat sistometik dan vitamin
d) Dukungan Pasienikologis
2. Pengobatan infeksi oportunistik
a. Untuk infeksi :
a) Kardidiasis eosofagus
b) Tuberculosis
c) Toksoplasmosis
d) Herpes
e) Pcp
f) Pengobatan yang terkait AIDS , limfoma malignum , sarcoma Kaposi dan sarcoma servik, disesuaikan dengan standar terapi penyakit kanker
b. Terapi :

11
 a) Flikonasol
b) Rifamfisin, INH , Etambutol, Piraziramid, Stremptomisin
c) Pirimetamin, Sulfadiazine, Asam folat
d) Ansiklovir
e) Kotrimoksazol
3. Pengobatan anti retro virus
Tujuan :
a) Mengurangi kematian dan kesakitan
b) Menurunkan jumlah virus
c) Meningkatkan kekebalan tubuh
d) Mengurangi resiko penularan
8. Pemeriksaan Diagnostik
1. Tes untuk mendiagnosa infeksi HIV , yaitu :
a) ELISA
b) Western blot
c) P24 antigen test
d) Kultur HIV
2. Tes untuk mendeteksi gangguan sistem imun, yaitu :
a) Hematokrit
b) LED
c) Rasio CD4 / CD Limposit
d) Serum mikroglobulin B2
e) Hemoglobin

12
2.1 Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi nama, umur, tempat dan tanggal lahir
b. Riwayat
Test HIV positif, riwayat perilaku beresiko tinggi, menggunakan obat-obatan
c. Penampilan umum
Pucat, kelaparan
d. Gejala subyektif
Demam kronik dengan atau tanpa mengigil, keringat malam hari berulang kali, lemah, lelah, anoreksia
e. Pasienikososial
Kehilangan pekerjaaan dan penghasilan, perubahan pola hidup
f. Status mental
Marah atau pasrah, depresi , ide bunuh diri, halusinasi
g. HEENT
Nyeri perorbital, sakit kepala, edema muka, mulut kering
h. Pemeriksaan persistem
a) Sistem persyarafan
b) Sistem pernafasan
c) Sistem musculoskeletal
d) Sistem kardiovaskuler
e) Sistem integument

13
 i. Pola fungsi kesehatan
a) Pola persePasieni dan pemeliharaan kesehatan
b) Pola nutrisi
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat tidur
e) Pola aktivitas dan latihan

2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko tinggi infeksi b/d malnutrisi dan pola hidup beresiko
b. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, pertukaran oksigen malnutrisi
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, menurunnya absorbs zat gizi
d. Diare b/d infeksi GI (GastroIntestinal)
3. Intervensi dan Rasional Tindakan
a. Intervensi diagnosa 1
a. Reiko tinggi infeksi b/d malnutrisi dan pola hidup beresiko
Tujuan :
Pasien akan bebas infeksi oportunistik dan komplikasinya, dengan KH :
a) Tidak ada tanda-tanda infeksi baru
b) TTV dalam batas normal
b. Intervensi (NIC)
a) Monitor tanda-tanda infeksi baru
i. R/: untuk pengobatan dini
b) Gunakan teknik aseptik pada setiap tindakan inovatif

14
 i. R/: mencegah pasien terpapar kuman pathogen dari RS
c) Kumpulkan specimen untuk test lab, sesuai order
i. R/: meyakinkan diagnosis akurat dan pengobatan
d) Atur pemberian anti infeksi sesuai oerder
e) R/: mempertahankan kadar darah yang terapeutik

c. Intervensi diagnosa 2
b. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi
Tujuan :
Pasien dapat berpartisifasi dalam kegiatan, dengan KH :
a) Bebas dyspnea dan takikardi selama aktivitas
d. Intervensi (NIC)

a). Monitor respon fisiologis terhadap aktivitas

R/: respon bervariasi dari hari ke hari

b) Berikan bantuan perawatan yang pasien sendiri tidak mampu

R/: mengurangi kebutuhan energy

c)Jadwalkan perawatan pasien sehingga tidak mengganggu istirahat

d)R/: ekstra istirahat perlu untuk meningkatkan kebutuhan metabolic

15
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas pasien
Nama : Tn “J”
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku : Dayak
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Dsn. Suka Damai RT 04/004. Pasigi. Mempawah Hulu
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 04 Oktober 2014
Tanggal pengkajian : 06 Oktober 2014
Diagnosa medis : PLHA + Obs. DyspePasienia, TB Paru.
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn “A”
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Adik

