ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Z.

P DENGAN
DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

DISUSUN OLEH :

SRI YUNITA S RAHIM

C03119066

MENGETAHUI :

PRESEPTOR KLINIK TTD

PRESEPTOR AKADEMIK TTD

1. TGL : .....................................
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT
SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMUKESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
TAHUN 2020
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas diri klien
Nama Lengkap : Ny.Z.P
Tempat/Tanggal Lahir : Tibawa, 01-03-1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SD
Diagnosis Medis : Hipertensi
Alamat : Desa labanu Kec, Tibawa

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi

Nama : Tn. I.P
Alamat : Desa Labanu
No. Telepon : Tidak ada
Hubungan dengan Klien : Saudara

3. Aktivitas rekreasi
Hobi
Bepergian / Wisata
Keanggotaan organisai
Lain – lain
: Melakukan aktivitas rumah
: Klien mengatatakan tidak pernah
berpergian luar daerah
: Tidak ada
: Tidak ada
 4. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini Keterangan
1. Ny. D.P Baik dan sehat Hidup
2. Ny. I.P Baik dan sehat Hidup
3. Ny. S.P Baik dan sehat Hidup
4. Tn. W.P Baik dan sehat Hidup

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

Nama :-
Umur :-
Penyebab kematian :-
c. Kunjungan keluarga : Klien mengatakan tidak ada yang dating
untuk berkunjung

B. Pola kebiasaan sehari – hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : Klien makan 3x/ Hari
Nafsu makan : Menurun
Jenis makanan : Bubur, Nasi putih dan Ikan, sayuran
Kebiasaan sebelum makan : Klien mengatakan kebiasaannya berdoa
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
Alergi terhadap makanan : Tidak ada
Pantangan makanan : Tidak ada
Keluhan yang berhubungan dengan makan : Tidak ada

2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu : Klien BAK 5-6 x/ Hari
Kebiasaan BAK pada malam hari :2x
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
b. BAB
Frekuensi dan waktu : Klien BAB 1x/ Hari
Konsistensi : Padat
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Tidak ada
Pengalaman memakai pencahar : Tidak ada
3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi : Klien mengatakan mandi 2x/ Hari
Pemakaian sabun (ya/tidak) : Ya
b. Oral hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : Klien mengatakan gosok gigi 2x/
Hari
Menggunakan pasta gigi : Ya
c. Cuci rambut
Frekuensi : Klien mengatakan cuci rambut 3x
dalam seminggu
Penggunaan shampo (ya/tidak) : Ya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : Klien menggunting kuku 2
minggu 1x
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : Ya

