BULAN : JANUARI

∑ sasaran Cakupan penanganan neonatal

PEL.KESEHATAN BAYI ∑ Lahir mati ∑ Lahir hidup
Neonatal komplikasi
∑ sasaran KN1 KN Lengkap
∑ sasaran komplikas
NO NAMA DESA kelahiran
bayi i = 15%
hidup Cakupan Cakupan Cakupan kelahiran Cakupan
L P ∑ Absolut L P ∑ Absolut L P ∑ Absolut L P ∑ Absolut L P ∑ Absolut L P
(%) (%) (%) hidup (%)

1 Mondoe 11 11 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Parasi 20 20 0 1 1 0 1 1 2 1 3 3 0 0 0 0 0 0 0 1
3 Waturapa 11 11 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Wawowonua 27 27 0 0 0 0 0 0 1 1 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Watumbohoti 16 16 1 1 2 1 1 2 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 1 1
6 Lakara 21 21 0 1 1 0 1 1 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1
7 Ululakara 28 28 2 4 6 2 4 6 0 2 2 4 0 0 0 0 0 0 2 4
8 Koeono 16 16 2 1 3 2 1 3 1 0 1 2 0 0 0 1 0 1 2 1
9 Lalowua 9 9 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Amondo 25 25 0 0 0 0 0 0 2 0 2 4 0 0 0 0 1 1 0 0
Jumlah 184 184 5 8 13 5 8 13 9 7 16 27 0 0 0 1 1 2 5 8
 Bayi (0-11 bln)
Lahir hidup BERAT LAHIR Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal
<2500 >2500 ∑ Kematian 0-6 hari ∑ Kematian 7-28 hari Lain-lain
Jumlah Tetanus
Kelainan KET ( ISI
Kematian BBLR Asfiksia Neonaturu Sepsis IKTERUS
∑ Absolut L P ∑ Absolut L P ∑ Absolut L P ∑ Absolut L P ∑ Absolut Neonatal Bawaan JUMLAH NAMA ALAMAT
m
PENYEBAB

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 2 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 5 8 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KEMAT
DATA KEMATIAN NEONATAL ∑ Kematian post Sebab Kematian post neonatal
neonatal (29 hr - 11
PEMERIKSAAN TEMPAT KEMATIAN bln) Lain - lain
Kelainan
TGL JAM UMUR KEMATIAN PUSTU/PO Kelainan
TGL RUMAH Pneumonia Diare Saluran Tetanus Malaria
NAMA IBU/AYAH KELAHIR KELAHIR NEO RUMAH JALAN LINDES/PU L P ∑ Absolut Saraf JUMLAH
KEMATIAN SAKIT Cerna
AN AN ( JAM/HARI/MINGGU SKESMAS

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KEMATIAN POST NEONATAL ∑ Kematian Bayi (0-
DATA KEMATIAN POST NEONATAL 11 bln) (neonatal +
UMUR post neonatal)
Lain - lain PEMERIKSAAN TEMPAT KEMATIAN
KET ( ISI KEMATI
NAMA AN POST PUSTU/P
NAMA TGL JAM TGL
PENYEB NEONAT OLINDES RUMAH
ALAMAT IBU/AYA KELAHI KELAHI KEMATI RUMAH JALAN L P ∑ Absolut
AB AL /PUSKES SAKIT
H RAN RAN AN
KEMATI ( JAM/HA MAS
AN RI/MING
GU 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
BULAN : JANUARI
PUSKESMAS AMONDO Anak Balita (12 - 59 bln)

PELAYANAN KESEHATAN ANAK Sebab Kematian Anak Balita

∑ Kematian Anak Balita (12-59 bulan)
BALITA
SASARAN ANAK BALITA Demam
No Desa
USIA 12-59 BULAN ISPA DIARE Malaria Campak Berdarah Difteri
BALITA(0-59 BULAN) YG
L P TOTAL L P TOTAL Dengue
PUNYA BUKU KIA

Total 688 784 74 62 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Mondoe 59 69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Parasi 81 86 9 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Waturapa 50 52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Wawowonua 92 93 27 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Watumbohoti 78 89 3 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lakara 67 68 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Ululakara 79 92 11 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Koeono 53 51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Lalowua 44 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Amondo 85 93 24 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Sebab Kematian Anak 7
∑ Kematian Anak (7-18 th)
Balita DATA KEMATIAN ANAK BALITA
Lain lain PEMERIKSAAN TEMPAT KEMATIAN
Kecelakaan Akibat
NAMA IBU NAPZA
L transportasi kehamilan
KET ( ISI /AYAH TANGGAL JAM TANGGAL UMUR PUSTU/POLINDE
JUMLAH ALAMAT RUMAH JALAN RUMAH SAKIT P TOTAL
PENYEBAB) KELAHIRAN KELAHIRAN KEMATIAN KEMATIAN S/PUSKESMAS

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Sebab Kematian Anak 7 -18 th
DATA KEMATIAN ANAK BALITA
Lain-lain
PEMERIKSAAN TEMPAT KEMATIAN
Penyakit Penyakit
HIV/ AIDS Bunuh Diri NAMA IBU
menular Tidak Menular
KET (ISI /AYAH TANGGAL JAM TANGGAL UMUR PUSTU/POLINDE
JUMLAH ALAMAT RUMAH JALAN RUMAH SAKIT
PENYEBAB) KELAHIRAN KELAHIRAN KEMATIAN KEMATIAN S/PUSKESMAS

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0