16
 Riwayat Penyakit
a. Alasan masuk rumah sakit sakit
Pasien mengatakan demam ± 2 bulan SMRS, demam naik turun. Pasien juga mengatakan batuknya berdahak ± 1 tahun yang lalu SMRS, sering sesak.
Pasien pernah berobat TB paru hanya 2 bulan saja. Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang.
b. Keluhan utama
Pasien mengatakan napasnya terasa sesak, pasien juga mengatakan ada batuk berdahak.
c. Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan nafsu makannya menurun, sering juga mual muntah. Pasien mengatakan juga tidak bisa tidur saat malam hari karena gelisah, sesak
dan batuk berdahak.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah berganti-ganti pasangan ketika berhubungan intim dan pasien memiliki riwayat mentato badannya.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular dan penyakit kronis lainnya.
Data Biologis
a. Pola nutrisi
SMRS : Pasien makan tiga kali sehari dengan menu bervariasi satu porsi makan habis.
MRS : Pasien tidak nafsu makan dan makan satu kali sehari porsi makan RS tidak habis sisa 1/2.
b. Pola minum
SMRS : Pasien minum 7-8 gelas sehari (1.5-2 liter)
MRS : Pasien minum 5-6 gelas sehari (0.8-1 liter)
c. Pola eliminasi
SMRS : Pasien BAB satu kali sehari, BAK 7-8 kali sehari
MRS : Pasien jarang BAB karena jarang makan, BAK 6-7 kali sehari.

17
d. Pola istirahat/tidur
SMRS : Pasien tidur 7-8 jam sehari.
MRS : Pasien tidur hanya ± 3-4 jam saat malam hari, saat rasa sesak dan batuk datang, pasien terjaga.
e. Pola hygiene
1) Mandi
i. SMRS: Pasien mandi dua kali sehari.
ii. MRS : Pasien mandi satu kali sehari.
2) Cuci rambut
i. SMRS: Pasien mencuci rambutnya saat mandi.
ii. MRS : Pasien hanya membasahi rambutnya ketika mandi.
3) Gogok gigi
i. SMRS: Pasien gosok gigi dua kali sehari.
ii. MRS : Pasien baru satu kali menggosok gigi selama tiga hari
1. masuk rumah sakit.

18
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : E4M6V5 (GCS = 15) Compos Mentis
TTV : TD = 100/80 mmHg
N = 86 x/menit
RR = 40 x/menit
S = 37,3 ºC

b. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut hitam keriting, kulit kepala kering, tidak ada ketombe.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
Inspeksi : Sklera putih, dapat melihat dengan jelas, bola mata simetris, konjungtiva merah muda, ada reaksi terhadap cahaya (miosis) tidak
mengguakan alat bantu penglihatan, fungsi penglihatan normal.
Palpasi : Tidak nyeri tekan.

d. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan pembengkakan.
e. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada kelainan dikedua telinga, tidak ada lesi dan serumen.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

19
f. Mulut
Inspeksi : Gigi tampak kuning, lidah bersih, mukosa mulut lembab.
Palpasi : Otot rahang kuat.
g. Leher
Inspeksi : Ada pembesaran kelenjar getah bening.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
h. Thoraks (paru-paru)
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi, respirasi 40 kali per menit, terdapat retraksi dinding dada.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bunyi napas ronkhi.
Perkusi : Batas paru-paru normal.
i. Thoraks (jantung)
Inspeksi : Ictus cordis terlihat, terlihat tatto di dada sebelah
kanan.
Palpasi : Ictus cordis teraba.
Auskultasi : S1 dan S2 reguler.
Perkusi : Batas jantung normal.
j. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, terdapat pembesaran abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bising usus 8 kali per menit.
Perkusi : Timpani.
k. Genetalia

20
 (pasien menolak untuk dikaji karena menyangkut masalah pribadi).
l. Ekstremitas

Kanan 5 5 5 5 5 5 5 5 Kiri

5 5 5 5 5 5 5 5

Keterangan:
Terpasang infus di tangan kiri (RL 20 TPM).
0 : Tidak mampu bergerak sama sekali
1 : Hanya mampu menggerakkan ujung ektremitas.
2 : Hanya mampu menggerser sedikit.
3 : Mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat
bantuan di lepaskan tangan ikut jatuh.
4 : Kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan
gravitasi sesaatlalu jatuh.
5 : Kekuatan otot utuh mampu melwan gravitasi.

