Lampiran 1 DAFTAR NAMA PESERTA

PENGGERAKAN PELAYANAN MOW/MOP/IUD/PEMASANGAN DAN PENCABUTAN IMPLAN*)

Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga
Kecamatan :.. .MOMI WAREN......................
Kabupaten/Kota :. ...MANOKWARI SELATAN....................
Provinsi :......PAPUA BARAT...................
K
Biaya operasional bagi petugas KB Dukungan operasional bagi
(Check list) calon/peserta KB (Check list) et
Tempat Nama Peserta Nama Alamat Tanggal .
No. NIK Umur
pelayanan KB Suami/Istri Lengkap pelayanan Biaya
Konseling/penapi Bantuan biaya
Pemantapa Pendampingan pengganti
san medis/jasa BMHP (pelayanan
n KIE MKJP akseptor tidak bekerja
medis **) bergerak)
(KONTAP)
PKM Momi Ny.Tina
1 30 thn Tn.Meliaki Siwi 16-1,19 70.000 100.000 - -
Waren Trirbo
2 PKM Momi Ny. Yustina 32 thn Tn. Ham.T Siwi 16-1,19
70.000 100.000 - -
Waren Trirbo.
3 PKM Momi Ny. 37 thn Tn. Pilemon Indoryeki 25-1, 19
70.000 100.000 - -
Waren Amelia.Aiba
4 PKM Momi Ny.Feronika. 20 thn Tn. Nurtin.T Siwi 16-1,19
70.000 100.000 - -
Waren Trirbo
5 Ny. 19 thn Tn. Sukarno Wariab 25-1,19
PKM Momi M
Indoryani.Ru 70.000 100.000 - -
Waren
mander
6 PKM Momi Ny.Irena 17 thn Tn.Lortius T Siwi 22-1,19
70.000 100.000
Waren Trirbo
7 PKM Momi Ny.Albertin 36 thn Tn.Piter Dembek 4-2.19
70.000 100.000
Waren
8 PKM Momi Ny.Amina 28 thn Tn.Caries.T Demini 20-2,19
70.000 100.000
Waren Ainusi
9 PKM Momi Ny.Melan 27 thn Tn.Yulius War iab 2-2,19
70.000 100.000
Waren Baibaba
10 PKM Momi Ny.Ana Kelo 22 thn Tn. Wariab 11-3,19
70.000 100.000
Waren Marten.M
11 PKM Momi Ny.Berta.Jibe 27 thn Tn. Septinus Dembek 14-3,19
70.000 100.000
Waren ra
12 PKM Momi Ny.Megi 30 thn Tn Simon Inggorias 27-3,19 70.000 100.000

1
 Waren Picalina
13 PKM Momi Ny.Intan 26 thn Tn.Doni.F Dembek 24-4,19
70.000 100.000
Waren
14 PKM Momi Ny.Sonya 40 thn Tn.Piter T Waren 4-4,19
70.000 100.000
Waren Ainusi
15 PKM Momi Ny.Tasya 38 thn Tn. Iwan Dembek 16-4,19
Waren
70.000 100.000
16 PKM Momi Ny.Oktovina 32 thn Tn.Oksan Dembek 4-4,19
Waren Pusut 70.000 100.000
Remban
17 PKM Momi Ny.Agustina 27 thn Tn.Martinus Wariab 21-5,19
Waren Sayori 70.000 100.000
Rumander
18 PKM Momi Ny.Tirsa 21 thn Tn.Rifai Waren 8-5,19
Waren
70.000 100.000
Ainusi
19 PKM Momi Ny.Wati 20 thn Tn.Hesuga. Inggorias 24-5,19
Waren Mandacan 70.000 100.000
Mandacan
20 PKM Momi Ny.Siriya.Ma 19 thn Tn.Yohanes Siwi 11-6,19
Waren
70.000 100.000
ndacan
21 PKM Momi Ny.Yun 40 thn Tn. Demini 20-7,19
Waren
70.000 100.000
Nyoman
22 PKM Momi Ny.Orpa 21 thn Tn.Menaser Inggorias 20-7,19
Waren
70.000 100.000
Rumbiak
23 PKM Momi Ny.Berta 34 thn Tn.Junius Wariab 7-8,19
Waren
70.000 100.000
24 PKM Momi Ny.Erince Iba 37 thn Tn.Martinus. Kokimoho 19-8,19
Waren I
70.000 100.000
25 PKM Momi Ny.Sriati 39 thn Tn.Masut Siwi 22-8,19
Waren
70.000 100.000
26 PKM Momi Ny.Marta 21 thn Tn. Inggorias 21-9,19
Waren
70.000 100.000
27 PKM Momi Ny.Nurjanah 21 thn Tn.Dadi Sendasi 21-9,19
Waren
70.000 100.000

