Jurnal Kesehatan Masyarakat
61–71
DOI: 10.1093 / pubmed / fdh109
Skrining untuk Hepatitis C pada pengguna napza suntik:
analisis utilitas biaya
Ken Stein, Kim Dalziel, Andrew Walker, Becky Jenkins, Alison Round dan Pam Royle
Abstrak
Latar Belakang Hepatitis C adalah masalah kesehatan masyarakat utama yang semakin
penting di kalangan pengguna narkoba suntikan, di antaranya skrining telah diusulkan.
Oleh karena itu kami memperkirakan utilitas biaya skrining untuk infeksi hepatitis C di
antara orang-orang dengan riwayat penggunaan narkoba suntikan dalam kontak dengan
layanan penyalahgunaan narkoba.
Metode Model skrining berbasis spreadsheet menggunakan ELISA diikuti dengan tes
reaksi rantai polimerase dan pengobatan menggunakan terapi kombinasi dengan
interferon alfa dan ribavirin dikembangkan. Parameter diinformasikan oleh tinjauan
literatur, pendapat ahli dan survei praktik skrining saat ini di Inggris. Berbagai analisis
sensitivitas satu arah dilakukan untuk mengeksplorasi ketidakpastian dalam hasil
untuk efektivitas biaya.
Hasil Skrining untuk HCV kemungkinan akan menghasilkan manfaat pada populasi
yang bersangkutan sekitar £ 28000 per tahun yang disesuaikan dengan kualitas.
Perkiraan ini cukup stabil ketika dieksplorasi dalam analisis sensitivitas satu arah
yang luas tetapi tampak sensitif terhadap proporsi orang positif HCV yang menerima
biopsi atau pengobatan dan peningkatan utilitas yang terkait dengan pengobatan
yang berhasil. Bidang ketidakpastian penting lainnya termasuk efek mortalitas dari
penyebab lain pada efektivitas biaya skrining pada populasi ini dan waktu di mana
gejalanya akan mengarah pada presentasi tanpa adanya program skrining.
Kesimpulan Skrining untuk HCV dalam populasi ini sangat hemat biaya, meskipun
beberapa kehati-hatian harus tetap dalam menerima estimasi ini mengingat
ketidakpastian saat ini di bidang ini, dan penelitian lebih lanjut diperlukan.
Kata kunci: skrining, hepatitis C, pengguna narkoba, utilitas biaya
pengantar
Virus hepatitis C (HCV) adalah masalah kesehatan masyarakat yang penting,
mempengaruhi hingga 1 persen dari populasi umum. Kronisitas infeksi terjadi
hingga 85 persen, dan konsekuensi dari infeksi kronis berkontribusi secara
signifikan terhadap beban penyakit global - termasuk kebutuhan untuk transplantasi
hati.
Skrining untuk HCV pada pengguna napza suntik (Penasun) telah
didukung oleh berbagai pernyataan konsensus profesional. 1–4 Di Inggris,
Dewan Penasihat Penyalahgunaan
Jurnal Kesehatan Masyarakat 26 (1) © Fakultas Kesehatan Masyarakat 2004; seluruh hak cipta.
Vol. 26, No. 1, hlm.
Dicetak di Inggris Raya
Diunduh dari https://academic.oup.com/jpubhealth/article-abstract/26/1/61/1532119 oleh tamu pada 16 Maret 2020
Obat-obatan telah menyarankan bahwa 'agensi harus memastikan bahwa skrining untuk
infeksi virus secara rutin dan tepat digunakan, dengan konseling sebelum dan sesudah
tes mengenai implikasi hasil'. 5 Pemerintah telah menanggapi dengan menyatakan
bahwa para pengguna narkoba yang berada atau dalam risiko harus diberi nasihat yang
baik dan harus diberitahukan tentang implikasi dari tes postive. Meskipun rekomendasi
ini merupakan kebijakan yang mendukung penyaringan HCV untuk penasun, beberapa
masalah tidak jelas. Seberapa jauh seharusnya kesempatan untuk pengujian sukarela
diperluas dan apakah akan ada pertukaran antara ekuitas dan efisiensi (mis. Apakah
pengujian sukarela akan diambil oleh mereka yang berdiri untuk mendapatkan manfaat
langsung dari penyaringan)? Tingkat di mana prevalensi harus didefinisikan sebagai
tinggi tidak jelas dan lembaga yang harus mempertimbangkan penyaringan rutin (artinya
yang tidak didefinisikan) tidak ditentukan.
Sebagai bagian dari penilaian skrining hepatitis C yang lebih luas, kami memperkirakan
utilitas biaya yang terkait dengan skrining dan mengobati pengguna narkoba suntikan dalam
putaran skrining yang lazim.
Metode
Kami mengembangkan model program skrining di Microsoft Excel,
mengintegrasikan model skrining epidemiologis sederhana
1 Grup Penilai Teknologi Peninsula, Peninsula Medical School, Universitas Exeter dan
Plymouth, Dean Clarke House, Southernhay East, Exeter EX1 1PQ.
2 Pusat Robertson untuk Biostatistik, Gedung Boyd-Orr, Universitas Glasgow, University Avenue,
Glasgow G12 8QQ.
3 Otoritas Kesehatan Devon Utara & Timur, Dekan Clarke House, Southernhay Timur, Exeter EX1 1PQ.
4 Pusat Penilaian Teknologi Kesehatan Southampton, Mailpoint 728, Boldrewood, Universitas
Southampton, Lapangan Tinggi, Southampton SO16 7PX.
Ken Stein, 1 Dosen Senior Kesehatan Masyarakat
Kim Dalziel, 1 Rekan meneliti
Andrew Walker, 2 Ekonom Kesehatan
Becky Jenkins, 3 Spesialis Kesehatan Masyarakat
Putaran Alison, 1 Dosen Senior Kesehatan Masyarakat
Pam Royle, 4 Korespondensi Peneliti Alamat
korespondensi dengan Dr Ken Stein. E-mail:
ken.stein@pms.ac.uk
62 JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT
dan diagnosis dengan model perawatan rantai Markov dengan terapi kombinasi
menggunakan interferon alfa dan ribavirin. Elemen perawatan dari model
dikembangkan untuk menginformasikan pedoman National Institute for Clinical
Excellence (NICE) tentang terapi kombinasi, yang diterbitkan pada tahun 2001. 6 Perspektifkesehatan yang merugikan terkait dengan HCV kronis jangka panjang dan bahwa biaya
model adalah Layanan Kesehatan Nasional (NHS) dan pendekatannya bersifat
deterministik, menghasilkan perkiraan utilitas biaya (QALY) tahun penyaringan
dibandingkan tidak penyaringan. Model memeriksa satu putaran penyaringan dalam
kelompok hipotetis, yaitu putaran penyaringan yang lazim. Ini tidak membahas
masalah interval skrining, dengan mempertimbangkan risiko infeksi ulang pada
individu yang diskrining, atau penawaran skrining yang berulang kepada individu
yang awalnya menolak undangan. Kami berasumsi bahwa hanya orang yang saat
ini bukan penyuntik yang akan memenuhi syarat untuk perawatan (mengikuti
rekomendasi saat ini untuk perawatan 7). Secara keseluruhan, model ini menyelidiki
tiga elemen utama dari program penyaringan, sebagai berikut.
(1) Penapisan - tawaran uji serologis untuk HCV untuk asymp-
individu tomatis. Jika tawaran tes skrining diterima, kombinasi uji
enzyme linked immunosorbant assay (ELISA) diikuti oleh reaksi rantai
polimerase (PCR) untuk mengkonfirmasi keberadaan HCV Ribonucleic
Acid (RNA) yang dilakukan. Model ini secara berurutan menerapkan
nilai untuk kinerja teknis (sensitivitas dan spesifikasi) dari tes ini.
Asumsi mengenai skrining dan diagnosis ditunjukkan pada Tabel 1.
(2) Diagnosis. Orang yang HCV RNA positif setelah ELISA
dan tes PCR ditawarkan biopsi hati. Tingkat penerimaan dimasukkan
bersama dengan perkiraan frekuensi komplikasi biopsi hati. Hasil
biopsi hati menentukan kelayakan untuk perawatan.
(3) Perawatan. Model perawatan dimulai dengan jumlah
pasien yang cenderung dianggap memenuhi syarat dan akan menerima
pengobatan, mengikuti temuan biopsi hati. Model ini mengikuti proses rantai
Markov yang berjalan pada siklus tahunan. Kelompok pasien yang dirawat
diasumsikan berusia 32 tahun, berdasarkan bukti yang disajikan oleh
Serfaty
et al. 8 Proporsi pria dan wanita diasumsikan sama. Model ini berjalan selama
50 tahun dan mensimulasikan riwayat alami infeksi bagi orang-orang yang
menanggapi pengobatan, dan di antaranya pembersihan virus yang
berkelanjutan diasumsikan mengindikasikan pemberantasan infeksi.
Probabilitas transisi antara status kesehatan untuk setiap tahun kelompok
diperkirakan dari berbagai studi, yang dirinci dalam laporan penilaian
pengobatan interferon yang dipertimbangkan oleh NICE 6 dan diringkas dalam
Tabel 2. Tingkat kematian dari penyebab yang tidak terkait diperkirakan dari
tabel kehidupan Inggris. 9
Elemen skrining dan diagnostik model diuraikan pada Gambar. 1, yang juga
menunjukkan asumsi tentang penggunaan layanan kesehatan tambahan selama
tahap ini. Orang-orang yang mencapai tahap akhir dalam penyaringan dan
elemen diagnostik beralih ke elemen perawatan, yang ditunjukkan pada Gambar.
2. Ini
kelompok kecil dari kohort asli adalah mereka yang dimodelkan dampak
pengobatan terhadap sejarah alami HCV. 1
Diasumsikan bahwa mereka yang menanggapi pengobatan akan menghindari keadaan
pengobatan yang terkait dengan keadaan ini dihindari, memberikan perkiraan biaya per
QALY untuk pengobatan yang berhasil.
Skrining dibandingkan dengan skenario tanpa skrining, di mana orang dengan
HCV akan disajikan untuk pengobatan 11 tahun kemudian dengan gejala. Periode ini
diambil dari perbedaan usia rata-rata antara pasien yang terdaftar dalam penelitian
skrining 8 dan mereka yang terdaftar dalam pengobatan untuk uji coba terkontrol HCV. 10
Diunduh dari https://academic.oup.com/jpubhealth/article-abstract/26/1/61/1532119 oleh tamu pada 16 Maret 2020
Kami melakukan berbagai pencarian literatur untuk menginformasikan parameter
model, menggunakan database berikut: Medline (1996–2001), Embase (1996–2001),
DARE (Agustus 2001, online), NHS EED (Agustus 2001, online ), HTA Database
(Agustus 2001, online). Rincian lebih lanjut dari strategi pencarian tersedia dari
penulis berdasarkan permintaan. Kami melakukan survei praktik penyaringan di
antara layanan obat-obatan di Inggris (tidak dipublikasikan), yang menyediakan data
tentang campuran profesional staf yang digunakan untuk memberikan konseling dan
waktu yang dibutuhkan untuk konseling. Biaya konseling dihitung dengan
menerapkan skala upah nasional pada Februari 2002 untuk estimasi ini untuk
penggunaan sumber daya.
Untuk perkiraan kasus dasar, nilai-nilai dipilih dari studi berdasarkan kualitas
metodologi penelitian, bagaimana baru-baru ini studi ini diterbitkan, relevansi
dengan pengaturan Inggris, generalisasi populasi penelitian dengan pertanyaan
saat ini dan ukuran sampel penelitian. Jika memungkinkan, kami menggunakan
ulasan sistematis yang ada tentang kualitas yang baik. Model oleh Shepherd et al. 6 digunakan
dalam penilaian NICE tentang efektivitas biaya terapi kombinasi digunakan untuk
memperkirakan manfaat dan biaya yang terkait dengan mengobati orang yang
ditemukan HCV positif pada skrining. 6 Kami melakukan pencarian lebih lanjut dari
tinjauan itu (tahun 2000-2001) untuk studi yang relevan. Kami menggunakan
strategi pencarian yang sama dan kriteria inklusi dan pengecualian seperti pada
penilaian sebelumnya, 6 mencari percobaan terkontrol acak lebih lanjut (RCT) dan
ulasan sistematis. Dua ulasan sistematis yang baru-baru ini diterbitkan tentang
efektivitas terapi 11,12 telah ditinjau. Model Gembala et al. 6 telah diperbarui dengan
revisi data biaya, diperoleh dari berbagai sumber rutin.
Biaya diperkirakan dari berbagai sumber dan dirinci dalam Tabel 1 dan 2.
Tahun dasar untuk perkiraan biaya adalah tahun 2001 dan biaya didiskon pada
6 persen. Keuntungan didiskon 1,5 persen. Kami memasukkan tindak lanjut
terbatas dari orang yang tidak termasuk dalam kelompok yang diobati,
berdasarkan biaya rawat jalan dari £ 50-100 dan kehadiran 50-80 persen.
Kami melakukan berbagai analisis sensitivitas satu arah untuk
menyelidiki ketidakpastian dalam hasil kami terkait dengan variasi yang
masuk akal dalam nilai input. Kami memasukkan perkiraan kemungkinan
efektivitas biaya skrining dengan pengobatan dengan interferon pegilasi,
yang bukti saat ini sedang muncul.
 SCREENING UNTUK HEPATITIS C 63