21
 8. Pemeriksaan Laboratorium
Golongan darah :B
HbsAg : Non-reaktif
HIV : R/Reaktif
BTA :+

B. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

22
1. DS: HIV masuk ke dalam tubuh Bersihan jalan napas
tidak efektif
- Pasien mengatakan sering sesak.
- Pasien mengatakan sering batuk.
DO:
- Ketika batuk, tampak adanya Penurunan kekebalan tubuh
sputum yang dikelarkan.
- Respirasi 40 kali per menit
- Pasien terpasang oksigen 4 l/m
Masuknya Micobacterium
tuberkulosa

Menyebar ke organ paru

Menempel di paru

Terjadi kerusakan membran alveolar

Terjadi pembentukan sputum

23
 berlebih

Tidak efektif bersihan jalan nafas

24
2. DS: Gangguan jalan nafas Pola nafas tidak
efektif
- Pasien mengatakan nafasnya
terasa sesak
DO:
Suplai O2 turun
- RR : 40 x/menit
- Terdapat retraksi dinding
dada
- Terpasang O2 4 l

Difusi O2 terganggu

Hipoksia

Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif

25
 3. DS: Mual muntah Ketidakseimbangan
nutrisi
- Pasien mengatakan tidak nafsu
makan
- Pasien mengatakan sering mual Nafsu makan turun
dan muntah
DO:
- Pasien tampak lemah. Asupan nutrisi tubuh berkurang

- BB pasien turun 20 kg, BB = 35

kg Ketidakseimbangan nutrisi
- Pasien makan satu kali porsi RS kurang dari kebutuhan tubuh
tidak habis
- TTV (TD: 100/80 mmHg, N: 86
kali per menit.
- IMT = 12,69 (18,5-24,5) Kg/m2

C.

26
 4. DS: Proses penyakit Perubahan pola tidur
- Pasien mengatakan tidak bisa
tidur karena gelisah, sesak dan
batuk
Perubahan status kesehatan
DO:
- Pasien tidur ± 3-4 jam saat
malam hari
Kegelisahan

Perubahan pola tidur

C.

