PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH
KERANGKA ACUAN PROGRAM JIWA
KALIKEDINDING
PUSKESMAS TANAH KALI KEDINDING
JL. H.M. Noer No. 226 Surabaya (60129)
TELP. ( 031 ) 51501347
TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan umumnya dan kesehatan jiwa
pada khususnya harus mendapat perhatian yang serius. Rumah sakit jiwa
sebagai salah satu tempat pelayanan kesehatan masyarakat harus mempunyai
wawasan yang berorientasi pada masyarakat serta tanggung jawab kepada
masyarakat yang dilayani, juga hhhaaarus dapat bekerja dengan pilep-sektor
lainnya terutama yang erat hubungannya dengan masalah kesehatan jiwa.
Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan, khususnya melayani masyarakat
dengan status ekonomi menengah kebawah, maka puskesmas seharusnya
member pelayanan prima yang optimal baik didalam gedung maupun di luar
gedung yang pelaksaannya akan di tunjang oleh Rumah Sakit Jiwa.

II. LATAR BELAKANG

Usaha membina, mengembangkan, dan meningkatkan kemampuan hidup sehat
dan derajat kesehatan ARU dilaksanakan melalui program penyuluhn/pendidikan
kesehatan dengan berbagai kegiatan baik di dalam gedung ataupun luar gedung,
serta melalui usaha-usaha lain yang dilakukan dalam rangka pembinaan dan
pemeliharaan kesehatan masyarakat.
Sasaran Pedoman Pelaksanaan program ARU ini di wilayah kerja Puskesmas
Tanaha kalikedinding adalah :
1. Anak usia sekolah = 30 sekolah
2. Remaja = 3 posyandu remaja
3. Usia lanjut = 8 Posyandu lansia
Dengan populasi yang begitu banyak kelompok masyarakat tersebut mendapat
kepedulian khusus dari Dinas Kesehatan Kota Surabaya untuk meningkatkan derajat
kesehatannya kelompok tersebut, megingat ARU adalah kelompok yang rawan akan
gangguan kesehatan, baik secara fisik ataupun psikis.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Untuk mengetahui keadaan pasien dirumah sehingga dapat diperoleh
data dari keluarga dan menemukan faktor-faktor pencetus
B. Tujuan Khusus
 1. Untuk mengetahui keadaan pasien dirumah sehingga dapat diperoleh
data dari keluarga dan menemukan faktor-faktor pencetus
2. Untuk melengkapi dan mengenai perjalanan gangguan jiwa yang
dialami pasien
3. Memberi konseling tentang kesehatan jiwa pada pasien dan keluarga
pasien

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

TATA NILAI : T. K . L
T anggap
K reatif
L oyal

KETERANGAN :

TANGGAP : segera mengetahui (keadaan) dan cepat respon terhadap suatu

kejadian
KREATIF : memiliki daya cipta atau ide dalam menyelesaikan masalah
LOYAL : kepatuhan/kesetiaan setiap staf puskesmas untuk mengerjakan
tugassesuai aturan dan ketentuan.
LINTAS PROGRAM
PROGRAM PERAN
PROMKES 1. Penyuluhan kepada masyarakat tentang jiwa
2. Pengkajian PHBS keluarga penderita jiwa
KIA / KB 1. Screening ibu hamil
2. Rujukan ke Pelaksana jiwa jika ditemukan kasus
jiwa
GIZI 1. Penyuluhan tentang gizi bagi penderita jiwa dan
keluarganya
PERKESMAS 1. Pengkajian status kesehatan individu
2. Pengkajian status kesehtan keluarga
3. Asuhan keperawatan individu dan keluarga
KESEHATAN ANAK 1. Penyuluhan kesehatan pada remaja tentang tanda
DAN REMAJA dan gejala kejiwaan
KESEHATAN GIGI DAN 1. Penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut
MULUT 2. Rujukan ke Rumah Sakit apabila di perlukan
UKK 1. Penyuluhan tentang penyakit jiwa serta beban
kerja
KESEHATAN LANSIA 1. Penyuluhan kesehatan pada lansia tentang tanda
dan gejala jiwa
2. Penjaringan kesehatan pasien suspect jiwa
POSKESTREN 1. Penyuluhan kesehatan di pondok Pesantren
tentang tanda dan gejala Penanganan santri yang
mengalami gangguan kesehatan mental dan
 emosional