Tabel 1 Penapisan dan diagnosis: asumsi

Kasing dasar
Asumsi Estimasi Sumber estimasi Justifikasi untuk asumsi kasus dasar

Epidemiologi
Jumlah orang yang pernah disuntik 101081 118500 hadir untuk layanan (Departemen Inggris, basis data besar

yang hadir untuk layanan obat setiap tahun of Health, 1994) 22 dan 85,3% pernah disuntikkan
(Edeh dan Spalding, 2000) 25

Prevalensi HCV yang mendasarinya pada orang 32% Departemen Kesehatan, 2000 26 Studi UK IDU yang besar: anonim tak terbatas
menghadirkan layanan obat survei

Tes skrining
Proporsi orang yang datang ke layanan narkoba 61% Edeh dan Spalding, 2000 25 Hanya perkiraan yang tersedia, sampel UK
yang bukan IDU saat ini (dan karena itu memenuhi syarat
untuk skrining) sensitivitas ELISA

Diunduh dari https://academic.oup.com/jpubhealth/article-abstract/26/1/61/1532119 oleh tamu pada 16 Maret 2020

97,2% Colin et al., 2001 27 Tinjauan sistematis dan meta-analisis berkualitas
baik. Bukti terbaik yang tersedia
Spesifikasi ELISA 100% Colin et al., 2001 27 Tinjauan sistematis dan meta-analisis berkualitas
baik. Bukti terbaik yang tersedia
Sensitivitas PCR 100% Roche Diagnostics, 1997 28 Nilai-nilai mapan, metodologi suara
Spesifik PCR 100% Roche Diagnostics, 1997 28 Nilai-nilai mapan, metodologi suara

Diagnosa
Proporsi dengan penyakit ringan 46% Membantu perkembangan et al., 1997 29 Hanya perkiraan yang tersedia yang memberikan ketiga tahap

Proporsi dengan penyakit sedang 43% Membantu perkembangan et al., 1997 29 Hanya perkiraan yang tersedia yang memberikan ketiga tahap

Proporsi dengan penyakit parah 11% Membantu perkembangan et al., 1997 29 Hanya perkiraan yang tersedia yang memberikan ketiga tahap

Ketaatan
Proporsi mereka yang berhak yang menerima 49% Serfaty et al., 1997 8 Studi prospektif, Inggris, klinik obat-obatan dan alkohol.
Tes ELISA Bukti terbaik yang tersedia
Proporsi mereka yang pernah memiliki ELISA itu 100% Kelompok Penasihat Klinik Tidak ada perkiraan dari literatur yang ideal dan
terima tes PCR masalah ini sangat tergantung pada pengaturan

Proporsi mereka yang positif untuk kedua tes yang 77% Jowett et al., 2001 19 Inggris, Penasun, ukuran sampel yang lebih besar, angka yang disajikan

terima biopsi setelah kedua tes positif. Bukti terbaik yang tersedia
Proporsi dengan penyakit sedang yang menerima 50% Jowett et al., 2001 19 Inggris, penasun, ukuran sampel yang lebih besar, penelitian telah

pengobatan menyelesaikan tindak lanjut. Bukti terbaik yang tersedia

Membahayakan
Komplikasi biopsi 0,3% Poynard et al., 2001 30 Tinjauan sistematis berkualitas baik dari 9 studi. Bukti terbaik
yang tersedia
Proporsi komplikasi yang mengakibatkan rumah sakit 7% Poynard et al., 2001 30 Tinjauan sistematis berkualitas baik dari 9 studi.
penerimaan Bukti terbaik yang tersedia
Proporsi komplikasi yang mengakibatkan kematian 0,03% Poynard et al., 2001 30 Tinjauan sistematis berkualitas baik dari 9 studi. Bukti terbaik
yang tersedia

Biaya
Biaya penilaian kelayakan (waktu dan upah) dari £ 0,31 Survei penapisan nasional untuk Survei penyaringan nasional terbaru
setiap orang hepatitis C, 2001. British Medical Association: pertengahan
gaji untuk Perwira Senior House. Royal College of Nursing:
tingkat upah menengah untuk kelas F hingga H

Biaya konseling setiap orang memenuhi syarat £ 9,33 Survei difusi (lihat British Medical Survei penyaringan nasional terbaru
untuk ELISA Asosiasi gaji pertengahan untuk Petugas Rumah Senior.
Royal College of Nursing: tingkat upah menengah untuk kelas
F hingga H
Biaya tes ELISA £ 12,50 Layanan Laboratorium Kesehatan Masyarakat (Bristol) Inggris, perkiraan terbaru, angka termasuk biaya overhead
Biaya tes PCR £ 60 Layanan Laboratorium Kesehatan Masyarakat (Bristol) Inggris, perkiraan terbaru, angka termasuk biaya overhead
Biaya konseling setiap orang pada saat £ 7,77 Survei Penyaringan Nasional untuk Survei penyaringan nasional terbaru
hasil tes Hepatitis C (Inggris) 2001. British Medical Association
menerima gaji menengah untuk Staf Senior House.
Tingkat upah pertengahan Royal College of Nursing
untuk kelas F hingga H

Biaya biopsi hati £ 279 Biaya referensi NHS Hanya perkiraan yang tersedia. Disebut pengelompokan

(kasus hari); 'prosedur pankreas atau empedu diagnostik'

£ 741 (rawat
inap)

Diskon
Nilai diskon 1,5% HM Treasury Tingkat yang disarankan
64 JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT

Meja 2 Pengobatan, asumsi

Asumsi Nilai Sumber

Asumsi klinis
Perkembangan menjadi sirosis per tahun dari HCV 1% Berdasarkan perkembangan 20% selama titik tengah 15 tahun dikonversi ke
tingkat tahunan (Di Bisceglie, 1998 31)
Perkembangan ke masing-masing: asites, perdarahan varises, dan ensefalopati hepatik 1,6% (masing-masing) Konsensus klinis
dari sirosis
Tingkat kematian tahunan akibat ensefalopati hepatik, asites, dan perdarahan varises 75% Konsensus klinis
Persentase yang membutuhkan transplantasi dari keadaan sirosis kompleks 1% Konsensus klinis
Tetap dalam keadaan sirosis tanpa komplikasi 93,8% Konsensus klinis
Perkembangan menjadi karsinoma hati per tahun dari sirosis 1,4% Berdasarkan Di Bisceglie, 1998 31
Tingkat kematian per tahun setelah diagnosis HCC 80% Registri kanker

Diunduh dari https://academic.oup.com/jpubhealth/article-abstract/26/1/61/1532119 oleh tamu pada 16 Maret 2020

Usia saat diagnosis 32 tahun Berdasarkan data usia rata-rata dari Pusat Infeksi dan Kesehatan
Lingkungan Skotlandia
Kemungkinan keberhasilan transplantasi (diasumsikan bahwa pasien tidak masuk kembali 90% Konsensus klinis
model setelah transplantasi)
Kemungkinan membutuhkan transplantasi kedua 10% Konsensus klinis
Tingkat kematian terkait dengan transplantasi hati pada tahun pertama 0,16 Muda et al., 2000 32, baru-baru ini, studi UK
Tingkat kematian terkait dengan transplantasi hati pada tahun kedua dan selanjutnya 0,035 Muda et al., 2000 32, baru-baru ini, studi UK
Kepatuhan pada pengobatan sekali dimulai 100% Berdasarkan c. Tingkat kepatuhan 95% di Barbaro et al., 1998 33

Asumsi ekonomi
Biaya kehadiran di praktik umum £ 17 Biaya satuan dari Netten et al., 2001
Biaya rata-rata kunjungan rawat jalan ke kedokteran umum £ 74 Layanan Kesehatan Skotlandia menelan biaya 2000

Biaya rata-rata per hari rawat inap di bangsal medis umum £ 206 Biaya Layanan Kesehatan Skotlandia 1999-2000 kasus medis umum 5,4 hari,
biaya £ 1112
Biaya ribavirin (Rebetol ™) bulanan (4 minggu) £ 543 Ini adalah biaya rata-rata untuk 1000-1200 mg untuk siklus 4 minggu (masing-masing £
494,00-592,80) BNF 42, September 2001
Biaya bulanan (4 minggu) IFN alpha 2b (Intron A ™) £ 194 Berdasarkan dosis 3MU 3 per minggu selama 4 minggu BNF 42,

September 2001

Biaya sumber daya

Biaya rata-rata tahunan dengan HCC berdasarkan 60 hari rawat inap di kedokteran umum £ 13320 Durasi tinggal berdasarkan pendapat klinis
Biaya rata-rata tahunan dengan sirosis berdasarkan pada tiga kunjungan rawat jalan dan £ 273 Frekuensi kunjungan berdasarkan pendapat klinis
tiga kunjungan praktik umum
Biaya rata-rata tahunan terkait dengan infeksi HCV kronis £ 108 Berdasarkan satu pasien rawat jalan dan dua kunjungan praktik umum
(pendapat klinis)
Biaya rata-rata tahunan yang terkait dengan asites berdasarkan 49 hari rawat inap £ 10878 Durasi tinggal berdasarkan pendapat klinis
dalam pengobatan umum

Biaya rata-rata tahunan yang terkait dengan ensefalopati hati berdasarkan £ 10878 Durasi tinggal berdasarkan pendapat klinis
49 hari rawat inap dalam pengobatan umum
Biaya rata-rata tahunan yang terkait dengan perdarahan bervariasi berdasarkan 14 pasien rawat inap £ 3108 Durasi tinggal berdasarkan pendapat klinis
hari dalam pengobatan umum

Biaya transplantasi hati dan perawatan lanjutan £ 46551 Biaya kontrak nasional
Tingkat diskon untuk biaya 6% Tingkat diskonto HM Treasury
Tingkat diskon untuk manfaat 1,5% Tingkat diskonto HM Treasury

Keperluan

Biopsi hati dengan komplikasi parah 0,2 Perkiraan dokter. Tidak ada literatur yang tersedia

Efek samping dari perawatan 0,5 Cotler et al., 2001. Populasi yang paling berlaku. Pasien
HCV berturut-turut, VAS
Perawatan obat (tanpa efek samping) 0,89 Cotler et al., 2001. Populasi yang paling berlaku. Pasien
HCV berturut-turut, VAS
Perawatan obat yang berhasil, yaitu utilitas mengikuti respons yang berhasil 0,95 Sewenang-wenang

untuk mengobati
hepatitis kronis 0,89 Cotler et al., 2001. Populasi yang paling berlaku. Pasien
HCV berturut-turut, VAS
Sirosis 0,44 Cotler et al., 2001. Populasi yang paling berlaku. Pasien
HCV berturut-turut, VAS
Asites 0,35 Bennett et al., 1997. Hanya perkiraan yang tersedia. Dokter, TTO
Ensefalopati hepatik 0,30 Bennett et al., 1997. Hanya perkiraan yang tersedia. Dokter, TTO
Pendarahan bervariasi 0,28 Bennett et al., 1997. Hanya perkiraan yang tersedia. Dokter, TTO
Transplantasi hati pada tahun pertama 0,5 Bennett et al., 1997. Hanya perkiraan yang tersedia. Dokter, TTO
Transplantasi hati pada tahun kedua dan selanjutnya 0,9 Sewenang-wenang

Kanker hepatoseluler 0,10 Bennett et al., 1997. Hanya perkiraan yang tersedia. Dokter, TTO

HCC, karsinoma hepatoseluler; TTO, trade-off waktu; VAS, skala analog visual.
 Diunduh dari https://academic.oup.com/jpubhealth/article-abstract/26/1/61/1532119 oleh tamu pada 16 Maret 2020
65

Gambar 1 Elemen skrining dan diagnosis model (OP, rawat jalan).

SCREENING UNTUK HEPATITIS C
66 JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT

Diunduh dari https://academic.oup.com/jpubhealth/article-abstract/26/1/61/1532119 oleh tamu pada 16 Maret 2020

Gambar 2 Status kesehatan termasuk dalam elemen perawatan model.

