TEMPLATE

RENCANA BISNIS DAN

ANGGARAN (RBA)
UPT BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH DINAS KESEHATAN

0
 RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA)

TAHUN 20XX

UPT BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS..............

KABUPATEN ..........................
 DAFTAR ISI

Halaman
Ringkasan Eksekutif ……………………………………………… XX
Bab I Pendahuluan …………………………………………….. XX
A. Umum ………………………………………………….. XX
B. Visi dan Misi BLUD ………………………………….. XX
C. Budaya BLUD ………………………………………… XX
D. Susunan Pejabat Pengelola BLUD dan Dewan
Pengawas ……………………………………………… XX

Bab II Kinerja BLUD Tahun Berjalan (TA 20XX-1) dan

Rencana Bisnis dan Anggaran BLUD TA 20XX …. XX
A. Gambaran Kondisi BLUD …………………………… XX
B. Pencapaian Kinerja dan Target Kinerja BLUD ……. XX
C. Informasi Lainnya Yang Perlu Disampaikan ……… XX
D. Ambang Batas Belanja BLUD ……………………….. XX
E. Prakiraan Maju Pendapatan dan Prakiraan Maju
Belanja ………………………………………………….. XX

Bab III Penutup …………………………………………………….. XX

A. Kesimpulan ……………………………………………… XX
B. Hal Lain Yang Perlu Mendapat Perhatian …………. XX
 RINGKASAN EKSEKUTIF

Memuat uraian ringkas mengenai kinerja UPT UPT BLUD PUSKESMAS

tahun berjalan (20XX-1) dan target kinerja tahun RBA (20XX) yang
hendak dicapai, termasuk asumsi-asumsi penting yang digunakan serta
faktor-faktor internal dan eksternal yang akan mempengaruhi pencapaian
target kinerja.

Sleman,
Kepala UPT
Puskesmas..........

…………………….
NIP …………….
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Umum

1. Sejarah dan Landasan Hukum BLUD

Keterangan ringkas mengenai landasan hukum keberadaan UPT
BLUD Puskesmas..... berupa keputusan yang telah ditetapkan oleh
pemerintah yang mendasari operasional UPT BLUD Puskesmas.....,
sejarah berdirinya dan perkembangan UPT BLUD Puskesmas.....
sampai saat ini dan peranannya bagi masyarakat.

2. Karakteristik Kegiatan/Layanan BLUD

Keterangan ringkas mengenai kegiatan/layanan utama UPT BLUD
Puskesmas..... (terutama yang menjadi layanan unggulan UPT BLUD
Puskesmas .....).

B. Visi dan Misi BLUD

1. Keterangan mengenai visi dan misi serta gambaran tentang kondisi

UPT BLUD Puskesmas..... di masa yang akan datang.
2. Keterangan mengenai upaya yang akan dilakukan UPT BLUD
Puskesmas..... dalam mencapai visi atau tujuan jangka panjang
UPT BLUD Puskesmas...... Keterangan tersebut mencakup uraian
tentang produk/jasa yang akan diberikan, sasaran pasar yang dituju,
dan kesanggupan untuk rneningkatkan mutu layanan.
3. Ringkasan rencana kerja yang akan dilaksanakan oleh UPT BLUD
Puskesmas..... dalam satu tahun anggaran untuk mencapai sasaran
yang ditetapkan.

C. Budaya BLUD

Nilai nilai budaya kerja yang diterapkan UPT BLUD Puskesmas.....

dalam melaksanakan tugas sehari-hari untuk mencapai visi dan Misi
yang telah ditetapkan.
D. Susunan Pejabat Pengelola UPT BLUD Puskesmas......... dan
Dewan Pengawas

1. Susunan Pejabat Pengelola UPT BLUD Puskesmas..... dan Dewan

Pengawas berdasarkan keputusan pejabat yang berwenang.
2. Uraian tugas Dewan Pengawas.
3. Uraian pembagian tugas diantara masing-masing Pengelola UPT
BLUD Puskesmas.....,
 BAB II
KINERJA BLUD PUSKESMAS..... TAHUN BERJALAN (TA 20XX-1)
DAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
BLUD PUSKESMAS..... TA 2OXX

A. Gambaran Kondisi UPT BLUD Puskesmas.....

1. Kondisi internal UPT BLUD Puskesmas.....:

Uraian mengenai kekuatan dan kelemahan dari kondisi pelayanan,

keuangan, organisasi dan SDM, serta sarana dan prasarana
UPT BLUD Puskesmas..... sampai dengan saat penyusunan RBA.