LINTAS SEKTOR

1. Dinas Kesehatan Kota Pembina, Penyandang dana, Penanggung

jawab dan pengendalian jiwa
2. Kelurahan Pembina dan penanggung jawab
penyelenggaraan pengendalian jiwa tingkat
kelurahan
3. Kecamatan Pembina dan penanggung jawab
penyelenggaraan pengendalian jiwa tingkat
kecamatan
4. Sekolah Menjalin kerjasama yang baik dengan guru
dan orang tua murid dalam pelaksaan
kegiatan
5. RW / RT Pembina dan penanggung jawab
penyelenggaraan pengendalian jiwa tingkat
RW / RT
6. Kader Kesehatan Membantu penyelenggaraan pengendalian
kusta dengan membantu penemuan terduga
jiwa

A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN DANA METODE
POKOK

1 Mendeteteksi Dini dan Setiap pasien yang Perda Daerah Konsultasi ke dokter
penanganan kasus gangguan berkunjung di layanan dan Rujukan kasus ke
Kota Surabaya
jiwa di Puskesmas dasar dengan poli Psikologi
keluhan gangguan
kejiwaan di
konsultasikan ke
dokter dan poli
Psikologi
2 Memberikan Pelayanan Setiap kasus dengan Perda Daerah Pemberian surat
rujukan ke Rumah Sakit Gangguan Diangnosa Kota Surabaya Rujukan ke RS
kejiwaan diberikan
rujukan untuk
mendapatkan
pelayanan di RS
sesuai standart
3 Kunjungan Rumah penderita Pelaksana program APBD Kunjungan Rumah
gangguan jiwa jiwa dan kader jiwa Transport 2 (Home Care)
serta di bantu lintas Orang x 2
program perkesmas penderita x Rp.
kunjungan ke rumah 30.000 =
pasien Rp.60.000,
4 Penyuluhan Kesehatan Memberikan Dana JKN Ceramah, diskusi,
tentang jiwa dan Napzah penyuluhan ke tanya jawab
posyandu dan
sekolah
 5 Sosialisasi TPKJM PJ UKM, dan 25 Peserta & Ceramah, diskusi,
Pelaksana program Petugas x 1 hari tanya jawab
mengundang lintas Rp.6.600 =
sektor terkait untuk Rp.165.000
kegiatan sosialisasi
TPKJM
6 Rakor TPKJM Pj UKM dan 25 Peserta & Koordinasi,Ceramah,
Petugas x 1 hari
pelaksana Program diskusi, tanya jawab
Rp.26.290 = Rp.
mengundang lintas 657.250
sektor yang ikut pada
saat sosialisasi
TPKJM pada tanggal
09 April 2018 untuk
Rapat koordinasi
kembali di bulan Juli

B. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

LINTAS LINTAS SEKTOR
KEGIATAN POKOK PELAKSANA PROGRAM PROGRAM TERKAIT
TERKAIT
Mendeteteksi Dini dan Pelaksana program berkoordinasi - Poli Umum - Kader
penanganan kasus dengan petugas yang berjaga - Poli KIA/KB
gangguan jiwa dilayanan anamnesa,jika - Gawat
menemukan kasus dengan Darurat
gangguan kejiwaan untuk - Poli
mengkonsultasikan ke dokter dan Psikologi
merujuk poli Psikologi

Memberikan Pelayanan Pelaksana Program - Poli - Kader

rujukan ke Rumah Sakit berkoordinasi dengan dokter dan pemeriksaan
petugas jaga poli untuk Umum
membantu membuatkan rujukan - Poli KIA/KB
kasus gangguan kejiwaan yang
membutuhkan rujukan ke RS
untuk mendapatkan layanan
pengobatan sesuai standart
Kunjungan Rumah Pelaksana Program Bekerjasama - Program - Kader
penderita gangguan jiwa dengan kader jiwa dan lintas Perkesmas
program perkesmas kunjungan
kerumah pasien
Penyuluhan Kesehatan Pelaksana Program bekerjasama - Dokter - Kader dan
tentang jiwa dan Napzah dengan lintas program untuk - Perawat masyarakat
membantu memberikan - Bidan
penyuluhan kepada masyarakat - Program
Promkes
- Program
GIZi
 LINTAS LINTAS SEKTOR
KEGIATAN POKOK PELAKSANA PROGRAM PROGRAM TERKAIT
TERKAIT
- Program
- Kesling