4. Istirahat dan tidur

Lama tidur malam : Klien mengatakan tidur malam 5 jam
 Tidur siang : Klien mengatakan tidak tidur siang
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Klien mengatakan tidak bisa
tidur karena nyeri kepala yang dirasakannya
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga : Klien mengtakan tidak melakukan olahraga
b. Nonton TV : Klien mengatakan setiap hari menonton TV
c. Berkebun / memasak : Klien mengatakan setiap hari Memasak
d. Lain – lain : Tidak ada
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok (ya/tidak) : Tidak
b. Minuman keras (ya/tidak) : Tidak
c. Ketergantungan terhadap obat
: Tidak
7. Uraian kronologis kegiatan sehari – hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
Sholat 05.00
Menyapu 06.30
Memasaka 09.00
Makan 11.20
Istrahat 13.00
C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam satu tahun terakhir : Keluarga klien mengatakan
pada sore hari klien marah-marah karena bunga yang pasien tanam
dicabut oleh cucunya, kemudian pada malam hari klien mengeluh
nyeri kepala sampai tengkuk leher, nyeri dirasakan terus menerus, pada
malam harinya klien tidak bisa tidur karena nyeri kepala yang
dirasakannya, klien mengeluh ketika bangun tidur tengkuk leher terasa
sakit, klien mengatakan merasa pusing dan badan terasa lemas, klien
mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 2 tahun
yang lalu.
b. Gaejala yang dirasakan : Nyeri kepala sampai tengkuk
c. Faktor pencetus : Keluarga klien mengatakan pada
sore hari klien marah-marah karena bunga yang pasien tanam dicabut
oleh cucunya, makan sayur yang besantan, klien sering makan
makanan yang banyak garam
d. Timbulnya keluhan : Bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : 2 tahun yang lalu
f. Upaya mengatasi
1. Pergi ke RS /klinik pengobatan/dokter praktik : Klien mengatakan
sering control dengan dokter yang ada dipuskesmas
2. Pergi ke bidan/perawat : Tidak
3. Mengkonsumsi obat – obatan sendiri : Tidak, klien mengatakan
hanya mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter
4. Mengkonsumsi obat – obatan tradisional : Tidak ada
5. Lain – lain : Tidak ada
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan mempunyai riwayat
penyakit hipertensi
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dan lain – lain) : Tidak
 c. Riwayat kecelakaan : Tidak ada
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : Klien mengatakan 1 bulan yang lalu
klien dirawat di rumah sakit
e. Riwayat pemakaian obat : Klien mengaatakan minum obat sesuai resep
dokter
3. Pengkajian / pemeriksaan fisik (observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi
dan palpasi)
a. Keadaan umum (TTV) : Baik
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Frekuensi pernafasan : 22 x/menit
Frekuensi nadi : 98 x/menit
0
Suhu tubuh : 36 C
b. BB : 39 kg
c. TB : 155 Cm
d. Rambut : Bersih dan nampak beruban, tidak
berketombe
e. Mata : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva
tidak anemis, sclera berwarna putih, tidak ada gangguan penglihatan
f. Telinga : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan,
tidak ada cairan / serumen yang keluar dari telinga, tidak ada nyeri
tekan
g. Mulut, gigi, dan bibir : Nampak bersih, gigi sudah tidak
lengkap, bibir tidak pucat
h. Dada : Bentuk dada simetris kiri dan kanan,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada bunyi nafas tambahan
i. Abdomen : Tidak ada jejas, tidak ada bekas operasi,
tidak ada nyeri tekan, pada saat diperkusi terdengar suara timpani
j. Kulit : Warna sawomatang
 k. Ekstremitas atas : Tidak ada odema, pergelangan tanagan
kanan nyeri pegal-pegal terasa kesemutan
l. Ekstremitas bawah : Tidak ada odema, akral hangat, kaki
kanan nyeri pegal-pegal terasa kesemutan
m. Kekuatan otot : 5 5

4 5

D. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan : Lingkungan rumah cukup bersih,
Ruangan tertata rapi
2. Penerangan : Klien menggunakan lampu listrik
3. Sirkulasi udara : Sirkulasi udara kurang baik
karena klien jarang membuka jendela dirumah
4. Keadaan kamar mandi dan wc : Keadaan cukup bersih
5. Pembuangan air kotor : Melaui selokan
6. Sumber air minum : Air mineral isi ulang
7. Pembuangan sampah : Tempat sampah
8. Sumber pencemaran : Tidak ada
9. Resiko Injuri : Tidak ada

E. Psikologis
1. Pengenalan masalah-masalah utama
2. Sikap terhadap proses penuaan : Klien menerima keadaan dirinya terhadap
penuaan
3. Perasaan dibutuhkan : Klien membutuhkan perhatian dari keluarganaya
4. Koping stressor : Klien mengatakan dating berobat ke klinik dan dokter
5. Penyesuaian diri : Klien mampu menyesuaikan diri dengan orang lain
6. Kegagalan : Klien mengatakan tidak mengalami kegagalan
 7. Harapan saat ini dan yang akan dating : Klien berharap semoga sakitnya
segera sembuh
8. Tingkat ketergantungan : Tidak ada
9. Focus diri : Klien mengatakan focus untuk kesembuhan penyakitnya
10. Perhatian : Klien masih menunjukan rasa perhatian pada saudara yang
sakit
11. Rasa Kasih Sayang : Klien memiliki rasa kasih saying pada keluarga
12. Fungsi kognitif
a. Daya ingat : Klien mengatakan daya ingat agak menurun, klien mudah
lupa
b. Proses pikir : Klien mengatakan masih bisa berfikir dalam mengambil
keputusan
c. Alam perasaan : Klien mengatakan masih bisa mengontrol emosi
d. Orientasi : Klien mengatakan dapat berorientasi dengan lingkungan
sekitar
e. Kemampuan dalam penyelesaian masalah : Klien mengatakan dapat
menyelesaikan masalah dengan baik