Contoh:

a. Pelayanan
UPT BLUD Puskesmas..... telah memiliki sertifikat ISO 9001
sehingga mutu jasa yang diberikan kepada masyarakat terjamin
kualitas mutunya. Sertifikat ISO 9001 tersebut menjadi keunggulan
satker UPT BLUD PUSKESMAS..... X dalam menghadapi
persaingan dengan penyedia jasa sejenis, Namun demikian,
sistem pelayanan yang diberikan belum terintegrasi sehingga
sulit untuk dilakukan real time monitoring. Terhadap hal ini perlu
dilakukan pengembangan sistem manajemen yang mampu
mengintegrasikan seluruh jenis pelayanan yang diberikan.

b.Keuangan
UPT BLUD Puskesmas..... telah memiliki sistem informasi
akuntansi yang mampu mendukung pelaporan keuangan
sehingga laporan keuangan yang dihasilkan lebih akurat dan
tepat waktu.

Namun demikian, tarif yang telah dimiliki belum mencerminkan

kondisi rill saat ini (terlalu rendah) karena ditetapkan 5 tahun yang
lalu.
 a. Organisasi dan SDM
Pegawai yang memiliki latar belakang pendidikan akuntansi
masih terbatas. Perlu dilakukan penambahan pegawai dengan
later belakang pendidikan akuntansi.

b. Sarana dan Prasarana

Kondisi sarana dan prasarana yang dimiliki UPT BLUD
Puskesmas..... saat ini cukup memadai untuk menunjang
kegiatan baik kegiatan layanan maupun kegiatan administrasi.
Namun untuk lebih meningkatkan kuantitas pelayanan bagi
masyarakat kurang mampu dirasa perlu untuk menambah
kapasitas tempat tidur kelas 3 dengan dilakukan pembangunan
gedung baru dan penambahan peralatan yang menunjang
pelayanan kepada masyarakat.

2. Kondisi eksternal UPT BLUD Puskesmas.....

Menguraikan mengenai kondisi di luar UPT BLUD Puskesmas.....

yang mungkin akan mempengaruhi keberhasilan pencapaian
target kinerja, dimana UPT BLUD Puskesmas..... tidak memiliki
kemampuan untuk mengendalikan faktor eksternal sesuai
dengan apa yang diinginkan. Kondisi eksternal tersebut antara
lain kebijakan atau produk hukum yang dikeluarkan oleh
pemerintah, bencana alam, dan kondisi perekonomian nasional /
regional / global dan lain-lain.

3. Asumsi Makro

Asumsi yang digunakan dalam tahun 201 5 adalah sebagai

berikut:
a. Tingkat Inflasi..........%
b. Tingkat Pertumbuhan Ekonomi.........%
c. Kurs 1 US$ = Rp........
d. Tingkat Bunga Deposito........%
e. Tingkat Bunga Pinjaman.....%
 4. Asumsi Mikro

Asumsi yang digunakan dalam tahun 201 5 adalah sebagai

berikut:

a. Kebijakan Akuntansi sesuai dengan standar akuntansi yang

berlaku
Kebijakan Akuntansi BLUD UPT Dinas Kesehatan Kabupaten
Sleman belum ditetapkan sehingga penyajian laporan
keuangan berdasarkan Kebijakan Akuntansi yang berlaku
umum di lingkungan BLUD bidang kesehatan.
b. Subsidi yang masih diterima dari Pemerintah
a) APBN
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) sebesar Rp …..
b) APBD
Subsidi Operasional sebesar Rp …..
c. Asumsi tarif
Tarif pelayanan berdasarkan Peraturan Bupati No…… tanggal …..
d. A s u m s i v o l u m e p e l a y a n a n
Volume pelayanan dirinci sebagai berikut :
No Jenis Pelayanan Volume
A Rawat Jalan
1 BP Umum ….. orang
2 BP Gigi ….. orang
3 KIA-KB ….. orang
4 Konsultasi ….. orang
5 Penunjang (Laboratorium, ….. orang
Fisioterapi, Radiologi dll)
B Rawat Inap
1 Pasien Rawat Inap ….. orang
2 UGD ….. orang

