Seorang laki-laki berusia 67 tahun diantar ke IGD dengan keluhan nyeri dada menyebar

ke daerah leher menyebar ke punggung kiri. Hasil pengkajian didapat skala nyeri 8 dengan
durasi <15 menit, sesak, gelisah, akral dingin, lemah, dan sulit tidur di malam hari. TD : 140/80
mmHg, frekuensi nadi 105 x/menit, dan frekuensi napas 28 x/menit, SaO2 95%.

I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama : Tn. S.A
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tingkohubu
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Gorontalo
Pekerjaan : Pensiunan
B. Penanggung Jawab
Nama : Tn.R.P
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Security
Hubungan Dengan Klien : Orang tua

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan Masuk RS
Klien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 11 September 2019 dengan
keluhan nyeri dada menyebar ke daerah leher, menyebar ke punggung kiri.
2. Keluhan Utama
Pada saat dikaji pada tanggal 12 September 2019, klien mengeluh nyeri
dada.
 3. Kronologis Keluhan
Klien mengeluh nyeri dada. Klien mengatakan nyeri dada dengan skala
nyeri 8. Lamanya keluhan dirasakan dengan durasi dengan durasi <15 menit.
4. Keluhan Menyertai
Klien mengeluh sesak, gelisah, akral dingin, lemah dan sulit tidur di
malam hari.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Riwayat penyakit yang pernah dialami oleh klien.
C. Riwayat kesehatan keluarga
1. Genogram
Gambaran genogram keluarga klien.
2. Riwayat kesehatan anggota keluarga
Riwayat kesehatan yang pernah dialami oleh keluarga klien.
D. Riwayat Psikososial
Riwayat psikososial seperti siapa orang terdekat klien, bagaimana
komunikasi antar keluarga, bagaimana pengambilan keputusan dalam keluarga
dan dampak penyakit klien terhadap keluarga.
E. Keadaan Spiritual Klien
Bagaimana keadaan spiritual klien seperti klien sering beribadah tetapi
tidak terlibat dalam organisasi keagamaan.
F. Kondisi Lingkungan Rumah
Bagaimana kondisi lingkungan rumah dan status kepemilikan rumah klien.
Misalnya, menurut klien keadaan rumah dan lingkungan baik dan bersih. Status
rumah milik sendiri dan permanen.
G. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
2. Cairan
3. Eliminasi
 4. Istrahat tidur
- Sebelum sakit : Klien tidur dimalam hari dari jam 22.00-
06.00 pagi tidur siang jam 13.00-14.00 dan
klien tidak mudah terbangun.
- Saat sakit : Klien tidur tidak menentu, klien tertidur tapi
sering terbangun ketika nyeri pada dada.
Klien mengatakan sulit tidur pada malam
hari dan klien sering gelisah.
5. Aktivitas & latihan
- Sebelum sakit : Aktivitas klien sehari-hari adalah menajaga
toko.
- Saat sakit : Pada saat sakit klien tidak dapat melakukan
aktivitas-aktivitas berlebihan klien hanya
berbaring di tempat tidur. Klien mengeluh
lemah.
6. Personal hygiene

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran : Compos mentis
2. Keadaan umum : Lemah
3. Tanda-tanda vital : TD : 140/80 MmHg
SB : 35 oC
N : 105x/menit
R : 28x/menit

B. Pemeriksaan sistemik
1. Kepala
2. Sistem penginderaan
- Mata
- Telinga
 - Hidung
- Mulut dan Kerongkongan
3. Sistem pernafasan
4. Sistem kardiovaskuler
5. Sistem pencernaan
6. Sistem perkemihan
7. Sistem persarafan
8. Sistem Endokrin
9. Sistem Muskuloskeletal
10. Sistem Integument
11. Sistem Reproduksi
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium
: Bentuk dada simetris kiri dan kanan,
pergerakan/pengembangan thoraks abnormal naik
turun cepat dengan frekuensi nafas 28x/menit, saat
dipalpasi tes vocal fremitus positif bergetar saat
klien mengucapkan ‘’tujuh puluh tujuh’’, suara
perkusi pada paru dengan bunyi resonan ‘’dug dug
dug’’, saat diauskultasi suara napas abnormal
dengan bunyi wheezing, klien tampak sesak.
:Tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak
terdapat bunyi jantung tambahan, pada saat
diauskultasi menggunakan stetoskop terdengar
bunyi jantung S1 S2 normal dengan Lup Dup, nadi
perifer teraba dengan jelas dengan frekuensi nadi
105x/menit.
: Kekuatan otot 5 5
5 5
V. PENGOBATAN

Farmakologi.

