ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN ( INTRANATAL )

Tanggal pengkajian : 23 Februari 2012 Jam : 12.45 wit

No. Rekam medik : 03. 87. 53 Ruang : Bersalin RSUD

Langkah I Pengkajian Data

A. Data subjektif
1. Identitas

Nama pasien : Ny. Yunita Sada Nama suami : Tn. Yoteverus .M

Umur : 25th Umur : 34 th
Agama : Kristen Protestan Agama : Kristen Protestan
Suku/bangsa: Biak/Indonesia Suku/bangsa : Biak/Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sanggeng Alamat : Sanggeng
2. Keluhan
Ibu masuk ruang dengan keluhan mules-mules pada bagian bawah pada perut bagian
bawah kemudian mejalar sampai tulang belakang disertai dengan keluar lendir darah
sejak tanggal 22 Februari 2012, Jam 02.00 wit.

3. Riwayat Kebidanan
a. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : Nikah Sah
Umur : 20 Tahun
Lama : 5 Tahun
Istri Ke : 1 Tahun
Menarche : 11 Tahun
Siklus : 28 Hari, teratur
Lama : 3 Hari
Warna : Merah
Dismenore : Ya
Flour Albus :-
Bau : Amis
Bentuk perdarahan : Encer
 b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas, dan Anak yang Lalu

Kehamilan Persalian Bayi NIfas KB

N Keterang
o Penyu Jen Penolo Tempa Peny J Keada Lak Keada Jen Laman an
Usia PB/BB Lochea
lit is ng t akit K an tasi an is ya
1 5th - Bidan Rs. - 50/300 P Sehat - -
Biak 0 r
2 4th - Bidan RSUD - 49/29 P Sehat Suntik 3bl
00 r n
3 HA
MIL
INI

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

G: 3 P: 2 A: 0
HPHT : 10-06-2011
TP : 17-03-2012
ANC : 5 kali, dipuskesmas dan dokter praktek
Imunisasi :1
Gerakan Janin : 24 minggu
Tanda Bahaya / Penyulit : Tidak ada
Obat / Jamu yang dikonsumsi : Tidak ada
Kekhawatiran Khusus : Tidak ada
Keluhan utama : Tidak ada

1. Riwayat kesehatan sekarang

- Tidak ada
2. Riwayat kesehatan keluarga
a. Keturunan kembar : Tidak ada
b. Diabetes melitus : Tidak ada
c. Hipertensi : Tidak ada
d. Hepatitis : Tidak ada
e. Jantung koroner : Tidak ada
f. TBC : Tidak ada
g. Lain-lain, jelaskan : Tidak ada
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Keturunan kembar : Tidak ada
b. Diabetes melitus : Tidak ada
c. Hipertensi : Tidak ada
d. Hepatitis : Tidak ada
e. Jantung koroner : Tidak ada
f. TBC : Tidak ada
g. Lain-lain, jelaskan : Tidak ada
4. Riwayat psikososial spiritual
a. Komunikasi : Non verbal lancar, verbal bahasa indonesia
b. Keadaan emosional : Baik
c. Hubungan dengan keluarga : Baik
d. Hubugan dengan orang tua : Baik
e. Proses berfikir : Terarah
f. Ibadah/spiritual : Baik
g. Respon ibu dengan keluarga
Terhadap kehamilan : Sangat senang
h. Dukungan keluarga : Keluarga sangat mendukung kehamilan ibu

i. Pengambilan keputusan
Dalam keluarga : Suami
j. Beban kerja dan kegiatan
 Sehari-hari : Ibu rumah tangga
k. Tempat dan petugas yang
diinginkan untuk bersalin : RSUD dan ditolong bidan

B. Data objektif
Pemeriksaan
1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran
Tinggi badan : 150 cm
BB sebelum hamil: 60 kg
BB sesudah hamil : 71 kg
IMT :-
kenaikan : 11kg

3. Tanda-tanda vital
SB : 37 ᵒC
TD : 130/90 mmHg
ND : 39 x/m
Respirasi : 22 x/m
Lila : 26,5 cm

4. Kepala
Wajah : Tidak pucat
Rambut : Bersih
Cloasma gravidarum : Tidak ada
Sklera : Putih
Konjungtiva : Merah muda
Mulut dan gigi : Bersih
 Lidah : Bersih
Telinga : Bersih

5. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Pembesaran vona jugulasis : Tidak ada pembesaran
Pembesaran kelenjar limfa : Tidak ada pembesaran