F. Sosial Ekonomi
1. Sumber keuangan : Klien mengatakan memiliki sumber keuangan dari
bekerja
2. Kesibukan dalam mengisi waktu : Klien mengisi waktu dengan
mengerjakan pekerjaan rumah
3. Teman tinggal : Klien mengatakan tinggal bersama kakaknya
4. Kegiatan organisasi : Tidak ada
5. Pandangan terhadap lingkungannya : Baik
6. Hubungan dengan orang lain di luar rumah : Baik
7. Yang biasa mengunjungi : Saudara klien
8. Penyaluran hobi/keinginan sesuai fasilitas yang ada : menonton TV
G. Spiritual
1. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan sering sholat dirumah
2. Kegiatan keagamaan : Tidak ada
3. Cara lanjut usia menyelesaikan masalah : Berdiskusi dengan saudara dan
berdoa
4. Penampilan Lansia : Penampilan terlihat rapih

H. Pengkajian Fungsional Klien (KATZ Indeks)

Termasuk / kategori yang manakah klien :

a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK / BAB), menggunakan

pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.

b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas

c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.

d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.

e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.

f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi

yang lain.

g. Ketergantungan untuk semua fungsi.

h. Lain-lain :

Hasil : Klien termasuk kategori B Mandiri semuanya kecuali salah satu

saja dari fungsi diatas
Keterangan :

Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
I. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short

Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)
instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban : catat
jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Apa nama tempat ini?
√ 02 Tanggal berapa hari ini?
√ 03 Hari apa sekarang?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun
lahir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan
tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru,
semua secar menurun
Jumlah : 9 Jumlah : 1

Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 : Kerusakan intelektual jaringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
Hasil : Dari jawaban yang diberikan klien hasil interpretasi fungsi
intelektual utuh

Gorontalo, Kamis, 14 Mei 2020

Yang Mengkaji
 Sri Yunita S. Rahim
C03119066
I. IDENTIFIKASI DATA
1. Data Subjektif
Klien mengatakan nyeri kepala sampai tengkuk leher
Klien mengatakan nyeri kepala dirasakan terus menerus
Keluarga klien mengatakan pada malam harinya klien tidak bisa tidur
karena mengeluh nyeri kepala yang dirasaknnya
Klien mengeluh ketika bangun tidut tengkuk leher terasa sakit
Klien mengeluh pusing
Klien mengelu badannya terasa lemas
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 2
tahun yang lalu
2. Data objektif
Kesadaran composmentis
Keadaan umum lemah
Skala nyeri 5 (1-10)
Klien nampak meringis kesakitan
Klien nampak gelisah
Klien nampak berbaring di tempat tidur
Klien nampak tidak tidur siang
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Frekuensi pernafasan : 22 x/menit
Frekuensi nadi : 98 x/menit
Suhu tubuh : 36 0 C
II. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN
GANGGUAN KEBUTUHAN
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d.
Data subjektif
Klien mengatakan nyeri kepala sampai tengkuk leher
Klien mengatakan nyeri kepala dirasakan terus menerus
Klien mengeluh pusing
Klien mengelu badannya terasa lemas
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 2
tahun yang lalu
Data Objektif
Kesadaran composmentis
Keadaan umum lemah
Skala nyeri 5 (1-10)
Klien nampak meringis kesakitan
Klien nampak gelisah
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Frekuensi pernafasan : 22 x/menit
Frekuensi nadi : 98 x/menit
Suhu tubuh : 36 0 C
2. Gangguan pola tidur b.d nyeri kepala
Data subjektif
Keluarga klien mengatakan pada malam harinya klien tidak bisa tidur
karena mengeluh nyeri kepala yang dirasaknnya
Klien mengeluh ketika bangun tidut tengkuk leher terasa sakit
Data Objektif
Kesadaran composmentis
Keadaan umum lemah
Klien nampak gelisah
Klien nampak berbaring di tempat tidur
Klien nampak tidak tidur siang
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Frekuensi pernafasan : 22 x/menit
Frekuensi nadi : 98 x/menit
Suhu tubuh : 36 0 C
III.ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM
Penyakit (Diagnsa Medis)
Klien : Hipertensi
Respon utama : Nyeri kepala/tengkuk
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)
Usia Jenis Kelamin