KLASIFIKASI DATA

DATA OBYEKTIF DATA SUBYEKTIF

- Kesadaran Compos Mentis - Klien mengeluh nyeri dada
- KU Lemah - Klien mengeluh nyeri dada dengan
- Wajah klien tampak meringis ketika lama durasinya <15 menit
nyeri muncul - Klien mengeluh sesak
- Skala nyeri berat dengan skala nyeri 8 - Klien mengeluh lemas
- Klien tampak sulit bernapas - Klien mengeluh gelisah
- Pergerakan/pengembangan thoraks - Klien mengeluh sulit tidur pada malam
abnormal tampak naik turun cepat hari
- Suara napas wheezing
- Klien tampak hanya berbaring di
tempat tidur
- TTV : TD : 110/70 mmHg
SB : 36oC
N : 86 x/menit
R : 28 x/menit
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds : Struma Ketidakefektifan pola
- Klien mengeluh napas
sesak Menekan jaringan tubuh
- Klien mengeluh
sulit untuk bernapas Dilakukan tindakan pembedahan
- Klien mengeluh
sesak pada saat Tiroidectomy
setelah post op
- Sesak dirasakan Dilakukan tindakan anastesi
hilang timbul
dengan durasi ± 5- Pengaruh anastesi tertentu dapat
10 menit memicu terjadinya gangguan pada
pola nafas
Do :
- Kesadaran Compos Adanya gangguan pada proses
Mentis inspirasi dan ekspirasi pada paru
- KU Lemah ( pola nafas menjadi terganggu )
- Klien tampak sulit
bernapas Menjadi sulit untuk bernapas
- Pergerakan/pengem
bangan thoraks Menimbulkan sesak nafas
abnormal tampak
naik turun cepat Ketidakefektifan pola nafas
- Suara napas
wheezing
- Klien tampak
 terpasang oksigen
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
SB : 36oC
N : 86 x/menit
R : 28 x/menit
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

2 Ds : Struma Nyeri Akut
- Klien mengeluh
nyeri luka post op Menekan jaringan tubuh
pada bagian leher
- Klien mengeluh Dilakukan tindakan pembedahan
nyeri seperti
ditusuk-tusuk Tiroidectomy
- Klien mengeluh
nyeri hilang timbul Terputusnya komunitas jaringan
- Klien mengatakan
nyeri dirasakan Ujung saraf terangsang
dengan durasi ±5
menit Stimulus nyeri
Do :
- Kesadaran CM Sensasi nyeri diteruskan keserabut
- KU Lemah saraf sensorik
- Wajah klien tampak
meringis ketika Impuls diterima oleh serabut saraf
nyeri muncul sensorik
- Skala nyeri akut 7
(0-10) Hipotalamus
- Klien tampak hanya
berbaring di tempat Nyeri dipersepsikan
tidur
- TTV : Nyeri Akut
TD : 110/70 mmHg
 SB : 36oC
N : 86 x/menit
R : 28 x/menit
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

3 Ds : - Struma Resiko Infeksi
Do :
- KU Lemah Menekan jaringan tubuh
- Kesadaran Compos
Mentis Dilakukan tindakan pembedahan
- Terdapat luka post
op pada bagian leher Tiroidectomy
- Panjang luka ± 5- 7
cm Terputusnya komunitas jaringan
- Luka tampak
tertutup dengan Adanya luka pembedahan
perban
- Keadaan luka : Terbukanya jaringan
Sudah di rawat dan
di tutup dengan Terpajangnya luka dengan udara
perban luar
- TTV :
TD : 110/70 mmHg Ada tempat yang baik untuk
SB : 36oC mikroorganisme
N : 86 x/menit
R : 28 x/menit Resiko tinggi terjadinya infeksi

