PENILAIAN KLASIFIKASI PASIEN

Ruang Perawatan : …………………. Tanggal Observasi : …………………..

Kamar : ………………….. Jam : …………………..
Nama pasien : …………………..
Diagnosa Medis : …………………..

Standar Standar
No Kategori perawatan Klien Score Kategori perawatan Klien Score
score score
I. Makan dan minum V. Perilaku
1 Dilakukan sendiri 1 1.Kesadaran Compus Mentis 1
2 Dilakukan dengan bantuan 2 2.Kesedaran 2
Somnolen/gelisah
3 Menggunakan NGT 3 3. Kesdaran Comateus 3
4 Makan dan Minum dg bantuan 4 4.Psychotic 4
II Kebersihan Diri VI. Perawatan
1 Dilakukan sendiri 1 1. Perlengkapan rutin 1
2 Dilakukan dengan bantuan 2 2. Pengkajian Pasien baru 2
3 Masalah keperawatan 3 3. Observasi : Kateter,infus, 3
komplek/Kep.Total
III Pengeluaran Oksigen,dan tanda-tanda
vital
1 Dilakukan sendiri 1 4.Traksi,ganti 4
balutan,dekubitus
2 Dilakukan dengan bantuan 2 VII. Terapi
3 Bantuan total 3 1. Rutin dilakukan sendiri 1
4 Inkontinensia Urine/bab 4 2. Topical oitntments 2
IV Aktivitas Suntikan 1 – 2 kali/hari
1 Mobilisasi sendiri 1 3. Infus 3
2 Mobilisasi dengan bantuan 2 4. Transfusi 4
3 Mobilisasi bantuan dengan 2 3 VIII. Pendidikan Kesehatan
orang
4 Tiap mobilisasi dengan bantuan 4 1. Penkes pada pasien dan 1
keluarga
Komplikasi 2. Latihan Mobilisasi 2
Jumlah Score (A) ……… Jumlah Score (B) 70 ………
… …..
Total Score klasifikasi ( A + B ) : …………… catatan : Score 1 – 10 = perawatan
mandiri ( 2 jam)
Kategori : ………………………. Score 11 – 25 = perawatan
sedang ( 3 – 5 jam)
Score 26 – 70 = perawatan
total ( 6 – 8 jam )