Jumlah RP1.890.000 Rp.2.700.000

2
 \
Oransbari, 3 Juli 2019
Kabid KB Petugas KB/Kader

Isak Morin, S.Kep Olemphia Ohoilulin, Amd.Keb

NIP:19621002 1988031010.................... Mengetahui NIP: 19690112 200312 2 001
Kepala OPD KB Kab. Manokwari Selatan

Demianus Demhi, SH
NIP: 19671217 199712 1 001

3
 PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ORANSBARI
Jln.Merdeka,Kampung Waroser,Oransbari

SURAT PERNYATAAN FASILITAS KESEHATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : GIMAN, Amd.Kep

NIP : 19650607 198903 1 024

Jabatan : Kepala Puskesmas Oransbari

Bersama ini menerangkan bahwa nama – nama sebagaimana terlampir merupakan peserta KB
yang dilayani di faskes/jaringan/jejaring dan benar *):

Peserta tersebut bukan peserta BPJS Kesehatan dan bukan peserta mandiri

Peserta BPJS Kesehatan tetapi status kepesertaan tidak aktif

Peserta BPJS Kesehatan tetapi Faskes tidak melakukan klaim pelayanan peserta KB
tersebut melalui BPJS Kesehatan

Untuk itu, kami mengajukan pembiayaan pelayanan KB kepada Perwakilan BKKBN Provinsi
Papua Barat melalui OPD KB Kab.Manokwari Selatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Oransbari, September 2019

Pimpinan Faskes

GIMAN,Amd.Kep
NIP. 19650607 198903 1 024

Keterangan: *) Pilihan boleh lebih dari satu sesuai dengan lampiran surat

4
Lampiran 2b DAFTAR NAMA PESERTA
PENGGERAKAN PELAYANAN KB MKJP DI FASILITAS KESEHATAN
Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga
Nama Faskes : Puskesmas Oransbari
Kecamatan : Oransbari
Kabupaten/Kota : Manokwari Selatan
Provinsi : Papua Barat
Jenis pelayanan yang
Ket
diberikan Status peserta dan biaya pelayanan KB (Check list)
(Check list) .
N Nama Peserta Um Nama Alamat Tanggal Peserta Aktif BPJS
NIK Peserta BPJS
o KB ur Suami/Istri Lengkap pelayanan M M Peserta bukan peserta Kesehatan tetapi biaya
IU Impl Kesehatan dengan
O O BPJS Kesehatan dan bukan pelayanan KB tidak di
D an status kepesertaan
W P peserta mandiri klaim mll BPJS
tidak aktif
Kesehatan
29 
1 Ny.Istikorah Tn. Imam Muari 27-6, 2019
thn
2 Ny. Miske.P 39 Tn. Boy Akeju 15-6,2019 
thn
3 Ny. 22 Tn. Nehemia Watariri 17-7, 2019 
Monika.N.D thn
4 9202295408840 Ny.Eda 35 Tn.Agus.S Muari 31-8,2019 
001 Setiamana thn
5 Ny.Rasia 35 Tn.Dariwant Sidomulyo 23-9,2019 
thn o
JUMLAH . ... . ... ........... ......... ...............
Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
Mengetahui Oransbari, September 2019
Pimpinan Faskes Kabid KB