HIPERTENSI

Kerusakan vaskuler pembuluh darah

Perubahan struktur pembuluh darah

Penyumbatan pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Otak Peningkatan tekanan

vascular serebral

Resistensi pembuluh darah ke

otak meningkat Saraf simpatis

nyeri kepala/tengkuk
nyeri kepala/tengkuk
Tidak mampu mengatasi nyeri

NYERI AKUT Gangguan pola istirahat

GANGGUAN POLA TIDUR

 IV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
NO Tanggal muncul Masalah Masalah

1. Kamis, 14 Mei 2020 Nyeri akut

2. Kamis, 14 Mei 2020 Gangguan pola tidur

V. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d.
Data subjektif
Klien mengatakan nyeri kepala sampai tengkuk leher
Klien mengatakan nyeri kepala dirasakan terus menerus
Klien mengeluh pusing
Klien mengelu badannya terasa lemas
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 2
tahun yang lalu
Data Objektif
Kesadaran composmentis
Keadaan umum lemah
Skala nyeri 5 (1-10)
Klien nampak meringis kesakitan
Klien nampak gelisah
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Frekuensi pernafasan : 22 x/menit
Frekuensi nadi : 98 x/menit
Suhu tubuh : 36 0 C
2. Gangguan pola tidur b.d nyeri kepala
Data subjektif
Keluarga klien mengatakan pada malam harinya klien tidak bisa tidur
karena mengeluh nyeri kepala yang dirasaknnya
Klien mengeluh ketika bangun tidut tengkuk leher terasa sakit
Data Objektif
Kesadaran composmentis
Keadaan umum lemah
Klien nampak gelisah
Klien nampak berbaring di tempat tidur
Klien nampak tidak tidur siang
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Frekuensi pernafasan : 22 x/Menit
Frekuensi nadi : 98 x/Menit
Suhu tubuh : 36 0 C
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : Ny.Z.P

Rencana Tindakan
Diangnosa Keperawatan
Keperawatan
Luaran Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d. Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri
Data subjektif keperawatan selama .....x 24 jam Observasi
Klien mengatakan nyeri kepala sampai diharapkan Tingkat Nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
tengkuk leher Menurun dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas,intensitas nyeri
Klien mengatakan nyeri kepala dirasakan 1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
terus menerus 2. Meringis menurun 3. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
Klien mengeluh pusing 3. Geilsah menurun hidup
Klien mengelu badannya terasa lemas Terapeutik
Klien mengatakan mempunyai riwayat 4. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk
penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu mengurangi rasa nyeri (mis. kompres
Data objektif hangat/dingin, terapi bermain)
Kesadaran composmentis 5. Fasilitasi istirahat dan tidur
 Keadaan umum lemah
Skala nyeri 5 (1-10)
Klien nampak meringis kesakitan
Klien nampak gelisah
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Frekuensi pernafasan : 22 x/Menit
Frekuensi nadi : 98 x/Menit
Suhu tubuh : 36 0 C
2. Gangguan pola tidur b.d nyeri kepala
Data subjektif
Keluarga klien mengatakan pada malam
harinya klien tidak bisa tidur karena
mengeluh nyeri kepala yang dirasaknnya
Klien mengeluh ketika bangun tidut
tengkuk leher terasa sakit
Data Objektif
Kesadaran composmentis
Keadaan umum lemah
Setelah dilakukan
keperawatan selama …x24 jam
diharapkan Pola Tidur Membaik
dengan hasil kriteria hasil:
1. Keluhan sulit tidur menurun
Edukasi
6. Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
tindakan Dukungan tidur
Observasi
1. Identifikasi faktor pengganggu tidur
Terapeutik
2. Modifikasi lingkungan (mis : pencahayaan,
kebisingan, suhu, dan tempat tidur)
3. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan ( mis, pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresure )
Edukasi
Klien nampak gelisah 4. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
Klien nampak berbaring di tempat tidur sakit
Klien nampak tidak tidur siang
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Frekuensi pernafasan : 22 x/Menit
Frekuensi nadi : 98 x/Menit
Suhu tubuh : 36 0 C
Buku Panduan Keperawatan Gerontik 22
X