e. Pengembangan pelayanan baru

Puskesmas/UPT …. merencanakan untuk pengembangan jenis
pelayanan pada tahun 2015 berupa ……..

B. Proses Penilaian Kinerja BLUD

 Penilaian kinerja (Kemandirian Puskesmas) UPT Dinas Kesehatan
Kabupaten Sleman dilaksanakan oleh Tim Penilai Kinerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Sleman setiap tahun sekali. Penilaian kinerja ini
meliputi :
1. Cakupan Pelayanan Kesehatan
2. Manajemen Puskesmas
3. Mutu Pelayanan Kesehatan
Penilaian yang dilakukan terhadap kinerja Puskesmas ….. Tahun …..
mendapatkan skor sebesar …. termasuk dalam kategori ….. atau “…”.

C. Pencapaian Kinerja dan Target Kinerja Satker BLUD

Pencapaian kinerja tahun berjalan (tahun 20XX-1), dan target kinerja

yang akan dicapai (tahun 20XX) dapat digambarkan sebagai berikut:

1. Pendapatan

Pencapaian kinerja tahun berjalan (20XX-1) dan target kinerja yang

akan dicapai (20XX) untuk Pendapatan digambarkan sebagai berikut:
No Uraian TA 20XX-1 TA 20XX
Target Realisasi % Prognosa Target
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5=4:3 6 7

A Pendapatan BLUD - - #DIV/0! #DIV/0! -

1. Pendapatan Jasa Layanan - - #DIV/0! #DIV/0! -
2. Pendapatan Hibah - - #DIV/0! #DIV/0! -
3. Pendapatan Kerjasama - - #DIV/0! #DIV/0! -
4. Pendapatan BLUD Lainnya - - #DIV/0! #DIV/0! -

B Penerimaan APBD/APBN - - #DIV/0! #DIV/0! -

1. Penerimaan APBD - - #DIV/0! #DIV/0! -
2. Penerimaan APBN - - #DIV/0! #DIV/0! -

Total Pendapatan - - #DIV/0! #DIV/0! -

 Catatan :
Kolom 1 : Sudah jelas
Kolom 2 : Sudah jelas
Kolom 3 : Diisi target pendapatan tahun berjalan (setelah perubahan)
Kolom 4 : Diisi realisasi s.d. semester I tahun 2014
Kolom 5 : Sudah jelas
Kolom 6 : Diisi realisasi smt I ditambah prognosa smt II tahun 2014
Kolom 7 : Diisi target pendapatan tahun 2015 (sesuai Renja 2015)

2. Belanja

Pencapaian kinerja tahun berjalan (20XX-1) dan target kinerja yang akan
dicapai (20XX) untuk belanja digambarkan sebagai berikut :

10
 No Uraian Unit/Program/IKU Program/ 20XX-1
20XX
Kegiatan/IKK/Output/ Volume Dana
Akun Belanja/Detil Belanja Target Realisasi % Target Realisasi % Sumber Vol Target Sumber
s.d. ….. (Rp) s.d. ….. (Rp) Dana Satuan (Rp) Dana
1 2 3 4 5=4:3 6 7 8=7:6 9 10 11 12
1 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran
a. …………………………………………………….
b. …………………………………………………….
c. …………………………………………………….

2 Program Upaya Kesehatan Masyarakat

a. …………………………………………………….
b. …………………………………………………….
c. …………………………………………………….

3 Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan

a. …………………………………………………….
b. …………………………………………………….
c. …………………………………………………….