6. Dada
Tarikan : Ada
Bentuk : Simetris
Auskultasi paru : Normal
Auskultasi jantung : Normal
Mamae : Tidak ada bemjolan
Puting susu : Menonjol
Kebersihan : Bersih
Areda : Melebar dan hitam
Kelostrum : Belum keluar
Pembesaran mamae : Simetris
7. Abdomen
a. Infeksi
Bekas luka operasi : Tidak ada
Pembesaran : Simetris
Terlihat gerakan anak : Ya
b. Palpasi
TFU : 34 cm
Massa lain : Tidak ada
LI : 3 jari dari px
L II : Puka
L III : Bagian terbawah kepala
L IV : Bagian terbawah sudah masuk PAP
 c. Auskulasi
DJJ : (+), Frekuensi 137 ×/menit
Bising usus : (+)

8. Vulva/vagina
Kebersihan : Bersih
Portio : Lunak
Posisi uteri :
Ukuran panggul dalam : Tidak dilakukan
Cavum doglas : Tidak dilakukan

9. Ekstremitas atas dan bawah

Edema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Reflek patella : +/+
Bentuk kaki : Simetris

10. Lain – lain, jelaskan :

- Tidak dilakukan
11. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
HB : Tidak dilakukan
Golda : Tidak dilakukan
DDR : Tidak dilakukan
Urine protein : Tidak dilakukan
Reduksi : Tidak dilakukan
b. USG : Tidak dilakukan

12. Pemeriksaan dalam awal oleh : Bidan uphy

Hasilnya
a. Vulva/uretra : Keluar lendir
 b. Portio : Lunak
c. Pembukaan : 5 cm
d. Ketuban :+
e. Presentasi : Kepala
f. Penurunan : Hodge I
g. Petunjuk : Ubun-ubun Kecil
h. Kesan panggul : Panggul cukup luas

Langkah II Interpretasi Data Dasar

Diagnosa : Ny. Yunita Sada, Umur 25 Tahun, G3P2A0, Usia Kehamilan 36 – 37 Minggu Inpartu
Kala I Fase Aktif, Janin Intra Uteri, Tunggal Hidup dengan Presentasi Kepala.

Dasarnya :

DS :

- Tanda-tanda vital
SB : 37 ᵒC
TD : 130/90 mmHg
ND : 39 x/m
 Respirasi : 22 x/m
Lila : 26,5 cm
- HPHT : 10 Juni 2011
TP : 17 Maret 2012
- Palpasi : TFU : 34 cm
Leopold I : 3 Jari Bawah Px.
Leopold II : Pu – Ka
Leopold III : Bagian Terendah Kepala
Leopold IV : Bagian Terendah Sudah Masuk PAP
- Auskultasi : DJJ : ( + ), Frekuensi 137 x/ menit
- Pemeriksaan dalam awal oleh : Bidan uphy
Hasilnya
a. Vulva/uretra : Keluar lendir
b. Portio : Lunak
c. Pembukaan : 5 cm
d. Ketuban :+
e. Presentasi : Kepala
f. Penurunan : Hodge I
g. Petunjuk : Ubun-ubun Kecil
h. Kesan panggul : Panggul cukup luas

Langkah III Identifikasi Masalah Potensial

Tidak Ada Masalah Potensial.

Langkah IV Tindakan Segera

Tidak Ada Tindakan Segera.

Langkah V Rencana Asuhan Menyeluruh

1. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu.

2. Lakukan observasi his dan BJA tiap 30 menit.
3. Lakukan observasi tanda – tanda vital ibu.
 4. Beri informasi tentang proses persalinan.
5. Penuhi kebutuhan nutrisi ibu.
6. Hadirkan keluarga untuk mendampingi ibu.
7. Lakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam / sesuai indikasi.
8. Anjurkan ibu mengosongkan kandung kemih dengan cara BAK spontan.
9. Siapkan alat partus.
10. Siapkan alat resusitasi.
11. Siapkan obat – obatan untuk ibu dan bayi.
12. Siapkan alat pelindung diri untuk penolong.
13. Siapkan larutan klorin 0,5 %.

Langkah VI Pelaksanaan Asuhan Menyeluruh

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu.