Giman ,Amd.Kep Isak Morin, S.Kep

NIP: 19650607 198903 1 024 NIP: : 19621002 198803 1 010

5
Catatan: Pemilahan kepesertaan BPJS agar memanfaatkan aplikasi Pcare bagi faskes yang sudah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

6
 PEMERINTAH KABUPTEN MANOKWARI SELATAN
DINAS SOSIAL PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN
KELUARGA BERENCANA

Alamat : Jl. Sujarwo Condro Negoro, SH

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pengajuan Permohonan Dana Penggerakan Pelayanan KB

Kepada Yth.:
Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi Papua Barat
di –
Tempat

Dengan hormat,

Sekaitan dengan telah dilaksanakannya penggerakan pelayanan KB dalam upaya mencapai target kesertaan
ber-KB, maka dengan ini kami mengajukan permohonan dana penggerakan pelayanan KB MKJP/Pencabutan
implan*) sebesar Rp. 2.380.000,- (Dua Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah) dengan rincian sebagai
berikut:

Jenis penggerakan Jumlah Pengajuan dana penggerakan

No Ket.
pelayanan KB *) peserta pelayanan KB (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 MOW
2 MOP
3 IUD 1 Rp.170.000,-
4 Implan 7 Rp.1.190.000,-
5 Pencabutan implan 6 Rp.1.020.000,-

JUMLAH 14 Rp.2.380.000,-
*) disesuaikan dengan kebutuhan

Untuk kelengkapan pertanggungjawaban kami sampaikan hasil rekapitulasi per Kecamatan, dokumen
pendukung yang telah kami verifikasi serta surat pertanggungjawaban mutlak sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Ransiki, 3 Juli 2019

Kepala Dinas

Demianus Demhi, SH
NIP: 19671217 199712 1 001

7
 REKAPITULASI PENGGERAKKAN PELAYANAN KB TK. KABUPATEN/KOTA/PROVINSI
KEGIATAN PELAYANAN MOW/MOP/IUD/PEMASANGAN DAN PENCABUTAN IMPLAN

Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga

Bulan : Januari, Februari, Maret
Kabupaten :Manokwari Selatan

N Nama Besaran
Nama Kab/Kota Uraian Ket
o. Kecamatan pembiayaan
1 Manokwari Kec. A. Biaya Operasional penggerakan
Selatan Oransbari KB bagi petugas KB
1). Pemantapan KIE MKJP
(14 peserta x Rp70.000) Rp.980.000,-
2). Konseling,Penapisan medis dan Dilampir
Jasa medis. kan
(14 peserta x Rp100.000) Rp.100.000,- dokume
B. Dukungan Operasional (Kontap) n
1). Uang pengganti tidak bekerja penduku
(.....peserta x Rp.......) Rp. - ng
2). Bantuan dukungan BMHP
(....peserta x Rp........) Rp. -

JUMLAH TOTAL Rp.2.380.000,-

TERBILANG : (Dua Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah)

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

Ransiki, 3 Juli 2019

Telah diverifikasi oleh: Kabid KB

Olemphia Ohoilulin, Amd.Keb Isak Morin, S.Kep

NIP:19690112 200312 2 011 NIP: 19621002 198803 1 010

Mengetahui:
Kepala Dinas

Demianus Demhi, SH
NIP: 19671217 199712 1 001

8
 PEMERINTAH KABUPTEN MANOKWARI SELATAN
DINAS SOSIAL PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN
KELUARGA BERENCANA

Alamat : Jl. Sujarwo Condro Negoro, SH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama : Demianus Demhi, SH

NIP : 19671217 199712 1 001

Jabatan : Kepala OPD KB

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang diisikan dan dikirimkan serta telah
dihitung dengan benar berdasarkan bukti administrasi dan dokumen pendukung
pengajuan penggerakan pelayanan KB sebesar Rp.2.380.000,- (Dua Juta Tiga Ratus
Delapan Puluh Ribu Rupiah) sebagaimana terlampir.

2. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami siap sepenuhnya untuk bertanggung jawab sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Ransiki, September 2019

Kepala Dinas

Demianus Demhi, SH
NIP: 19671217 199712 1 001