4 Program ……
a. …………………………………………………….
b. …………………………………………………….
dst

Total Belanja BLUD

Pagu
Sumber Dana TA 20XX-1 TA 20XX
APBD
APBN
BLUD
A. TA Berjalan

11
Keterangan :
Kolom 1 : Sudah jelas
Kolom 2 : Diisi uraian program dan kegiatan pada masing-masing DPA
UPT/RKA
Kolom 3 : Diisi target volume kegiatan tahun 20XX-1
Kolom 4 : Diisi realisasi volume kegiatan s.d. periode disepakati tahun
20XX-1
Kolom 5 : Sudah jelas
Kolom 6 : Diisi target keuangan per kegiatan tahun 20XX-1
Kolom 7 : Diisi realisasi keuangan s.d. periode yang disepakati tahun
20XX-1
Kolom 8 : Sudah jelas
Kolom 9 : Diisi sumber dana kegiatan (BLUD, APBD atau APBN)
Unt BOK diisi nama programnya : Program Bantuan Operasional
Kesehatan
Kegiatannya :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Prioritas
2. Upaya Pendukung Pelayanan
3. Manajemen....
Kolom 10 : Diisi volume kegiatan yang ditargetkan tahun 20XX
Kolom 11 : Diisi target keuangan per kegiatan tahun 20XX
Kolom 12 : Diisi sumber dana kegiatan (BLUD, APBD atau APBN)

Rincian selengkapnya di lampiran

12
3. Ikhtisar Target Pendapatan Menurut Program dan Kegiatan TA 20XX

Target pendapatan menurut program dan kegiatan yang akan dicapai

Tahun Anggaran 20XX sebagai berikut :

No Sumber Pendapatan Target (Rp)

1 Pendapatan Jasa Layanan -
2 Pendapatan Hibah -
3 Pendapatan Hasil Kerjasama -
4 Pendapatan BLUD Lainnya -
Jumlah Pendapatan -

4. Ikhtisar Belanja/Pembiayaan menurut Program dan Kegiatan untuk

TA 20XX

Target belanja/pembiayaan per program dan kegiatan Tahun Anggaran

20XX sebagai berikut :

13
 Kode Uraian Unit/Program/ Alokasi (Rp) Target/
IKU Program/Kegiatan/IKK/ Belanja Belanja Barang Belanja Volume
Output/Sumber Dana Pegawai dan Jasa Modal Satuan
1 2 3 4 5 8
xxx Program : ………… (Memuat uraian program) - - -
IKU Program :
1. ………………………..
2. ………………………..
xxx Kegiatan : ……….. (Memuat uraian kegiatan) - - -
IKK :
1. ………………………..
2. ………………………..
xxx Output : ……………… (Memuat uraian output) - - - ….
1. APBD - - -
2. APBN - - -
3. BLUD - - -

xxx Program : ………… (Memuat uraian program) - - -

IKU Program :
1. ………………………..
2. ………………………..
xxx Kegiatan : ……….. (Memuat uraian kegiatan) - - -
IKK :
1. ………………………..
2. ………………………..
xxx Output : ……………… (Memuat uraian output) - - - ….
1. APBD - - -
2. APBN - - -
3. BLUD - - -

dst….
Jumlah - - -

Sumber Dana
APBD - - -
APBN - - -
BLUD - - -
A. TA. Berjalan - - -
Merupakan ringkasan tabel sebelumnya
Keterangan :
Kolom 1 : Diisi kode program/kegiatan/output
Kolom 2 : Diisi Uraian program/kegiatan/output/indicator kinerjanya
IKU diisi sesuai SK Kepala Dinas Kesehatan
Program 01 dan 02 menggunakan IKU : A s.d D
Program 16 dan 33 menggunakan IKU sesuai dengan nama kegiatan
yang mendukung program/ disesuaikan
IKK menggunakan indikator yang sesuai kegiatannya
Target diisi dengan nama kegiatannya masing-masing

Kolom 3, 4 & 5 : Diisi alokasi belanja dalam Rupiah

Kolom 6 : Diisi target dalam volume hanya untuk row output
5. Pendapatan dan Belanja Agregat