Sosialisasi TPKJM PJ UKM,Pelaksana Program Jiwa - Dokter 1. PLT.Kepala

- Perawat Puskesmas
2. PJ UKM
3. Pelaksana
Program Jiwa
4. Poli Psikolog
5. Program
Perkesmas
6. Ketua RW1
7. Ketua RW 2
8. Ketua RW 3
9. Katua RW 4
10. Ketua RW 5
11. Ketua RW 6
12. Ketua RW 7
13. Katua RW 8
14. Katua RW 9
15. Ketua RW 10
16. Katua RW 11
17. Ketua RW 12
18. Kader Jiwa
19. Kader jiwa
20. Kelurahan
21. Kecamatan
22. Pokja 4
23. Koramil
24. Polsek
25. LPMK

Rakor TPKJM PJ UKM,Pelaksana Program Jiwa - Dokter 1. PLT.Kepala

Perawat Puskesmas
2. PJ UKM
3. Pelaksana
Program Jiwa
4. Poli Psikolog
5. Program
Perkesmas
6. Ketua RW1
7. Ketua RW 2
8. Ketua RW 3
9. Katua RW 4
10. Ketua RW 5
11. Ketua RW 6
12. Ketua RW 7
13. Katua RW 8
14. Katua RW 9
15. Ketua RW 10
16. Katua RW 11
17. Ketua RW 12
 LINTAS LINTAS SEKTOR
KEGIATAN POKOK PELAKSANA PROGRAM PROGRAM TERKAIT
TERKAIT
18. Kader Jiwa
19. Kader jiwa
20. Kelurahan
21. Kecamatan
22. Pokja 4
23. Koramil
24. Polsek
25. LPMK

C. SASARAN
Penderita gangguan jiwa dan keluarga pasien jiwa di wilayah puskesmas tanah
kalikedinding
D. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
KEGIATAN PELAKSANA LOKASI BIAYA SASARAN BULAN KE, 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2
Mendeteteksi - Poli Umum Poli- Poli Perda Kota Pasien
Dini dan - Poli Puskesm
Surabaya dengan
penanganan KIA/KB as
kasus - Gawat keluhahan
gangguan jiwa Darurat
gangguan
di Puskesmas - Poli
Psikologi kejiwaan
Memberikan - Poli Poli- Poli Perda Kota Pasien
Pelayanan pemeriksa Puskesm Surabaya dengan
rujukan ke an Umum as Gangguan
Rumah Sakit - Poli Jiwa
KIA/KB
Kunjungan - Program Rumah APBD 2 pasien
Rumah Perkesmas pasien Transport 2 ODGJ
penderita Orang x 2
gangguan jiwa penderita x
Rp. 30.000 =
Rp.60.000,
Penyuluhan - Dokter Posyandu Dana JKN Masyarakat
Kesehatan - Perawat Sekolah dan Anak
tentang jiwa - Bidan Sekolah
dan Napzah - Program
Promkes
- Program
GIZi
- Program
- Kesling
Sosialisasi - Dokter Ruang 25 Peserta & 25 Peserta
TPKJM - Perawat Pertemua Petugas x 1 lintas sektor
n hari Rp.6.600 dan Petugas
Puskesm = Rp.165.000
as

Rakor TPKJM Ruang 25 Peserta & 25 Peserta

Pertemua Petugas x 1 lintas sektor
n hari dan Petugas
Puskesm Rp.26.290 =
as Rp. 657.250
E. VALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Pelaporan Bulanan jiwa diambil dari Register simpus Poli Klinik
2. Peloporan Deteksi dini dan penanganan kasus jiwa diambil dari register poli klinik
dan poli psikologi
3. Pelaporan kasus rujukan di ambil dari register Rujukan kasus yang di Rujuk ke RS
4. Evaluasi pelaksanaan Kunjunggan Rumah / CHN pasien setelah kegiatan selesai.
Evaluasi di catat di lembar kegiatan CHN. Dan SPJ kegiatan
5. Evaluasi pelaksanaan kegiatan sosialisasi penyuluhan jiwa dan NAPZA di
dokumentasikan saat selesai kegiatan penyuluhan
6. Evaluasi pelaksanaan kegiatan Sosialisasi TPKJM di dokumentasi saat selesai
kegiatan dan evaluasi ulang akan di adakan pertemuan Rakor TPKJM pada bulan
juli 2018
7. Evaluasi Rakor TPKJM di dokumentasikan saat selesai kegiatan dan di laporkan
ke kepala puskesmas dan ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya

F. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Kegiatan pelaporan jiwa di dokumentasikan dalam bentuk laporan bulanan
2. Laporan yang sdh selesai dikerjakan,mengetahui Tata Usaha untuk diparaf dan
diteliti sebelum di tanda tangani oleh kepala puskesmas
3. Setelah pelaporan sudah benar dan mendapat paraf dari bagian tata
usaha,kemudian untuk di tanda tangani Kepala Puskesmas
4. Laporan yang sudah di tanda tangani oleh Kepala puskesmas,kemudian
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya di Bidang PTM
 V. PELAKSANAAN KEGIATAN
JADWAL TOTAL BIAYA
UPAYA TEMPAT
NO KEGIATAN PELAKSANA SASARAN RINCIAN
KESEHATAN PELAKSANAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Aula 40 orang x Rp 26.290,-

PJ UKM TP UKS 40 orang x Rp. 6.600,-
1 UKS Pertemuan Sektap UKS PL ARU
Pertemuan
Kec 35 orang x 4 lembar x Rp                         Rp. 1.346.400
PKM TAKAL 220,-

- 50 orang x 2 kali kegiatan

Pembinaan Kader PJ UKM Aula Kader x 2 hari x Rp 30.000,-
PL ARU Pertemuan UKS SD -50 orang x Rp.6.600 x 2
Tiwisada PKM TAKAL kegiatanx 2 hari
-55 orang x 2 kali kegiatan
2 x 2 hari x Rp 26.290,-                         Rp. 13.521.800
- 50 orang x 10 lembar x 2
kegiatan x Rp 220,-
- 50 orang x 1 Lbr x 2
kegiatan x Rp 1.980,-

- 50 orang x 2 kali kegiatan

PJ UKM Aula Kader x 2 hari x Rp 30.000,-
Pembinaan Kader -50 orang x Rp.6.600 x 2
PL ARU Pertemuan UKS SMP
Kesehatan Remaja PKM TAKAL dan SMA
kegiatanx 2 hari
-55 orang x 2 kali kegiatan
3 x 2 hari x Rp 26.290,-                         Rp. 13.521.800
- 50 orang x 10 lembar x 2
kegiatan x Rp 220,-
- 50 orang x 1 Lbr x 2
kegiatan x Rp 1.980,-
PJ UKM, PL siswa 3582 Siswa x 2 lembar x
4 Penjaringan Kesehatan ARU Sekolah Rp 250,-                         Rp. 1,791,000
Tim UKS baru
PJ UKM seluruh
5 Pemeriksaan berkala PL ARU Sekolah
siswa
-                         -
Tim UKS
Nasi Kotak : 30 orang x Rp
PL ARU 26.290,-
Posyandu Remaja Psikolog RW/Sekolah Remaja Transport Narasumber =                         Rp. 790.400
Rp 500.000,-
6 REMAJA
PL ARU Nasi Kotak : Rp. 26.290 x
Pembinaan Duta Aula 30 undangan
Psikolog Remaja Transport = Rp. 30.000,- x
Rp. 1.538.700,-
Kesehatan Remaja PROMKES Puskesmas
30 undangan
PL ARU Rp. 30.000,- x 2 kegiatan x
Posyandu Lansia dan Kader Balai RW Lansia 40 Kader x 12 bulan                         Rp. 29.103.545
Lansia 1379,75 Lembar x Rp 220
PL ARU
Rp. 7.000,- x 4 kegiatan x
PMT Lansia dan Kader Balai RW Lansia 762 Lansia x 12 bulan                         Rp. 256.032.000
7 LANSIA Lansia
Konsumsi : 45 orang x 4
Aula kegiatan x Rp 26.290,-
Kader Transport : 40 orang x 4
Pembinaan Kader lansia PL ARU Pertemuan
Lansia kegiatan x Rp 30.000,-                         Rp. 10.588.200
PKM TAKAL Snack = 40 x 6.600 x 4
kegiatan
VI. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Analisis dan evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan program ARU
monitoring / daftar tilik dilakukan setelah kegiatan program dilaksanakan.
Sedangkan evaluasi Program ARU melalui Rapat Evaluasi program.

VII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Program ARU melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan pada form bukti
pelaksanaan kegiatan oleh pelaksana kegiatan untuk selanjutnya bukti pelaksanaan
sebagai dasar untuk evaluasi kegiatan.

Plt. Kepala Puskesmas Tanah Kali Kedinding

drg. Isti Utami Hardjadinata

Pembina Utama Muda / IV c
NIP. 19620430 198901 2 001