DOKUMEN NEGARA Paket

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Teknologi Laboratorium Medik
Kode : 3035
Alokasi Waktu : 8 jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

3035-P1-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/7

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Fotometer UV-Vis 1 terkalibrasi (sertifikat)
2. Mikroskop obyektif 10x, 40x, 100x 1 terkalibrasi (sertifikat)
3. Hemositometer 1
4. Jembatan pengecatan 1 baik, bersih
5. Mikro pipet 10 µl 1 terkalibrasi (sertifikat)
6. Mikro pipet 20 µl 1 terkalibrasi (sertifikat)
7. Mikro pipet 50 µl 1 terkalibrasi (sertifikat)
8. Mikro pipet 100 µl 1 terkalibrasi (sertifikat)
9. Mikro pipet 1000 µl 1 terkalibrasi (sertifikat)
10. Pipet westergreen 1 baik, bersih, utuh
11. Rak westergreen 1 baik, bersih, utuh
12. Pipet ukur 5,0 – 10,0 ml 1 baik, bersih, utuh
13. Tabung reaksi 10x50 mm 1 baik, bersih, utuh
14. Tabung reaksi 10x100 mm 1 baik, bersih, utuh
15. Tabung reaksi 15x200 mm 1 baik, bersih, utuh
16 Yellow Tips 1 Baru
17. Blue Tips 1 Baru
18. Jarum 22/23 G 1,5 1 baru, steril
inchi
18. Tabung vacutainer 1 Baru
K3EDTA
19. Torniquet 1 Baik

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

3035-P1-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/7

 Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Kertas HVS F4 2 lembar Baru
2. Formulir pemeriksaan 1 lembar
3. Alkohol swab 1 buah Baru
4. Plester 1 buah Baru
5. Rak tabung reaksi 1 buah Baik , bersih
6. Natrium citrat Serbuk 1,4 gr Baru , belum ED
7. Larutan lugol Cair 1 tetes Baru , belum ED
8. Pipet tetes 1 buah Baru
9. Botol reagensia 1 buah Baik , bersih
10. Kertas saring 1 lembar Baru
11. Gelas arloji 1 buah Baik , bersih
12. Giemsa Merck 2 ml Baru , belum ED
13. Metanol 2 ml Baru , belum ED
14. Drabkin 10 ml Baru , belum ED
15. Deck glass Box 1 buah Baru
16. Yellow tip Box 1 buah Baru
17. Blue tip Box 1 buah Baru
18. Pipet tetes 15 – 20 cm 1 buah Baru
19. Obyek glass Box 3 buah Baru

3035-P1-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/7

 Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
20. Truk Cair 1 ml Baru , belum ED
21 Ohse bulat 1 buah Baik , steril
22. Bunsen / pembakar 1 buah Baik
23. Strain kuman Vial 3 ml
24. Imersi oil 1 tetes
25. Aquadest 30 ml
26. H2O2 3% Cair 1 tetes Baru , belum ED
27. Media Muller Hinton Padat plat 1 buah Baru , steril
28. Kapas lidi 1 buah Baru , steril
29. Batang pengaduk Kaca 1 buah Baik , bersih
30. NaCl 0,9% steril 3 ml Baru , steril
31. Disk Antibiotik 1 pack Baru , belum ED

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3035-P1-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/7

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)

Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Ruang Laboratorium :  Untuk 1
a. Luas : Lebar = 10 m, Panjang = 12 m peserta
b. Dua buah meja kerja permanen dengan Apabila ukuran
permukaan porslin warna terang dengan panjang dan
ketentuan : lebar berbeda,
1) Panjang : 8 m maka luas
2) Labar : 1,5 m minimal sama
3) Tinggi : 80 cm dengan desain
4) Tiap sisi panjang terdapat 5 titik meja kerja, meja
sambungan listrik alat, tempat cuci
5) Jarak antar meja minimal 2 meter menyesuaikan
c. Satu buah tempat cuci dengan 1 kran
d. Meja permanen untuk peralatan (sentrifuge,
mikro sentrifuge, waterbath, rotator,
automatik vibrator dan kompor listrik)
e. Kursi kerja
f. Penerangan
g. Kamar mandi
Tempat sampah infeksius dan non infeksius
2. Ruang spektrofotometer
3. APAR
4. Kulkas
5. Almari mikroskop
6. Almari alat
7. Almari reagensia

Skor IV = Total/n = ……….. Total =

.................

3035-P1-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/7

V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan : Rasio Penguji dan
a. DIV Analis Kesehatan, atau Peserta adalah :
b. DIII Analis Kesehatan dan S1 bidang 1 penguji : 5
kesehatan (Kedokteran, Kesehatan peserta
Masyarakat, Biologi, Tehnik Kimia,
Farmasi), atau
c. DIII Analis Kesehatan dan memiliki
sertifikat assesor kompetensi analis
kesehatan
2. Mengajar praktikum minimal 3 tahun
(daftar hadir mengajar 3 tahun terakhir)
Total =
Skor V.A = Total/n = ……….. .................

B. Penguji Eksternal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal DIII Analis Kesehatan Rasio Penguji dan
Peserta adalah :
1 penguji : 5
peserta
2. Masih aktif bekerja di Laboratorium Klinik
3. Pengalaman bekerja di Laboratoium Klinik
minimal 5 tahun
Total =
Skor V.B = Total/n = ……….. .................

3035-P1-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-6/7

 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 Persyaratan Penguji Internal
5 Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ....................................2020
Kepala Sekolah Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

3035-P1-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-7/7