2. Melakukan observasi his dan BJA tiap 30 menit.
3. Melakukan observasi tanda – tanda vital ibu.
4. Memberikan informasi tentang proses persalinan.
5. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu.
6. Menghadirkan keluarga untuk mendampingi ibu.
7. Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam / sesuai indikasi.
 8. Menganjurkan ibu mengosongkan kandung kemih dengan cara BAK spontan.
9. Menyiapkan alat partus.
10. Menyiapkan alat resusitasi.
11. Menyiapkan obat – obatan untuk ibu dan bayi.
12. Menyiapkan alat pelindung diri untuk penolong.
13. Menyiapkan larutan klorin 0,5 %.

Langkah VII Evaluasi

Tanggal : 23 Februari 2012 Jam : 12.45 wit

1. Ajarkan ibu tekhnik mengedan yang baik dan benar.

2. Ajarkan ibu tehknik relaksasi.
3. Pimpin ibu mengedan bila ada kontraksi.
4. Anjurkan ibu istirahat bila tidak ada kontraksi.
5. Penuhi kebutuhan nutrisi ibu.

ASUHAN PERSALINAN KALA II

Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2012 `Jam : 15.00 wit

Langkah I Pengkajian Data

DS :

- Ibu Mengatakan rasa sakit semakin bertambah.

- Ibu Ingin Mengedan.
DO :

- Nampak ibu kesakitan.

- Dilakukan Amniotomi jam 15.00 wit, warna ketuban Putih Jernih dan Bebau amis.
- Jam 15.08 dilakukan pemeriksaan dalam oleh Mahasiswi AKBID Winny S. Dibimbing
oleh Bidan Carolina M. Kubiari, Am.Keb. Hasilnya :
a. Vulva / Uretra : keluar cairan seperti ketuban bercampur lendir darah.
b. Portio : Lunak
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Putih Jernih
e. Presentasi : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV
g. Petunjuk : Ubun – Ubun Kiri Depan
h. Kesan Panggul: Cukup Luas
- Auskultasi : ( + ), Frekuensi 134 x/menit
- His kuat, frekuensi 5 Kali dalam 10 menit lamanya 72 detik.
- Nampak vulva membuka, perunium menonjol, dan anus membuka.
- Terlihat kepala bayi dengan diameter 5 – 6 cm di vulva.

Langkah II Interpretasi Data Dasar

Diagnosa : Ny. Yunita Sada, Umur 25 Tahun, G3P2A0, Inpartu Kala II Normal, Janin Intra Uteri,
Tunggal Hidup dengan Presentasi Kepala.

Dasarnya :

DS :

- Ibu mengatakan rasa sakit semakin bertambah.

- Ibu ingin mengedan.
DO :

- Nampak ibu kesakitan.

- Jam 15.08 dilakukan pemeriksaan dalam oleh Mahasiswi AKBID Winny S. Dibimbing
oleh Bidan Carolina M. Kubiari, Am.Keb. Hasilnya :
a. Vulva / Uretra : keluar cairan seperti ketuban bercampur lendir darah.
b. Portio : Lunak
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Putih Jernih
e. Presentasi : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV
g. Petunjuk : Ubun – Ubun Kiri Depan
h. Kesan Panggul: Cukup Luas
- Auskultasi : ( + ), Frekuensi 134 x/menit
- His kuat, frekuensi 5 Kali dalam 10 menit lamanya 72 detik.
- Nampak vulva membuka, perunium menonjol, dan anus membuka.
- Terlihat kepala bayi dengan diameter 5 – 6 cm di vulva.

Langkah III Identifikasi Masalah Potensial

Tidak Ada Masalah Potensial.

Langkah IV Tindakan Segera

Tidak ada Tindakan Segera.

Langkah V Perencanaan Asuhan Menyeluruh

1. Atur posisi ibu.

2. Pimpin ibu mengedan bila his.
3. Lakukan penekanan pada perinium dengan kain bersih.
4. Lakukan penahanan kepala secara ringan dengan tangan kiri.
 5. Lahirkan kepala kemudian usaplah wajah bayi dengan kassa steril padaa saat kepala bayi
ekspulsi.
6. Biarkan kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan.
7. Periksa leher bayi untuk memastikan tidak ada lilitan tali pusat.
8. Lahirkan bahu depan dan bahu belakang dengan cara mencekap kepala bayi secara
biparietal.
9. Lahirkan seluruh tubuh dengan menyangga dan menyusuri tubuh bayi.
10. Lakukan penilaian selintas keadaan bayi.
11. Bungkus dan Letakkan bayi diatas perut ibu.
12. Lakukan pemotongan tali pusat dan ikat tali pusat.
13. Keringkan badan bayi, bungkus dengan selimut bersih dan kering.
14. Lakukan IMD selama 2 Jam.