Hasil Tabel 3 Ringkasan analisis utilitas biaya

Kami tidak menemukan informasi terbaru tentang efektivitas terapi kombinasi Layanan obat-obatan

daripada yang dimasukkan dalam ulasan oleh Shepherd et al. dan perkiraan
mereka untuk tingkat tanggapan virologi bertahan pada terapi kombinasi Penyajian angka 101081
Nomor yang disaring (menerima ELISA) 30213
digunakan (33 persen pada 24 minggu dan 41 persen pada 48 minggu).
Jumlah yang memenuhi syarat (yaitu penyakit sedang) dan menerima

pengobatan 1555
Hasil ringkasan analisis kasus dasar ditunjukkan pada Tabel 3. Kemungkinan Jumlah yang merespons pengobatan 544
penyaringan akan menghasilkan manfaat dengan biaya sekitar £ 28.000 per QALYs didapat (tanpa alternatif penyaringan) 303
QALY. Menggunakan pegylated interferon mungkin lebih efektif dalam konteks Biaya penyaringan £ 3568314
Biaya tindak lanjut £ 2106619
program penyaringan, biaya per QALY sekitar £ 14.000. Efektivitas biaya yang
Biaya perawatan (tanpa alternatif skrining) £ 3437539
lebih menguntungkan dicapai melalui tingkat respons yang lebih tinggi dan
Biaya skrining sekuele * (tanpa
persyaratan dosis yang lebih rendah untuk ribavirin. Interferon pegilasi lebih mahal alternatif penapisan) - £ 585459
daripada interferon konvensional. Biaya per QALY £ 28120
Rentang biaya per QALY £ 11062 - £ 278372
Jumlah yang diperlukan untuk menyaring (untuk
Analisis sensitivitas (lihat Tabel 4) menunjukkan bahwa estimasi kasus dasar tidak
mendapatkan satu responden pengobatan) 186
mengalami perubahan besar sebagai akibat dari ketidakpastian dalam parameter
berikut, melintasi kisaran variasi yang masuk akal di masing-masing:

● proporsi kohort yang merupakan IDU saat ini dan karenanya tidak memenuhi
Perkiraan kasus dasar sangat berubah dengan variasi dalam parameter
syarat untuk skrining;
berikut, dan keputusan mengenai penerapan skrining HCV berdasarkan
● prevalensi yang mendasari HCV dalam populasi yang datang ke layanan
kriteria efektivitas biaya mungkin penting sensitif terhadap ketidakpastian
obat;
dalam faktor-faktor ini:
● proporsi orang yang memenuhi syarat yang hadir yang menerima pengujian ELISA;

● proporsi orang positif HCV yang menerima biopsi hati (lihat Gambar 3).
● proporsi orang yang menerima pengujian PCR; Biaya per QALY meningkat dengan cepat begitu tingkat penerimaan turun di
● sensitivitas dan spesifisitas ELISA; bawah 30 persen;
● sensitivitas dan spesifikasi PCR. ● proporsi orang yang menerima pengobatan (lihat Gambar 4);
 SCREENING UNTUK HEPATITIS C 67

Tabel 4 Analisis sensitivitas - nilai, sumber, dan hasil

Asumsi - skrining spreadsheet Nilai Sumber Hasil (£ / QALY)

Prevalensi HCV dalam populasi target 0,67-0,9 Serfaty et al., 1997, 8 sewenang-wenang 26652–26309
Proporsi dari mereka yang mempresentasikan yang memenuhi syarat 40% –80% Sewenang-wenang 28164–28100
untuk skrining (yaitu injektor sebelumnya tetapi tidak saat ini) Proporsi yang
menerima pengujian ELISA 0,1-0,86 Sewenang-wenang, 86% 35 34401–27427
Biaya tes ELISA £ 3 - £ 9,63 per tes Perkiraan Rumah Sakit Royal Devon dan Exeter, 27227–27850
Rumah Sakit Derriford, Plymouth memperkirakan

Kasus terburuk ELISA: sensitivitas dan spesifisitas 0,978 & 0,916 Estimasi minimum dari tes 29493
pabrikan (Sistem Diagnostik Ortho &
Diagnostik Abbott)
Proporsi yang akan menerima tes PCR 79% Penerimaan oleh mereka yang menghadiri klinik di 27751

Diunduh dari https://academic.oup.com/jpubhealth/article-abstract/26/1/61/1532119 oleh tamu pada 16 Maret 2020

Paling tidak sekali, Jowett et al., 2001 19
Biaya tes PCR £ 25 - £ 67,20 Leal et al., 1999 18, Rumah Sakit Derriford, 27097–28330
Perkiraan Plymouth
PCR sensitivitas dan spesifisitas kasus terburuk 0,998 & 0,993 Roche Diagnostics, 1997 28 28134
Proporsi yang menerima biopsi 0,1–1,0 Sewenang-wenang 74497–26528
Tingkat kematian akibat komplikasi biopsi 0-0,06% Cadranel et al, 2000 36, sewenang-wenang 22483–37533
Campuran kasus: penyakit yang lebih parah pada biopsi hati 25% ringan, Sewenang-wenang 20070
60% sedang, 15%
parah
Campuran kasus: penyakit ringan pada biopsi hati 80% ringan, Membantu perkembangan et al, 1997 29 135334
15% sedang, 5%
parah
Tingkat penerimaan untuk perawatan 0,2-0,9 Sewenang-wenang 92969–16196
Utilitas perawatan obat 0.8-0.95 Sewenang-wenang, estimasi maksimum, 36666–24338
Cotler et al., 2001 20
Utilitas hepatitis kronis 0.8 Sewenang-wenang 11062
Utilitas perawatan obat yang sukses 0.9-1.0 Sewenang-wenang 278372–14808
Tingkat respons terhadap terapi kombinasi 5–49% Sewenang-wenang 71528–10962
Tingkat diskon untuk manfaat 0–6% Sewenang-wenang 26884–35879

Gambar 3 Biaya yang dihasilkan / QALY ketika memvariasikan proporsi orang yang menerima biopsi hati.
68 JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT

● respon pengobatan. Ketika respons pengobatan menurun di bawah 30 persen, ● menugaskan mereka yang merupakan Penasun saat ini (dan karena itu tidak memenuhi

biaya yang dihasilkan per QALY naik secara dramatis (lihat Gambar 5). Biaya syarat untuk perawatan) janji rawat jalan pasien meningkatkan biaya per QALY menjadi £

per QALY menjadi jauh lebih rendah karena tingkat respons pengobatan naik 37.000;

di atas 50 persen; ● utilitas yang ditetapkan untuk kondisi kesehatan hepatitis kronis: ketika ini ditetapkan

menjadi 0,8, biaya per QALY turun menjadi £ 11.000;

● proporsi orang yang memenuhi syarat untuk pengobatan, yaitu campuran kasus. Di mana ● utilitas pengobatan obat yang sukses. Saat ini dikurangi menjadi
hanya 20 persen dari mereka yang diidentifikasi melalui skrining memiliki hepatitis kronis 0,90, biaya per QALY meningkat menjadi £ 278 372.

sedang dan memenuhi syarat untuk pengobatan, biaya per QALY adalah £ 135.000;

Diskusi
● tingkat kematian terkait dengan komplikasi biopsi: di mana angka kematian biopsi
adalah 0 persen, biaya per QALY adalah £ 22.000, naik menjadi £ 38.000 ketika Penelitian ini telah meningkat pada evaluasi sebelumnya untuk skrining hepatitis C. 13–18 Sebagian
angka kematian adalah 0,06 persen; besar studi sebelumnya ditetapkan di luar

Diunduh dari https://academic.oup.com/jpubhealth/article-abstract/26/1/61/1532119 oleh tamu pada 16 Maret 2020

Gambar 4 Efektivitas biaya dan proporsi orang yang menerima terapi kombinasi.

