U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O

PROGRAM STUDI DIIIKEPERAWATAN

Jalan Khairil Anwar No.3B Tlp/Fax (0332)433015
Bondowoso

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

NamaPuskesmas No. Register

Nama Perawat Tanggal Pengkajian

DATA KELUARGA
Nama Kepala Bahasa sehari-hari
Keluarga
Alamat Rumah Yankes terdekat, Jarak
& Telp
Pekerjaan Alat transportasi
Agama & Suku Status Kelas Sosial
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub U J S Pend Peke Status Gizi TTV Status
o dgn si K u idika rjaan (TB, BB, (TD, N, S, P) Imunisa
KK a k n Saat BMI) si
u terak Ini Dasar
hir
1 TB TD
BB N
BMI S
P
2 TB TD
BB N
BMI S
P
3 TB TD
BB N
BMI S
P
4 TB TD
BB N
BMI S
P
5 TB TD
BB N
BMI S
P
LANJUTAN
N Status Kesehatan Riwayat Penyakit/
Nama Alat Bantu/ Protesa
o Saat ini Alergi
1
2
3
4
5
B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA
Tahap Perkembangan Keluarga Saat ini
Tugas Keluarga :
Dapat Dijalankan Tidak Dapat Dijalankan
Bila Tidak Dijalankan, Sebutkan : ..........................................................
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi :
Baik Disfungsional
Peran Keluarga :
Tidak Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma Keluarga :
Tidak Ada Konflik Nilai Ada Konflik
Pengambilan Keputusan ...............................................................................
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif :
Berfungsi Tidak Berfungsi
Fungsi Sosial :
Berfungsi Tidak Berfungsi
Fungsi Ekonomi :
Berfungsi Tidak Berfungsi
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme Koping
Efektif Tidak Efektif
Stressor yang dihadapi keluarga ....................................................................
 DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada ibu nifas, Persalinan ditolong
Type rumah : permanen/Semi/Tidak oleh tenaga kesehatan :
permanen* Ya/ Tidak*
……………………………………… …………………………………………
……………………………………… …………………………………………
……………………………………… …………………………………………
 Ventilasi :  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Cukup/kurang* Ya/ Tidak*
……………………………………… …………………………………………
……………………………………… …………………………………………
……………………………………… …………………………………………
 PencahayaanRumah :  Jika ada balita, Menimbang balita tiap
Baik/ Tidak* bulan :
……………………………………… Ya/ Tidak*
……………………………………… …………………………………………
……………………………………… …………………………………………
 Saluran Buang Limbah : …………………………………………
Baik/cukup/kurang*  Menggunakan air bersih untuk makan
……………………………………… & minum:
……………………………………… Ya/ Tidak*
……………………………………… …………………………………………
 Air Bersih : …………………………………………
Sehat/tidak * Sehat …………………………………………
………………………………………  Menggunakan air bersih untuk
……………………………………… kebersihan diri:
……………………………………… Ya/ Tidak*
 Jamban Memenuhi Syarat : …………………………………………
Ya/tidak* …………………………………………
……………………………………… …………………………………………
………………………………………  Mencuci tangan dengan air bersih &
 Tempat Sampah: sabun :
Ya/Tidak* Ya/ Tidak*
……………………………………… …………………………………………
……………………………………… …………………………………………
……………………………………… …………………………………………
 Rasio Luas Bangunan Rumah  Melakukan pembuangan sampah pada
dengan Jumlah tempatnya :
2
Anggota Keluarga (8m /orang) Ya/ Tidak*
Ya/Tidak * …………………………………………
……………………………………… …………………………………………
……………………………………… …………………………………………
………………………………………  Menjaga lingkungan rumah tampak
bersih
Ya/tidak*
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari
:
Ya/ Tidak*
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
 Memberantas jentik di rumah sekali
seminggu :
Ya/ Tidak*
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
 Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya/ Tidak*
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Ya/ Tidak*
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Tidak merokok di dalam rumah :
Ya/ Tidak*
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
 LAMPIRAN
PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU

AnggotaKeluarga 1 2 3 4 5
Nyeri spesifik:
Lokasi
Tipe
Durasi
Intensitas
Status mental: 1 2 3 4 5
Bingung
Cemas
Disorientasi
Depresi
Menarik diri
Sistem integumen: 1 2 3 4 5
Cianosis
Akral Dingin
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut kering
Kapiler refil time lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem muskuloskeletal 1 2 3 4 5
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Intake cairan kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde
Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Nyeri kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah perifer
Riwayat pengobatan 1 2 3 4 5
Alergi Obat
Jenis obat yang dikonsumsi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium 1 2 3 4 5
GDP/2JPP/acak
Asam Urat
Cholesterol
Hb
KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN
KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:
 Ada , Tidak
Karena :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :  Ya  Tidak
Karena :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami
anggota dalam keluarganya:
 Ya Tidak
Karena :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang
dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak
Karena :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak
Karena :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga, Kader  Tenaga kesehatan
Yaitu :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
7) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan
masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
8) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak
Jelaskan
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
9) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang
mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak
Jelaskan
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
10) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat
untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya:
 Ya  Tidak
Jelaskan
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
1. Keluarga Mandiri Tingkat Pertama (KM-I)
Kriteria :
a. Menerima petugas Perawatan Kesehatan Masyarakat.
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan
rencana keperawatan.

2. Keluarga Mandiri Tingkat Dua (KM – II)

Kriteria :
a. Menerima petugas Perawatan Kesehatan Masyarakat.
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan
rencana keperawatan.
c. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar.
d. Melakukan perawatan sederhana sesuai yang dianjurkan.

3. Keluarga Mandiri Tingkat Tiga (KM – III)

Kriteria :
a. Menerima petugas Perawatan Kesehatan Masyarakat.
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan
rencana keperawatan.
c. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar.
d. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif.
e. Melakukan perawatan sederhana sesuai yang dianjurkan.
f. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif.

4. Keluarga Mandiri Tingkat Empat (KM – IV)

Kriteria:
a. Menerima petugas Perawatan Kesehatan Masyarakat.
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan
rencana keperawatan.
c. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar.
d. Memanfaatkan fasilitas pelayanan sesuai anjuran.
e. Melakukan perawatan sederhana sesuai yang dianjurkan.
f. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif.
g. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif.
KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria
2. Menerima yankes sesuai rencana 1&2
3. Menyatakan masalah kesehatan Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1
secara benar s.d 5
4. Memanfaatkan faskes sesuai Kemandirian III : jika memenuhi kriteria
anjuran 1 s.d 6
5. Melaksanakan perawatan Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria
sederhana sesuai anjuran 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan
pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif
secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

Contoh : Centang (kemandirian I) apabila keluarga memenuhi kreteria 1&2.

 ANALISA DATA

KEMUNGKINAN DIAGNOSA
NO DATA
PENYEBAB KEPERAWATAN
 SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
KRITERIA SKOR BOBOT SCORING PEMBENARAN
Sifat Masalah
Skala :
Tidak/Kurang Sehat 3 1
Ancaman Kesehatan 2
Keadaan Sejahtera 1
Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala :
Mudah 2 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
Potensial Masalah untuk Dicegah
Skala :
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
Menonjolnya Masalah
Skala :
Masalah berat, harus segera ditangani 2 1
Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0
Jumlah Skor
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Evaluasi

Intervensi
keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
keperawatan