Resiko infeksi
 PRIORITAS MASALAH KESEHATAN

1. Ketidakefektifan pola napas

2. Nyeri akut

3. Resiko Infeksi
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny.N.D RUANG RAWAT : SP2KP BEDAH

DIAGNOSA MEDIS : POST OP STRUMA HARI/TANGGAL : 20 April 2017

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1 Domain : 4 (Aktivitas/Istirahat)  Respiratory status : Ventilatiom Airway Management 1. Untuk mengetahui
Kelas : 4 (Respons  Respiratory status : Airway 1. Monitor TD, nadi, suhu, kondisi klien dari
Kardiovaskuler/Pulmonal) patency RR perkembangan
No. Dx : 00032  Vital sign status 2. Posisikan klien untuk tanda-tanda vital
memaksimalkan ventilasi klien
Ketidakefektifan pola napas
Setelah dilakukan tindakan 3. Identifikasi pasien 2. Untuk
Definisi : Inpirasi dan atau ekspirasi yang
keperawatan 2 x 24 jam perlunya pemasangan memaksimalkan
tidak memberi ventilasi
ketidakefektifan pola napas alat jalan napas buatan ventilasi agar jalan
Ds :
teratasi dengan kriteria hasil : 4. Auskultasi suara napas, napas paten
- Klien mengeluh sesak
- Mendemosntrasikan batuk catat adanya suara 3. Pemasangan alat
- Klien mengeluh sulit untuk
efektif dan sesuai napas yang tambahan jalan napas buatan
bernapas
bersih tidak ada sianosis dan 5. Pertahankan posisi klien berfungsi untuk
- Klien mengeluh sesak pada saat
dispneu membantu
setelah post op
- Menunjukan jalan napas yang mengembalikan
- Sesak dirasakan hilang timbul
paten jalan napas
dengan durasi ± 5-10 menit
- Tanda-tanda vital dalam
Do :
rentang normal
- Kesadaran Compos Mentis
- KU Lemah
- Klien tampak sulit bernapas
- Pergerakan/pengembangan thoraks
abnormal tampak naik turun cepat
- Suara napas wheezing
- Klien tampak terpasang oksigen
- TTV : TD : 110/70 mmHg
SB : 36oC
N : 86 x/menit
R : 28 x/menit

RENCANA KEPERAWATAN
 NAMA KLIEN : Ny.N.D RUANG RAWAT : SP2KP BEDAH

DIAGNOSA MEDIS : POST OP STRUMA HARI/TANGGAL : 20 April 2017

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
2 Domain : 12 (Kenyamanan)  Pain level Pain Management
Kelas : 1 (Kenyamanan Fisik)  Pain control 1. Lakukan pengkajian
No. Dx : 00132  Comfort level nyeri secara
komprehensif
Nyeri Akut
Setelah dilakukan tindakan termasuk lokasi,
Definisi : Pengalaman sensori dan
keperawatan 2 x 24 jam masalah karakteristik, durasi,
emosional yang tidak
nyeri akut teratasi dengan kriteria frekuensi, kualitas
menyenangkan yang muncul
hasil : dan faktor presipitasi.
akibat kerusakan jaringan
- Mampu mengontrol nyeri 2. Monitor vital sign
yang actual atau potensial
- Melaporkan nyeri berkurang sebelum dan sesudah
atau digambarkan dalam hal
dengan manajemen nyeri pemberian analgesik
kerusakan sedemikian rupa
- Mengatakan nyeri berkurang pertama kali.
Ds :
dan nyaman 3. Pilih dan lakukan
- Klien mengeluh nyeri luka post
penanganan nyeri
op pada bagian leher
(farmakologi, non
- Klien mengeluh nyeri seperti
farmakologi dan inter
ditusuk-tusuk
personal)
- Klien mengeluh nyeri hilang
4. Ajarkan tentang
timbul
 - Klien mengatakan nyeri teknik non
dirasakan dengan durasi ± 5 farmakologi
menit 5. Berikan analgetik
Do : untuk mengurangi
- Kesadaran CM nyeri
- KU Lemah
- Wajah klien tampak meringis
ketika nyeri muncul
- Skala nyeri akut 7 (0-10)
- Klien tampak hanya berbaring
di tempat tidur
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
SB : 36oC
N : 86 x/menit
R : 28 x/menit

RENCANA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny.N.D RUANG RAWAT : SP2KP BEDAH

DIAGNOSA MEDIS : POST OP STRUMA HARI/TANGGAL : 20 April 2017

 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
3 Domain : 11 (Keamanan/Perlindungan) Setelah di lakukan tindakan 1. Inspeksi kondisi luka/insisi
Kelas : 1 (Infeksi) keperawatan 2x24 jam tidak terjadi bedah
No. Dx : 00004 infeksi dengan krteria hasil : 2. Ajarkan pasien dan
- Tidak ada kemerahan diarea keluarga tanda dan gejala
Resiko infeksi
insersi infeksi
Definisi : Mengalami peningkatan resiko
- Tidak ada nyeri pada area insersi 3. Berikan perawatan kulit
terserang organisme patogenik
- Tidak ada keluhan pada area luka / insisi
berhubungan dengan tindakan
pembengkakan pada area insersi bedah
infasif.
- Klien paham tentang cara-cara 4. Berikan terapi antibiotik
Ds : -
menghindari terjadinya infeksi bila perlu
- Klien melakukan tindakan-
Do :
tindakan yang dianjurkan untuk
- KU Lemah
menghindari infeksi
- Kesadaran Compos Mentis
- Terdapat luka post op pada bagian
leher
- Panjang luka ± 5- 7 cm
- Luka tampak tertutup dengan
perban
- Keadaan luka : Sudah di rawat dan
di tutup dengan perban
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
SB : 36oC
N : 86 x/menit
R : 28 x/menit