Gambar 5 Efektivitas biaya skrining dan tingkat respons terhadap terapi kombinasi.
 SCREENING UNTUK HEPATITIS C
Gambar 6 Efektivitas biaya skrining dan utilitas setelah perawatan yang berhasil.
Inggris Raya dan tidak mencoba evaluasi keefektifan biaya dari seluruh program
penyaringan (yaitu termasuk diagnosis dan perawatan). Penelitian kami sebelumnya
di bidang ini 18 dibatasi secara metodologis oleh tidak adanya perbandingan yang
jelas dengan tidak ada skrining dan data riwayat alam yang buruk dalam elemen
pengobatan model. Masalah-masalah ini telah dibahas dalam penelitian saat ini,
yang juga mencakup informasi yang lebih luas tentang kepatuhan, yang merupakan
bidang ketidakpastian yang cukup besar.
Namun, beberapa keterbatasan metodologis tetap ada. Model ini tidak
bertingkat untuk usia saat identifikasi dan jika populasi nyata yang disaring
condong ke mereka yang lebih muda dari rata-rata 32 yang diasumsikan
dalam model maka rasio utilitas biaya akan ditaksir terlalu tinggi.
Sebaliknya, jika distribusi populasi yang sebenarnya condong ke arah
negatif, maka model tersebut mungkin telah memasukkan elemen utilitas
dengan perlakuan yang berlebihan dan biaya yang terlalu rendah, karena
orang yang tidak akan mengalami masalah akan diperlakukan secara tidak
perlu. Tingkat kematian berasal dari tabel kehidupan standar, yang
cenderung meremehkan kekuatan mortalitas di Penasun dan karenanya
meremehkan rasio utilitas biaya. Jumlah IDU bervariasi di Inggris, dengan
London dan Barat Laut memiliki tingkat tinggi. Ini akan mempengaruhi
biaya program penyaringan.
Model ini menggabungkan pengobatan untuk orang-orang yang tidak diidentifikasi
dengan skrining, tetapi melakukan ini dengan mengasumsikan bahwa mereka
diidentifikasi, rata-rata, 11 tahun lebih lambat dari yang seharusnya di hadapan skrining.
Asumsi ini tidak diuji dan akan membutuhkan teknik pemodelan yang lebih canggih
untuk mengeksplorasi daripada yang telah digunakan dalam penelitian ini.
Kualitas bukti yang mendasari estimasi yang digunakan dalam model
bervariasi. Bukti untuk efektivitas pengobatan dengan terapi kombinasi
berkualitas tinggi tetapi informasi biaya jauh lebih terbatas. Sumber untuk
biaya perawatan komplikasi infeksi HCV diambil dari sumber NHS rutin
69
Diunduh dari https://academic.oup.com/jpubhealth/article-abstract/26/1/61/1532119 oleh tamu pada 16 Maret 2020
dan sebagian besar didorong oleh lama tinggal di rumah sakit. Biaya spesifik NKT
yang lebih rinci akan meningkatkan model. Kami belum memasukkan biaya
penilaian psikiatrik, yang mungkin umum di antara mereka yang dipertimbangkan
untuk perawatan, dan belum memasukkan perkiraan untuk tekanan psikologis
dalam kasus positif palsu.
Kami menghubungkan kelayakan untuk penyaringan dengan kelayakan untuk
perawatan; yaitu orang yang saat ini adalah penyuntik tidak akan dianggap memenuhi
syarat untuk perawatan. Kriteria lain yang mempengaruhi kelayakan perawatan dalam
penggunaan klinis (misalnya konsumsi alkohol, status psikiatris) belum dipertimbangkan.
Efek dari ini adalah untuk bias model yang mendukung skrining.
Model ini tidak memperhitungkan tingkat ketidakhadiran dalam layanan kesehatan
pada berbagai tahap penyaringan, diagnosis dan perawatan. Oleh karena itu akan
meremehkan biaya skrining yang sebenarnya karena biaya rata-rata klinik rawat jalan
tidak memperhitungkan hilangnya produktivitas yang disebabkan oleh pemborosan.
Gaya hidup yang terkadang kacau-balau dari banyak IDU positif HCV telah dikenal
dengan baik. Selama 8 tahun pengalaman di pusat regional, Jowett
et al. 19 melaporkan rata-rata jumlah janji terlewat per orang di hampir tiga
dan 747 janji klinik terbuang sia-sia karena tidak hadir (30 persen dari total).
Banyak perkiraan untuk utilitas yang terkait dengan keadaan kesehatan yang
relevan dalam model diambil dari studi ahli hepatologi AS. Ada beberapa bukti
bahwa dokter berbeda dalam penilaian kondisi kesehatan mereka dari profesional
lain, tetapi dalam kasus hepatitis C satu-satunya penelitian yang kami ketahui
yang telah memeriksa masalah ini melaporkan pandangan yang sama. 20
Apakah utilitas negara kesehatan yang digunakan dalam evaluasi ekonomi harus diukur
oleh orang-orang yang mengalami kondisi tersebut, para profesional perawatan kesehatan
yang bertindak sebagai proksi mereka atau oleh anggota masyarakat umum adalah titik
perdebatan metodologis. Idealnya, estimasi utilitas juga harus mempertimbangkan kualitas
hidup pada usia yang berbeda. Perkiraan yang digunakan dalam model untuk semua orang
yang dirawat ditetapkan pada 0,95 dan tidak berbeda dengan usia. Antara usia 45 dan 49,
skor QALY rata-rata diperkirakan dari a
70 JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT
sampel populasi di Inggris adalah 0,84 dan 0,7 pada usia 82 tahun. Utilitas
hepatitis aktif kronis (0,89) sebelum diagnosis dan pengobatan juga penting
mengingat struktur model. Kami berasumsi bahwa orang yang diidentifikasi
melalui skrining diperlakukan 11 tahun lebih awal daripada yang seharusnya
dan bahwa setelah pengobatan yang berhasil, utilitas akan menjadi 0,95. Oleh
karena itu, perbedaan antara utilitas sebelum dan sesudah perawatan
diterapkan pada periode 11 tahun dan, karena sebagian besar orang berada
dalam kondisi hepatitis kronis, utilitas ini berkontribusi besar terhadap
perhitungan manfaat. Pentingnya faktor ini ditunjukkan dalam analisis
sensitivitas, di mana mengurangi kegunaan pengobatan yang berhasil
0,90 menghasilkan perkiraan utilitas biaya yang mendekati £ 280.000. Tidak
jelas apakah utilitas yang terkait dengan hepatitis kronis bervariasi antara