Pencapaian kinerja tahun berjalan (20XX-1) dan target kinerja yang akan
dicapai (20XX) untuk pendapatan dan belanja secara agregat dirinci
sebagai berikut :

No Uraian Realisasi s.d. 20XX

Juni 20XX-1 (Rp)
(Rp)
1 2 3 4
I. PENDAPATAN BLUD - -
1. Pendapatan Jasa Layanan - -
2. Pendapatan Hibah - -
3. Pendapatan Hasil Kerjasama - -
4. Pendapatan BLUD Lainnya - -

II. BELANJA OPERASIONAL - -

A. BELANJA BLUD - -
1. Belanja Pegawai - -
2. Belanja Barang dan Jasa - -

B. BELANJA APBD/APBN - -
1. Belanja APBD - -
- Belanja Pegawai - -
- Belanja Barang dan Jasa - -
- Belanja Lainnya - -
2. Belanja APBN - -
- Belanja Pegawai - -
- Belanja Barang dan Jasa - -
- Belanja Lainnya - -

III. BELANJA MODAL - -

A. Belanja Modal BLUD - -
1. Belanja Modal Tanah - -
2. Belanja Modal Gedung/Bangunan - -
3. Belanja Modal Peralatan dan Mesin - -
4. Belanja Modal Jalan dan Jaringan - -
5. Belanja Modal Lainnya - -

B. Belanja Modal APBD/APBN - -

1. Belanja Modal Tanah - -
2. Belanja Modal Gedung/Bangunan - -
3. Belanja Modal Peralatan dan Mesin - -
4. Belanja Modal Jalan dan Jaringan - -
5. Belanja Modal Lainnya - -

IV. Surplus/(Defisit) (I-II) - -

V. Penggunaan Saldo Kas BLUD - -
VI. Surplus/(Defisit) Sebelum Penerimaan APBD/APBN (IV+V) - -
VII. Penerimaan APBD/APBN (II.B+III.B) - -
VIII. Surplus/ (Defisit) Setelah Penerimaan dari APBD/APBN (VI+VII) - -
IX. TOTAL ANGGARAN PENDAPATAN (I+VII) - -
 Keterangan:

Asumsi tarif dan volume pelayanan dari poin A.5 tersebut di atas
digunakan untuk menyusun perkiraan target pendapatan yang akan
diterima oleh satker BLUD. Selanjutnya dengan membandingkan
antara total pendapatan dan total biaya/belanja, dapat diperkirakan
apakah satker BLUD masih memerlukan subsidi dari Pemerintah,
atau satker BLUD memiliki surplus yang memadai sehingga tidak
memerlukan subsidi dari Pemerintah.

Kolom 1 & 2 : Sudah jelas

Kolom 3 : Diisi realisasi pendapatan dan belanja s.d. Juni tahun berjalan
(20XX-1)
Kolom 4 : Diisi proyeksi pendapatan dan belanja tahun 20XX

6. Biaya Layanan

Perhitungan realisasi biaya layananTA 20XX-1 dan target biaya layanan

TA 20XX sebagai berikut :

No Uraian Realisasi TA 20XX

S.d. Juni 20XX-1
(Rp) (Rp)
1 2 3 4
1 Biaya Langsung
Biaya Pegawai - -
Biaya Bahan - -
Biaya Jasa Layanan - -
Biaya Pemeliharaan - -
Biaya Barang dan Jasa - -
Biaya Penyusutan - -
Biaya Lainnya - -
Jumlah Biaya Langsung - -

2 Biaya Tidak Langsung

Biaya Pegawai - -
Biaya Administrasi Perkantoran - -
Biaya Pemeliharaan - -
Biaya Barang dan Jasa - -
Biaya Promosi/Marketing - -
Biaya Penyusutan - -
Biaya Bunga - -
Biaya Administrasi Bank - -
Biaya Lainnya - -
Jumlah Biaya Tidak Langsung - -

Keterangan:
 Sumber dana seluruh APBD,APBN,BLUD
Kolom 1 : Sudah jelas
Kolom 2 : Sudah jelas.
Kolom 3 : Diisi realisasi biaya semester I tahun berjalan (20XX-1)
Kolom 4 : Diisi anggaran biaya tahun 20XX (hasil konversi)

D. Informasi Lainnya Yang Perlu Disampaikan

Informasi lainnya meliputi pencapaian kinerja non keuangan seperti :
- Capaian SPM tahun lalu dan tahun berjalan
- Perolehan ISO untuk standar kualitas

E. Ambang Batas Belanja BLUD

Besaran ambang batas dalam RBA tahun 20XX ini sebesar ……..% dari
biaya yang bersumber dari pendapatan jasa layanan.