Langkah VI Pelaksanaan Asuhan Menyeluruh

1. Mengatur posisi ibu.

2. Memimpin ibu mengedan bila his.
3. Melakukan penekanan pada perinium dengan kain bersih.
4. Melakukan penahanan kepala secara ringan dengan tangan kiri.
 5. Melahirkan kepala kemudian usaplah wajah bayi dengan kassa steril padaa saat kepala bayi
ekspulsi.
6. Membiarkan kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan.
7. Memeriksa leher bayi untuk memastikan tidak ada lilitan tali pusat.
8. Melahirkan bahu depan dan bahu belakang dengan cara mencekap kepala bayi secara
biparietal.
9. Melahirkan seluruh tubuh dengan menyangga dan menyusuri tubuh bayi.
10. Melakukan penilaian selintas keadaan bayi.
11. Membungkus dan Letakkan bayi diatas perut ibu.
12. Melakukan pemotongan tali pusat dan ikat tali pusat.
13. Mengeringkan badan bayi, bungkus dengan selimut bersih dan kering.
14. Melakukan IMD selama 2 Jam.

Langkah VII Evaluasi

Tanggal : 23 Februari 2012 Jam : 15. 18 wit

1. Bayi Baru Lahir spontan jam 15.18 wit dengan letak belakang kepala.
2. a/s : 9/10, BB : 2800 gram, PB : 48 cm, JK : Laki – Laki.
3. Keadaan umum baik.
4. Tinggi fundus 2 jari diatas pusat.
5. Kontraksi baik.
6. Plasenta belum lahir.

MANAJEMEN AKTIF KALA III

Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2012 Jam : 15.35 wit

Langkah I Pengkajian Data

DS :

- Ibu merasa bahagia karena bayinya telah lahir dengan selamat.

- Ibu mengatakan masih terasa mules pada perut bagian bawah.
- Ibu merasa cemas karena plasenta belum lahir.

DO :

- Plasenta belum lahir.

- Nampak fundus uteri menonjol, dan teraba keras.
- Tali pusat memanjang keluar.
- Adanya semburan darah secara tiba – tiba.
- Tanda – Tanda Vital Ibu :
TD : 120/80 mmHg ND : 80 x/menit
RR : 22 x/menit SB : 37˚C

Langkah II Interpretasi Data Dasar

Diagnosa : P3A0, Partus Kala III Normal.

Dasarnya :

DS :

- Ibu merasa bahagia karena bayinya telah lahir dengan selamat.

- Ibu mengatakan masih terasa mules pada perut bagian bawah.
- Ibu merasa cemas karena plasenta belum lahir.

DO :

- Plasenta belum lahir.

- Nampak fundus uteri menonjol, dan teraba keras.
 - Tali pusat memanjang keluar.
- Adanya semburan darah secara tiba – tiba.
- Tanda – Tanda Vital Ibu :
TD : 120/80 mmHg ND : 80 x/menit
RR : 22 x/menit SB : 37˚C

Langkah III Identifikasi Msalah Potensial

- Potensial Terjadinya Perdarahan Kala III

Dasarnya : Plasenta Belum Lahir
- Potensial Terjadinya Retensio Plasenta
Dasarnya : Plasenta Belum Lepas dari Dinding Uterus

Langkah IV Tindakan Segera

- Injeksi Oxytosin 1 ampul / IM

Langkah V Rencana Asuhan Menyeluruh

1. Lakukan palpasi untuk memastikan ada tidaknya bayi kedua.

2. Beritahu ibu bahwa ibu akan di suntik.
3. Lakukan penyuntikan oxytosin ampul / IM.
4. Pantau tanda pelepasan plasenta.
5. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
6. Lahirkan plasenta dengan penegangan tali pusat terkendali dan dorongan dorso - kranial
secara hati – hati hingga plasenta terlepas.
7. Lahirkan plasenta dengan kedua tangan pada saat muncul di introitus vagina.pegang dan
putar searah hingga selaput ketuban terpilin.
8. Lakukan massase ringan pada fundus uteri agar kontraksi uterus stabil.
9. Periksa kelengkapan plasenta.
10. Lakukan eksplorasi jalan lahir, untuk memastikan ada robekan atau tidak.
11. Ukur jumlah perdarahan kala III.
12. Lakukan pengukuran plasenta.
13. Lakukan perendaman alat partus dalam larutan klorin 0,5%.
 14. Bersihkan ibu dan lingkungannya untuk memberi rasa nyaman pada ibu.

