SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini : Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Akseptor : Akseptor :
Nama suami : Nama suami :
Alamat : Alamat :

Setelah mendapat penjelasan secara rinci tentang bahaya dan efek samping Setelah mendapat penjelasan secara rinci tentang bahaya dan efek samping
…........................................................................................................ saya siap menerima segala resiko …........................................................................................................ saya siap menerima segala resiko
yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut, dan tidak akan menuntut secara hukum terhadap yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut, dan tidak akan menuntut secara hukum terhadap
dokter/bidan di Puskesmas Gombong I Kebumen. dokter/bidan di Puskesmas Gombong I Kebumen.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.
Gombong, Gombong,
………………………………….. …………………………………..
Yang membuat pernyataan Yang membuat pernyataan
Saksi: Saksi:
1. ………………….. 1. …………………..

2. ………………….. 2. …………………..

........................................... ...........................................