27
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas b/d
. adanya sputum di jalan
nafas, ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan sering sesak
- Pasien mengatakan sering batuk
DO:
- Ketika batuk,tampak adanya
sputum yang dikeluarkan dari
mulut Pasien
- Pasien terpasang oksigen 4 L/m
NOC
Setalah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan bersihan jalan nafas
tidakefektifan hilang dengan
kriteria hasil :
- Mampu mengeluarkan sputum
- Frekuensi pernafasan dalam
rentang normal (18-20x/m)
- Ttv dalam batas normal
28
NIC
1. Kaji k/u Pasien
2. Posiskan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.
3. Ajarkan untuk batuk efektif
4. Monitor resfirasi dan status 02,
oxygen therapy.
5. Berikan posisi semi fowler pada
Pasien.
RASIONAL
1. Memantau kondisi Pasien
2. Memudahkan Pasien ketika
bernafas
3. Mengeluarkan sputum
4. Pemberian oksigen sebanyak 4
l/m
5. Memberikan kenyamanan pada
Pasien
2 Pola nafas tidak efektif b.d
. gangguan jalan nafas :
DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas
DO:
- RR : 40x/mnt
- Terdapat retraksi dinding dada
- Terpasang O2 4 l
3 Ketidakseimbangan nutrisi
. kurang dari kebutuhan
tubuh b/d menurunnya
nafsu makan dan mual
muntah, ditandai dengan:
Setalah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan :
- nafas dalam batas normal 18-
20x/mnt
- Retraksi dinding dada ( - )
Setelah dilakukan tindakan 3x24
jam diharapkan Ketidak
seimbangan nutrisi terpenuhi
dengan criteria hasil :
- TTV dalam batas normal
29
1. Kaji pola nafas
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat
adanya bunyi nafas seperti krekels,
wheezing.
3. Berikan posisi semi fowler
4. Ciptakan lingkungan yang adekuat
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi
1. Kaji keadaan umum Pasien
2. Monitor Input dan Output nutrisi
3. Anjurkan makan sedikit tapi sering
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
1. Untuk mengetahui pola nafas
dan membantu dalam
menentukan intervensi
selanjutnya
2. ronki dan wheezing menyertai
obstruksi jalan nafas /
kegagalan pernafasan.
3. Memaksimalkan ekspansi
paru
4. Memberikan lingkungan aman
dan nyaman
5. Membantu dalam pemberian
terapi yang tepat.
1. Memantao kondisi Pasien
2. Menyesuaikan kebutuhan
kalori yang dibutuhkan
3. Memenuhi kebutuhan nutrisi
 - BB meningkat Pasien
DS:
- Pasien mengatakan nafsu makan 4. Menjaga keseimbangan Pasien
- Pasien mengatakan tidak nafsu
meningkat
makan
- Pasien mengatakan sering - Mual muntah berkuarang
mual muntah
DO:
- Pasien tampak lemah
- BB 35 kg
- Pasien makan 1 kali sehari
porsi rs tidak habis
- TTV : TD =100/80 N=86x/m
IMT=12,69 Kg/m2

30
4 Gangguan pola tidur b/d
. kegelisahan akibat perubahan
setatus kesehatan ditandai
dengan:
- DS :
Pasien mengatakan tidak bisa
tidur karena gelisah
- DO :
Pasien tidur kurang lebih 1-2
jam saat malam hari.
Setelah dilakukan tindakan 3x24
jam diharapkan Perubahan pola
tidur tidak terjadi dengan criteria
hasil:
- Pasien mengatakan sudah bisa tidur
- Jumblah jam tidur normal 6-8 jam.
31
1. Kaji keadaan umum Pasien
2. Kaji kebutuhan istirahat tidur Pasien
3. Idenfikasi penyebab perubahan pola
tidur Pasien
4. Berikan posisi semi fowler
5. Kolaborasi dengan keluarga Pasien
supaya menciptakan suasana yang
tenag dan nyaman
1. Memantau kondisi Pasien
2. Mengetahui intensitas tidur
Pasien
3. Mengetahui penyebab untuk
memberikan intervensi yang
tepat
4. Merangsang Pasien supaya
tertidur
5. Membantu Pasien untuk tidur
nyenyak.
 BAB IV
PENUTUP

A. Simpulan

Tn “J” datang ke RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang pada tanggal 04

Oktober 2014 pukul 18:45 WIB dengan keluhan pasien mengatakan demam
± 2 bulan SMRS, demam naik turun. Pasien juga mengatakan batuk
berdahak ± 1 tahun SMRS kadang ada sesak.

Saat di lakukan pengkajian pasien mengeluhkan batuk berdahak

disertai sesak, tidak nafsu makan dan tidurnya tidak nyenyak sehingga kami
mengangkat diagnosa keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif, pola
napas tidak efektif, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
dan gangguan pola tidur. Tindakan yang dilakukan diantaranya
memanajemen bersihan jalan napas, memanajemen frekuensi pola napas,
memanajemen status nutrisi serta memenajemen pola tidur yang mana setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pada empat diagnosa
keperawatan tersebut belum ada yang teratasi sepenuhnya.

B. Saran

Lebih teliti dalam pengkajian dan analisa data, karena yang menjadi
acuan dalam menentukan diagnosa Keperawatan adalah analisa data sebelum
menentukan rencana tindakannya.

32
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara C. Long. 1996 Perawatan Medikal Bedah. Pedjajaran Bandung

Doenges, Marylyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 4.

Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

Padila. S.Kep.NS.2012. Keperawatan Medikal Bedah. Numed. Yogyakarta

Smeltzer , Bare, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah , Brunner

dan suddart, Edisi 8, Jakarta, EGC.

33