orang yang akan diidentifikasi melalui skrining dan mereka yang
diidentifikasi melalui presentasi gejala. Studi kualitas hidup HCV, yang
menekankan penurunan kualitas hidup terkait hepatitis kronis, sebagian
besar telah dilakukan dalam konteks RCT interferon dan tidak jelas apakah
peserta diidentifikasi melalui skrining atau dipresentasikan ke layanan
kesehatan dengan gejala. . Utilitas yang dimodelkan untuk HCV kronis
tanpa sirosis diperkirakan oleh sekelompok pasien tetapi keadaan diagnosis
mereka tidak dilaporkan.
Dua faktor dapat berarti bahwa jumlah orang yang dipertimbangkan untuk skrining
dalam penelitian ini dapat meningkat di masa depan. Pertama, temuan kami didasarkan
pada IDU yang kontak dengan layanan narkoba, yang merupakan minoritas kecil IDU di
masyarakat. 21 Upaya saat ini untuk meningkatkan penyediaan program pertukaran jarum
dan mengawasi konsumsi obat-obatan yang diawasi akan meningkatkan potensi jumlah
orang yang dipertimbangkan untuk skrining. 5 Statistik penyalahgunaan narkoba
menunjukkan peningkatan yang stabil dalam jumlah pengguna layanan. 22 Kedua, jika
pengobatan tersedia untuk penasun yang saat ini sedang menyuntikkan, seperti yang
telah disarankan, 23,24 jumlah orang yang dapat dimasukkan dalam penapisan akan
meningkat setidaknya 25 persen dari perkiraan yang digunakan dalam penelitian ini.
Apakah informasi yang ada tentang penerimaan dan kepatuhan skrining akan relevan
dalam kelompok luas ini tidak pasti.
Sebagai kesimpulan, kami percaya bahwa skrining untuk HCV di IDU yang kontak
dengan layanan cukup hemat biaya (sekitar £ 30000 per QALY) dan cukup stabil
ketika dieksplorasi dalam analisis sensitivitas satu arah yang luas. Namun,
ketidakpastian tetap ada, beberapa di antaranya memiliki pengaruh besar pada
ketepatan estimasi kami; misalnya, keuntungan utilitas yang terkait dengan
pengobatan obat yang berhasil setelah skrining, penerimaan skrining dan kepatuhan
terhadap pengobatan. Meskipun kemungkinan bahwa penyaringan efektif dalam
praktiknya, penelitian lebih lanjut (misalnya berdasarkan simulasi kejadian diskrit)
dapat membantu dalam memeriksa efek ketidakpastian secara lebih rinci dan
mengatasi beberapa batasan struktural dari pendekatan pemodelan yang diambil di
sini.
Referensi
1 Asosiasi Eropa untuk Studi Hati (EASL). EASL
Konferensi Konsensus Internasional tentang Hepatitis C. J Hepatol 1999;
30: 956–961.
2 Centers for Disease Control (CDC). Rekomendasi untuk
pencegahan dan pengendalian infeksi virus Hepatitis C (HCV) dan penyakit kronis
terkait-HCV. Morb Mortly Wkly Rep 1998; 47:
1–39.
3 Akademi Dokter Anak Amerika. Infeksi virus hepatitis C.
Pediatri 1998; 101: 481–485.
4 Galmiche JP. Konferensi konsensus Prancis tentang hepatitis C: skrining
dan perawatan. Usus 1998; 42: 892-898. 5 Dewan Penasihat Penyalahgunaan Narkoba. Mengurangi
Diunduh dari https://academic.oup.com/jpubhealth/article-abstract/26/1/61/1532119 oleh tamu pada 16 Maret 2020
terkait obat
meninggal. London: Kantor Alat Tulis, 2000. 6 Shepherd J, Waugh N, Hewitson P. Terapi
kombinasi (interferon
alfa dan ribavirin) dalam pengobatan hepatitis C kronis: tinjauan cepat dan sistematis. Hlth
Technol Menilai 2000; 4: 1–67. 7 Institut Nasional untuk Keunggulan Klinis (NICE). Panduan
tentang penggunaan
ribavirin dan interferon alfa untuk hepatitis C kronis London: NICE,
2000
8 Serfaty M, Lawrie A, Smith B, et al. Faktor risiko dan tindakan medis
para pengguna narkoba dites untuk hepatitis C - dapatkah risiko penularan dikurangi? Narkoba
Alkohol 1997; 16: 339–347. 9 Departemen Aktuaris Pemerintah. Tabel kehidupan sementara:
harapan hidup, Inggris Raya - berdasarkan data untuk tahun 1997–1999. [On-line.]
Www.gad.gov.uk/policy_and_stats/ life_tables.htm. 10 McHutchinson JG, Gordon SC, Schiff
ER, et al. Interferon alfa-2b
sendiri atau dalam kombinasi dengan ribavirin sebagai pengobatan awal untuk hepatitis C
kronis. N Engl J Med 1998; 339: 1485–1492. 11 Bacosi M, Patsouri M, Miglioresi, L, et al. Perawatan
kombinasi
Infeksi HCV: apakah ada kebutuhan untuk meta-analisis? Hepatol Res 2001;
20: 359–371.
12 Kjaergard LL, Krogsgaard K, Gluud C. Interferon alfa dengan atau
tanpa ribavirin untuk hepatitis C kronis: tinjauan sistematis uji coba acak. Br Med J 2001; 323:
1151–1155. 13 Ishizuka M. Evaluasi ekonomi program perawatan kesehatan untuk hepatitis
Penapisan antibodi virus C Nippon Koshu Eisei Zasshi 1999; 46:
447–465.
14 Lapane KL, Jakiche AF, Sugano D, Weng CS, Carey WD. Hepatitis
Analisis risiko infeksi C: siapa yang harus diskrining? Perbandingan beberapa strategi
penyaringan berdasarkan Program Pengawasan Hepatitis Nasional. Am J Gastroenterol 1998;
93: 591–596. 15 Kaur S, Rybicki LB, et al. Karakteristik kinerja dan hasil
program skrining skala besar untuk hepatitis virus dan faktor risiko yang terkait dengan
paparan virus hepatitis B dan C: hasil Survei Skrining Hepatitis Nasional. Hepatologi 1996;
24:
979–986.
16 Desenclos JC, Dubois F, Mariotte N, deputi Goudeau A. Faut-il
l'hepatite C? Menganalisis strategi dan orientasi virus dan virus C. Haruskah skrining
dilakukan? Analisis strategi skrining berorientasi untuk infeksi virus hepatitis C.]
Gastroenterol Clin Biol 1997; 21: S25 – S32. 17 Rotily M, Loubiere S, Nixon J, et al. Faut-il
depister l'hepatite C?
Menganalisis sosio-ekonomi dan strategi yang berbeda dari kroni C dan populasi populasi
française. [Apakah hepatitis C harus diskrining? Analisis sosial ekonomi dari strategi
skrining berbeda untuk hepatitis C kronis pada populasi Prancis.] Gastroenterol Clin Biol 1997;
21: S33 – S40.
 SCREENING UNTUK HEPATITIS C 71

