Lampiran

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Calon Reponden
Di
Tempat

Dengan hormat,

Saya Ria Anugrah mahasiswa D.IV Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan

kemenkes Makassar, yang sedang melakukan penelitian tentang Hubungan mekanisme
koping dengan kecemasan pada penderita diabetes mellitus di Ruamh Sakit Umum
Daerah Syrkh Yusuf Gowa dengan tujuan untuk dapat mengetahui apakah ada hubugan
mekanisme koping dengan kecemasan pada penderita diabetes mellitus.
Untuk kepentingan pengumpulan data pada penelitian ini, saya memohon
kesediaan bapak/ibu/saudara untuk mengisi data demografi kemudian kuisioner
mekaniseme koping untuk mengetahui bagaimana mekanisme koping atau penerimaan
individu terhadap penyakit yang diderita. Kemudian setelah itu di berikan kuisioner
HARS (Hamilton anxiety rating scale ) untuk mengukur kecemasan yang dialami
pasien.
Setelah memahai penjelasan yang berkaitan denga penelitian ini, maka saya
memohon untuk mengisi nama dan tanda tangan dibawah ini sebagai tanda persetujuan
untuk menjadi responden. Keikutsertaan bapak/ibu/saudara dalam penelitian ini akan
memberikan sumbangan besar bagi ilmu pengetahuan. Demikian lembar persetujuan ini
dibuat, agar dapat digunakan dengan sebaik-baiknya. Akhir kata, saya ucapkan terima
kasih atas kesediaan ikut serta dalam penelitian ini.

Hormat saya

Ria Anugrah
 Lampiran

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir :

Umur :

Menyatakan bahwa :

Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian dengan judul
“Hubungan Mekanisme Koping Dengan Kecemasan Pada Penderita Diabetes Mellitus Di
Rumah Sakit Umum Daerah Syekh Yusuf Gowa ”

Setelah saya memahami penjelasa tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari siapapun saya bersedia ikut dalam penelitian ini dengan kondisi:

a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiannya dan hanya
digunakan untuk kepentingan ilmiah
b. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak berpartisipasi
lagi dalam penelitian ini tanpa menyampaikan alasan apapun.

Makassar, 2020

Responden

(……………………………..)
 Lampiran

KUESIONER PENELITIAN

DATA DEMOGRAFI

Kode Responden

Tanggal pengambilan data :

Petunjuk pengisian : Pilihlah jawaban yang sesuai anda dengan memberi

check (√) pada kolom yang disediakan dan semua

pertanyaan harus dijawab dengan satu pilihan.

1. Data Demografi
a. Nama :
b. Alamat:

c. Usia : Tahun
d. Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan

e. Pendidikan :
SD SMP SMA Perguruan Tinggi
f. Pekerjaan :

PNS Swasta Pedagang Lainnya

g. Riwayat Keluarga DM :
Ada Tidak ada

h. Telah menderita DM selama :

< 2 Tahun > 2 Tahun
 Lampiran

LEMBAR KUESIONER MEKANISME KOPING

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda centang (√) pada kolom yang telah disediakansesuai dengan sikap dankondisi Anda

Keterangan :

SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
NO Pertanyaan SS S TS STS

1 Saya melakukan beberapa aktivitas atau pekerjaan untuk

mengurangi pikiran saya akan penyakit diabetes melitus
yang saya alami
2 Saya berusaha untuk mengerjakan sesuatu agar dapat
mengurangi kekhawatiran saya akan penyakit diabetes
melitus yang saya alami
3 Saya mengatakan kepada diri saya bahwa tidak benar jika
saya mengidap penyakit diabetes melitus
4 Saya mengkonsumsi obat penenang secara berlebihan
untuk membuat diri saya lebih tenang
5 Saya menerima dukungan dari keluarga saya ketika saya
terdiagnosa mengalami diabetes mellitus
6 Saya merasa putus asa dengan penyakit diabetes melitus
yang saya alami
7 Saya mencoba melakukan pola hidup sehat agar kodisi
kesehatan saya lebih baik
8 Saya tidak bisa menerima kenyataan bahwa saya
mengidap diabetes mellitus
9 Saya menceritakan kepada orang lain tentang penyakit
saya untuk mengurangi beban yang saya rasakan
10 Saya mendapatkan bantuan dan nasehat dari orang lain
untuk mengurangi beban yang saya rasakan
11 Saya menggunakan obat-obat terlarang untuk
menghilangkan kekhawatiran akan penyakit dioabetes
melitus yang saya alami
12 Saya mencoba untuk mengambil hikmah dibalik cobaan
yang saya alami (mengidap penyakit diabetes melitus)
13 Saya menyesali perilaku yang telah saya lakukan
sehingga menyebabkan saya menderita diabetes melitus
14 Saya berusaha dengan beberapa rencana untuk
memperoleh kesembuhan
15 Saya memperoleh kenyamanan dan penerimaan dalam
keluarga saya meskipun saya menderita diabetes melitus
16 Saya merasa putus asa dan menyerah untuk
menyelesaikan permasalahan yang saya hadapi
17 Saya merasa bahwa dengan menderita diabetes melitus
saya menyadari bahwa kesehatan itu sangat berharga
18 Saya masih tetap bisa bercanda meskipun saya menderita
diabetes mellitus
19 Saya memilih untuk menonton TV, membaca buku, tidur-
tiduran atau berbelanja untuk mengurangi pikiran saya
tentang penyakit diabetes melitus
20 Saya menerima kenyataan bahwa saya menderita diabetes
melitus
21 Saya menceritakan kekhawatiran saya tentang penyakit
diabetes melitus yang saya alami kepada orang disekitar
saya
22 Setelah di diagnosa menderita diabetes melitus, saya lebih
mendekatkan diri kepada Tuhan
23 Saya mencoba untuk menkonsultasikan penyakit disbetes
melitus yang saya alami kepada dokter ahli tentang
penyakit diabtes mellitus
24 Saya mencoba belajar untuk tetap memiliki semangat
hidup meskipun saya menderita diabetes melitus
25 Saya berpikir keras untuk memutuskan langka apa yang
harus dilakukanuntuk mengobati penyakit diabetes
melitus yang saya alami
26 Saya mengidap penyakit diabetes melitus karena
kesalahan saya sendiri
27 Saya tidak lupa berdoa untuk kesembuhansaya
28 Saya menceritakan hal-hal yang lucu untuk mengurangi

kekhawatiran saya akan penyakit diabetes melitus

Carver et al.,(1989) dalam Nadziroh 2016

Lampiran

LEMBAR KUESIONER KECEMASAN

HAMILTON RATING SCALE FORANXIETY (HARS)
Petunjuk Pengisian :

Cara penilaian kecmasan adalah beri tanda (√)pada pilihan pertanyaan yang telah
disediakan .

Skor 0 = tidakada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = berat sekali

Total Skor : kurang dari 14 = tidak ada kecemasan

14 – 20 = kecemasan ringan

21 – 27 = kecemasan sedang
28 – 41 = kecemasan berat

42 – 56 = kecemasan berat sekali

No Pertanyaan 0 1 2 3 4

1 Perasaan cemas
- Cemas
- FirasatBuruk
- Takut Akan PikiranSendiri
- MudahTersinggung

2 Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa IstirahatTenang
- MudahTerkejut
- MudahMenangis
- Gemetar
- Gelisah

3 Ketakutan
- PadaGelap
- Pada OrangAsing
- DitinggalSendiri
- Pada BinatangBesar
- Pada Keramaian LaluLintas
- Pada Kerumunan OrangBanyak

4 Gangguan Tidur
- Sukar MasukTidur
- Terbangun MalamHari
- TidakNyenyak
- Bangun denganLesu
- BanyakMimpi-Mimpi
- MimpiBuruk
- MimpiMenakutkan