Langkah VI Pelaksanaan Asuhan Menyeluruh

1. Melakukan palpasi untuk memastikan ada tidaknya bayi kedua.

2. Memberitahukan ibu bahwa ibu akan di suntik.
3. Melakukan penyuntikan oxytosin ampul / IM.
4. Memantau tanda pelepasan plasenta.
5. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
6. Melahirkan plasenta dengan penegangan tali pusat terkendali dan dorongan dorso - kranial
secara hati – hati hingga plasenta terlepas.
7. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan pada saat muncul di introitus vagina.pegang dan
putar searah hingga selaput ketuban terpilin.
8. Melakukan massase ringan pada fundus uteri agar kontraksi uterus stabil.
9. Memeriksa kelengkapan plasenta.
10. Melakukan eksplorasi jalan lahir, untuk memastikan ada robekan atau tidak.
11. Mengukur jumlah perdarahan kala III.
12. Melakukan pengukuran plasenta.
13. Melakukan perendaman alat partus dalam larutan klorin 0,5%.
14. Membersihkan ibu dan lingkungannya untuk memberi rasa nyaman pada ibu.

Langkah VII Evaluasi

Tanggal : 23 Februari 2012 Jam : 16.00 wit

 1. Plasenta lahir spontan lengkap dengan selaput dan kotiledonnya.
- Insersi : Sentral
- Diameter : 19 * 19 cm
- Tebal : 2 cm
- Berat : 600 gram
- Tinggi Fundus : 1 Jari Bawah Pusat
- Kontraksi Uterus : Baik
- Perinium : Utuh
- Jumlah Perdarahan : 100 cc

ASUHAN PERSALINAN KALA IV

Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2012 Jam : 17.30 wit

Langkah I Pengkajian Data

DS :

- Ibu mengeluh masih terasa mules pada perut bagian bawah.

DO :

- Tanda – Tanda Vital :

TD : 110/70 mmHg ND : 92 x/ menit
RR : 25 x/ menit SB : 37,4˚C
- Nampak ibu Lelah.

Langkah II Interpretasi Data Dasar

Diagnosa : P3A0, Partus Kala IV Normal.

Dasarnya :

DS :

- Ibu mengeluh masih terasa mules pada perut bagian bawah.

DO :

- Tanda – Tanda Vital :

TD : 110/70 mmHg ND : 92 x/ menit
RR : 25 x/ menit SB : 37,4˚C
- Nampak ibu Lelah.

Langkah III Identifikasi Masalah Potensial

Tidak Ada Masalah Potensial.

Langkah IV Tindakan Segera

Tidak Ada Tindakan Segera.

Langkah V Rencana Asuhan Menyeluruh

1. Lakukan observasi keadaan umum.

2. Lakukan observasi tanda – tanda vital tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada
1 jam kedua.
3. Lakukan observasi kontraksi uterus.
4. Lakukan observasi perdarahan.
5. Lakukan observasi kandung kemih.
6. Penuhi kebutuhan nutrisi ibu.
7. Ajarkan ibu dan keluarga massase uterus.
8. Berikan health education pada iu tentang :
- Perawatan Tali Pusat
- Cara Menyusui yang Benar
- Vulva Hygiene
9. Motivasi ibu untuk ber-KB.
10. Dokumentasikan hasil pemeriksaan.

Langkah VI Pelaksanaan Asuhan Menyeluruh

 1. Melakukan observasi keadaan umum.
2. Melakukan observasi tanda – tanda vital tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit
pada 1 jam kedua.
3. Melakukan observasi kontraksi uterus.
4. Melakukan observasi perdarahan.
5. Melakukan observasi kandung kemih.
6. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu.
7. Mengajarkan ibu dan keluarga massase uterus.
8. Memberikan health education pada iu tentang :
- Perawatan Tali Pusat
- Cara Menyusui yang Benar
- Vulva Hygiene
9. Memotivasi ibu untuk ber-KB.
10. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

Langkah VII Evaluasi

Tanggal : 23 Februari 2012 Jam : 17.30 wit

1. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI Ekslusif ( 6 Bulan ).

2. Ajarkan ibu cara perawatan payudara.
3. Anjurkan ibu memberikan ASI tiap 2 Jam.
4. Ibu dipindahkan di ruang nifas untuk dirawat gabung.