F. Prakiraan Maju Pendapatan dan Prakiraan Maju Belanja

Prakiraan Maju Pendapatan dan Prakiraan Maju Belanja untuk 3 (tiga) tahun
kedepan merupakan proyeksi pendapatan dan belanja yang harus dihitung
dengan memperhatikan output prioritas awal tahun anggaran berikutnya,
dengan gambaran sebagai berikut :
1. Prakiraan Maju Pendapatan BLUD
No Sumber Pendapatan TA TA TA TA TA
20XX-1 20XX 20XX+1 20XX+2 20XX+3
1 2 3 4 5 6 7
1 Pendapatan Jasa Layanan Umum - - - - -
2 Pendapatan Hibah BLUD - - - - -
3 Pendapatan Hasil Kerjasama BLUD - - - - -
4 Pendapatan BLUD Lainnya - - - - -
Jumlah Pendapatan - - - - -
Keterangan :
Kolom 1 : Sudah jelas
Kolom 2 : Sudah jelas
Kolom 3 : Diisi anggaran pendapatan tahun berjalan
Kolom 4 : Diisi anggaran pendapatan tahun yang disusun RBAnya (Data
dari DPA/RKA)
Kolom 5 : Diisi anggaran pendapatan 1 tahun didepan tahun yang disusun
RBAnya (Data dari RSB)
Kolom 6 : Diisi anggaran pendapatan 2 tahun didepan tahun yang disusun
RBAnya (Data dari RSB)
 Kolom 7 : Diisi anggaran pendapatan 3 tahun didepan tahun yang disusun
RBAnya (Data dari RSB)

2. Prakiraan Maju Belanja BLUD

Kode Program/Kegiatan/Sumber Pendapatan/ TA TA TA TA TA
Kode Akun 20XX-1 20XX 20XX+1 20XXX+2 20XX+3
1 2 3 4 5 6 7
XXXXX Program : …………….. - - - - -
XXXXX Kegiatan : ……………… - - - - - -
XXXXX Output : ………………
Volume Output - - - - -

Pagu Belanja Target Pendapatan

TA 20XX-1 - -
TA 20XX - -
TA 20XX+1 - -
TA 20XX+2 - -

Keterangan :
Kolom 1 : Diisi kode program, kegiatan dan ouput
Kolom 2 : Diisi uraian program, kegiatan dan output
Kolom 3, 4, 5, 6, dan 7, row program dan kegiatan diisi nilai rupiah
anggaran belanja pada tahun ybs
Row volume output : diisi dengan volume satuan output yang dihasilkan
pada tahun ybs
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Memuat seluruh rangkaian pembahasan dari bab-bab sebelumnya serta
hasil-hasil yang telah dicapai dan hambatan dalam melaksanakan
kegiatan sesuai dengan yang telah ditetapkan serta upaya pemecahan
masalah yang dihadapi dan mencoba memberikan saran-saran yang
dipandang perlu.

B. Hal-hal yang Perlu Mendapatkan Perhatian

Hal-hal yang perlu mendapatkan perhatian d alam rangka
melaksanakan kegiatan UPT BLUD Puskesmas..... meliputi antara lain:
1. Penghapusan piutang;
2. Penghapusan persediaan;
3. Penghapusan aset tetap;
4. Penghapusan aset lain-lain;
5. Pemberian pinjaman;
6. Kerjasama dengan Pihak Ketiga
( hal-hal yang perlu mendapatkan perhatian diisi bila ada kejadian tersebut
di atas )