Format Resume IGD hari ke 5 KASUS 1

Seorang perempuan usia 25 tahun dirawat dirumah sakit post partum hari ke 5 dengan diagnosa
sepsis. Pasien tidak sadarkan diri, hanya berespon terhadap stimulasi nyeri. Dari pengkajian
didapatkan TD: 60/50 mmHg, Nadi 121x/menit, suhu 42ºC.

No.reg : Tanggal : 11 Mei 2020

Diagnosa Medis : sepsis

Nama : Tgl lahir Usia: Sex
/ / 25 tahun  pria
 wanita
Alamat : Agama Jenis pembayaran

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :

 ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
 ya
 sadar  keluarga

 tidak sadar  datang sendiri

Mekanisme Cedera:
 rangsang verbal  polisi

 rangsang nyeri lain2 :_________

Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :_________________  orang lain ,
nama : ________________
Keluhan utama :
TRIAGE MERAH / P1 jam : Nyeri pada daerah perut

Riwayat Penyakit Sekarang : (SAMPLE)

Riwayat penyakit keluarga :

tidak ada
Alergi :
Tidak ada

Alcohol :  ya  tidak
Drug abuse  ya  tidak
Perokok :  ya  tidak
Kategori triase :  P1  P2  P3  P4 (DOA) TB : Cm BB : Kg
Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SpO2 Temp Status mental :
60/50 121x/menit (%) 42°C  sadar penuh
mmHg  tidak sadar
 Retrograde Amnesia
 Antegrade Amnesia
 respn thd verbal
 respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
ada  tidak Jelas/bersih CRT < 2 dtk > 2 dtk
____ka/____ki Kulit  lembab  jaundice
 normal  lambat Ronchi  sianosis
____ka/____ki  kering/hangat  panas  dingin
 retraksi intercosta  dangkal Wheeze  pucat
____ka/____ki  lain2 :_________
 cepat  batuk Creckels Membrane mukosa  kering  lembab
____ka/____ki
 dalam  stridor Absent Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
____ka/____ki Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
 lain2 :_________ Rales 1jam I 1jam II 1jam III
____ka/____ki Jantung
Nyeri dada sekarang  ya  tidak
 menyebar  tidak menyebar
Nyeri :  ada  tidak Ket: ______
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) Denyut jantung  regular  irregular
Menyebar ke : Ket:________
Edema  ya  tidak
Lokasi :
Karakteristik Kualitas
 tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba Lain-lain :
 kram diremas persepsi :  hilang timbul  menetap
 lama  singkat
 terbakar  tertusuk Ket: ______
 tertekan  kolik

Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( 4 ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel  afasia
Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki ( 5 ) verbal (1-5)
Medriasis ____ka/____ki ( 6 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan  normal
 guarding  bruising  benda menancap semua ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus :  ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ   edema  hematuria
RLQ  LUQ LLQ  krepitasi  inkontinensia
Lain-lain :  laserasi  urgency
 abrasi  tidak mampu BAK
 ROM Ket: ______
 Frankel (A-E):
 lain-lain:

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi

 normal Ginekologi  baik
 nyeri ___ka/___ki  Gravid   obesitas
 drainase ___ka/___ki abortus  kurus
 tinnitus ___ka/___ki ________________ _ penurunan progresif 10kg
 ottorhea ___ka/___ki __ dalam 1bln
 Rhinorhea ___ka/___ki Perdarahan peningkatan progresif 10kg
 Pus ___ka/___ki pervagina  ya  dalam 1bln
 Cairan bening ___ka/___ki tidak
Lain-lain : Vaginal discharge
 ya  tidak
Kontrasepsi :
Fungsi penglihatan _________________
 normal Menstruasi terakhir
:___________
 kabur
Lain-lain :
Lain-lain :
Situasi kehidupan Hambatan belajar
Deficit kronis
 hidup sendiri Mampu belajar  ya 
 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki
 bersama keluarga tidak
 tuli  paralisis  mastectomy
Lain-lain:  bersama teman  tidak stabil
 rumah  emosional
perawatan/jompo  kognitif
 homeless  pendengaran /bicara
 bahasa

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
 E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
Ket: ____

Pemeriksaan diagnostic jam Hasil Pemeriksaan Diagnostik:

:
tidak ada USG
 darah lengkap  X Ray
 BUN  MRI
 enzim jantung  CT scan
  lain-lain
 glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis

MEDIKASI: PROSEDUR
 orofaringeal airway terapi nasogastrik
 nasofaringeal airway  kateter urin
 intubasi ETT  kateter vena sentral (CVP)
 terapi oksigen  perawatn Ob/Gyn
________________
 terapi nebulizer  perawatan orthopedic
Data Tambahan: ______________
 CPR  terapi trombolitik
 IV fluid  perawatan luka
 DC shock lain-lain :
S O A P I E
- GCS 122 NOC: KESEIMBANGAN CAIRAN NIC: MONITORING CAIRAN 1. Menentukan Jumlah intek dan S:
- TTV Kekurangan volume cairan 1. Tenentukan Jumlah intek asupan cairan serta
TD : 60/50 mmHg berhubungan dengan kegagalan dan asupan cairan serta eleminasinya O:
N: 121x/menit mekanisme regulasi eleminasinya 2. Monitoring status cairan - GCS 122
S: 42ᵒc Setelah dilkukan tindakan keperawatan 2. Monitor status cairan termasuk intake dan output - TTV
selama 30 menit diharapkan volume termasuk intake dan outp u t cairan TD : 80/60 mmHg
cairan tubuh kembali dalam jumlah cairan 3. Monitoring respon pasien N: 115x/menit
normal dengan kriteria hasil: 3. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan S: 38ᵒc
indikator 1 2 3 4 5 terhadap penambahan Respon CRT 2 menit, akral
Tekanan cairan hangat indikator 1 2 3 4 5
darah 4. Kolaborasi dalam 4. Kolaborasi dalam pemberian Tekanan
Denyut nadi pemberian cairan iv cairan iv darah
radial 5. Monitor TTV Respon memberikan cairan RL Denyut nadi
6. Mendukung asupan cairan 5. Monitoring TTV radial
Keterangan: peroral Respon
1. Sangat terganggu TD : 80/60 mmHg Keterangan:
2. Banyak terganggu N: 115x/menit 1. Sangat terganggu
3. Cukup terganggu S: 38ᵒc 2. Banyak terganggu
4. Sedikit terganggu 3. Cukup terganggu
5. Tidak terganggu 6. Mendukung asupan cairan IV 4. Sedikit terganggu
Respon memasang cairan 5. Tidak terganggu
invus
A:Masalah belum teratasi

P:lanjutkan intervensi
 S O A P I E
- - GCS 122 NOC: TERMOREGULASI NIC: PERAWATAN 1. memantau suhu dan TTV S: -
- TTV Hipertermia berhubungan dengan HIPERTERMIA - respon TTV
TD: 60/50 mmHg dehidrasi. 1. Pantau suhu dan TTV TD : 80/60 mmHg
N : 121x/menit Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor warna kulit N: 115x/menit
S : 42ᵒC keperawatan selama 1x3 menit 3. Gunakan pasien pakaian S: 38ᵒc O:
diharapkan suhu tubuh menurun yang tipis mudah Akral hangat - Akral hangat
dengan kriteria hasil: menyerap keringat 2. Monitor warna kulit - Perawatan hari ke 5 post partum
4. Berikan cairan via IV line Respon warna kulit nampak - GCS 122
Indikator 1 2 3 4 5 5. Monitor penyebab demam kemerahan - TTV
Hipertermia 6. Batasi pengunjung 3. memakaikan pasien pakaian TD : 90/60 mmHg
Penurunan suhu 7. Kolaborasi dalam yang tipis mudah menyerap N: 115x/menit
kulit pemberian terapi medis keringat S: 38ᵒc
TTV respon memakainkan pasien
kain tipis
Keterangan: 4. memberikan cairan via IV line Indikator 1 2 3 4 5
1. Sangat terganggu respon memasang cairan RL Hipertermia
2. Banyak terganggu melalui iv line Penurunan
3. Cukup terganggu 5. Monitoring penyebab demam suhu kulit
4. Sedikit terganggu TTV
5. Tidak terganggu 6. membatasi pengunjung
7. Kolaborasi dalam pemberian Keterangan:
terapi medis 1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 S O A P I E
- - Perawatan post partum Resiko infeksi berhubungan dengan NIC: kontrol infeksi 1. mengobservasi adanya S:
hari ke 5 Adanya infeksi 1. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
- GCS 122 NOC: kontrol infeksi tanda-tanda infeksi 2. meningkatkan intek cairan O:
- TTV Setelah dilakukan tindakan 2. Tingkatkan intek cairan 3. mencuci tangan sebelum - Perawatan post partum
TD : 60/50 mmHg keperawatan selama 1x24 jam 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan hari ke 5 post partum
N: 121x/menit diharapkan tidak muncul tanda- dan sesudah tindakan invasif - GCS 122
S: 42 tanda infeksi dengan kriteria hasil: invasif 4. mempertahankan teknik - TTV
4. Pertahankan teknik steril saat membersihkan TD : 90/60 mmHg
indikator 1 2 3 4 5 steril saat luka N: 115x/menit
Tidak membersihkan luka 5. mengkaji warna kulit S: 38
menunjukkan 5. Kaji warna kulit sekitar sekitar luka indikator 1 2 3 4 5
tanda dan luka 6. menganjurkan pasien Tidak
gejala infeksi 6. Anjurkan pasien untuk untuk menjaga kebersihan menunjukkan
Akral tidak menjaga kebersihan area luka tanda dan
teraba area luka 7. menganjurkan pasien gejala infeksi
hangat 7. Anjurkan pasien untuk untuk meningkatkan intek Akral tidak
Leokosit meningkatkan intek nutrisi teraba
dalam batas nutrisi hangat
normal Leokosit
dalam batas
Keterangan : normal
1. Ekstrim
2. Berat Keterangan :
3. Sedang 1. Ekstrim
4. Ringan 2. Berat
5. Tidak ada 3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

A:Masalah teratasi sebagian

P:lanjutkan intervensi