5 Gangguan Kecerdasan
- SukarKonsentrasi
- Daya IngatBuruk

6 Perasaan Depresi
- HilangnyaMinat
- Berkurangnya Kesenangan PadaHobi
- Sedih
- Bangun DiniHari
- Perasaan Berubah-Ubah SepanjangHari
7 Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri diOtot-Otot
- Kaku
- KedutanOtot
- GigiGemerutuk
- Suara TidakStabil
8 Gejala Somatik (Sensorik)
- PenglihatanKabur
- Muka Merah atauPucat
- Merasa Lemah
- Perasaanditusuk-Tusuk
9 Gejala Jantung
- Berdebar
- Nyeri diDada
- Denyut Jantung Cepat
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau
Pingsan
- Detak Jantung Menghilang(Berhenti
Sekejap)
10 Gejala Pernafasan
- Rasa Tertekan atau Sempit DiDada
- PerasaanTercekik
- Sering MenarikNapas
- NapasPendek/Sesak
11 GejalaPencernaan
- SulitMenelan
- PerutMelilit
- Nyeri Sebelum dan SesudahMakan
- Perasaan Terbakar diPerut
- Rasa Penuh atauKembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air BesarLembek
- Kehilangan BeratBadan
- Sukar Buang Air Besar(Konstipasi)
12. Gejala Buang Air Kecil Kelamin
- Sering Buang AirKecil
- Tidak Dapat Menahan AirSeni
Pada Ibu :
- Tidak Datang Bulan
- Darah Haid Berlebihan
- Haid Beberapa Kali Dalam Sebulan
- EjakulasiPraecocks
Pada Bapak :
- Ekajuasi Dini
- EreksiHilang
- Impotensi
13. Gejala Otonom
- MulutKering
- MukaMerah
- MudahBerkeringat
- Pusing, SakitKepala
- Bulu-BuluBerdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara
- Gelisah
- TidakTenang
- Jari Gemetar
- KerutKening
- MukaTegang
- Tonus OtotMeningkat
- Napas Pendek danCepat
- MukaMerah
SkorTotal
 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Selamat pagi/siang bapak ibu perkenalkan, Saya Ria Anugrah (dipanggil

Ria) adalah mahasiswa jurusan keperawatan Program studi D.IV
Keperawatan Poltekkes Makassar, yang akan melakukan penelitian
dengan judul ‘’ Hubungan Mekanisme Koping Dengan Kecemasan Pada
Penderita Diabetes Mellitus di Rumah Sakit Umum Daerah Syekh Yusuf
Gowa

Diabetes mellitus merupakan penyakit yang di tandai dengan tingginya

kadar gula darah yang dapat menyebabkan produksi dan fungsi hormon
insulin tidak dapat bekerja dengan baik karena disebabkan oleh
terganggunya metabolism

Mekanisme koping adalah mekanisme pertahanan tubuh yang di gunakan

individu apabila berhadapan dengan masalah atau perubahan yang di
terima.

Kecemasan merupakan kekuatan yang mempengaruhi hubungan

interpersonal emosi atau perasaan yang timbul sebagai respon awal
terhadap stress.

Ibu /bapak yang turut berpartisipasi dalam penelitian ini dihaparkan mengisi
data demografi, kuesioner mekanisme koping dan kuesioner HARS
(Hamilton Anxiety Rating Scale) atau kecemasan. Adapun dampak resiko
yang mungkin ibu/bapak terima yaitu merasa bosan saat pengisian
kuesioner. Bila selama penelitian ini, ibu/bapak merasa ketidaknyamanan,
maka ibu/bapak berhak untuk berhenti dari penelitian ini. Kami akan
berusah menjaga hak-hak ibu/bapak sebagai responden dari kerahasian
selama penelitian berlangsung, dan peneliti menghargai keinginan
responden untuk tidak meneruskan dalam peneliti kapan saja pada saat
penelitian berlangsung. Hasil penelitian ini kelak akan dimanfaatkan sebagai
masukan bagi tenaga kesehatan dalam memberikan pengetahuan tenagn
hubungan mekanisme koping dengan kecemasan pada penderita diabetes
mellitus
.

Oleh karena itu, melalui penjelasan yang singkat ini, saya sangat
mengharapkan bapak dan ibu ikut serta dalam penelitian ini.Atas
kesediaan dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Bapak ibu diberi kesempatan untuk menanyakan hal yang belum jelas
dalam penelitian ini .Bila sewaktu waktu Bapak ibu membutuhkan
keterangan lebih lanjut Bapak ibu bisa menanyakan kepada saya

Peneliti

(Ria Anugrah)