18 Leal P, Stein K, Rosenberg W. Apa kegunaan biaya penyaringan untuk
virus hepatitis C (HCV) pada pengguna obat intravena? Layar J Med 1999;
6: 124–131.
19 Jowett SL, Agarwal K, Smith BC, et al. Mengelola hepatitis C kronis
diperoleh melalui penggunaan obat intravena. QJM 2001; 94: 153–158. 20 Cotler SJ, Patil R,
McNutt RA, et al. Nilai-nilai pasien untuk kondisi kesehatan
terkait dengan hepatitis C dan perkiraan dokter tentang nilai-nilai itu.
Am J Gastroenterol 2001; 96: 2730-2.736.
30 Poynard T, Ratziu V, Bedossa P. Kesesuaian biopsi hati.
Dapat J Gastroenterol 2000; 14: 543–548. 31 Di Bisceglie AM. Hepatitis C. Lanset 1998; 351:
351–355. 32 Young TA, Longworth L, Ratcliffe J. Evaluasi ekonomi hati
program transplantasi di Inggris dan Wales: kelangsungan hidup pada daftar tunggu, pasca
transplantasi, dan perkiraan kelangsungan hidup tanpa adanya transplantasi. Laporan Akhir ke
Departemen Kesehatan. Uxbridge: Brunel University, 2000. 33 Barbaro G, Di Lorenzo G,
Belloni G, et al. Interferon-alpha-2B dan

21 Hartnoll R, Lewis R, Mitcheson M, Bryer S. Memperkirakan

prevalensi ketergantungan opioid. Lanset 1985; 203–205. 22 Departemen Kesehatan. Statistik ribavirin dalam kombinasi untuk pasien hepatitis C kronis yang tidak menanggapi
interferon-alfa saja: studi klinis multisenter, acak, terkontrol Italia. Am J Gastroenterol 1998;
dari Penyalahgunaan Narkoba Regional
93:
Database tentang penyalahguna narkoba dalam perawatan di Inggris, 2000/01. Buletin
2445–2451.
statistik. London: DoH, 2001. 23 Edlin BR, Seal KH, Lorvick J, et al. Apakah dibenarkan

Diunduh dari https://academic.oup.com/jpubhealth/article-abstract/26/1/61/1532119 oleh tamu pada 16 Maret 2020

34 Weinstock HS, Bolan G, Reingold AL, Polish LB. Virus hepatitis C
untuk menahan
infeksi di antara pasien yang mengunjungi klinik untuk penyakit menular seksual. JAMA 1993;
pengobatan untuk hepatitis C dari pengguna narkoba? N Engl J Med 2001;
345: 211–215. 269: 392–394. 35 Smyth BP, Keenan E, O'Connor JJ. Penilaian hepatitis C

24 Davis GL, Rodrigue JR. Pengobatan hepatitis C kronis aktif

infeksi pada pengguna narkoba suntikan yang menghadiri klinik perawatan kecanduan. Ir
pengguna narkoba. N Engl J Med 2001; 345: 215–217.
J Med Sci 2000; 169: 129–132. 36 Cadranel JF, Rufat P, Degos F. Praktik biopsi hati di
25 Edeh J, Spalding P. Skrining untuk penanda HIV, HBV dan HCV
Prancis:
di antara pengguna narkoba dalam perawatan di pedesaan tenggara Inggris. J Publ Hlth Med 2000;
hasil survei nasional prospektif. Untuk Kelompok Epidemiologi Asosiasi Perancis untuk
22: 531–539. 26 Departemen Kesehatan. Laporan prevalensi dari Anonymous Tanpa Tautan
Studi Hati (AFEF). Hepatologi 2000; 32: 477–481. 37 Davis GL, Esteban MR, Rustgi V,
Hoefs J, Gordon SC. Interferon
Program Pemantauan Prevalensi. London: DoH, 2000. 27 Colin C, Lanoir D, Touzet

S, et al. Sensitivitas dan spesifisitas

alpha-2b sendiri atau dalam kombinasi dengan ribavirin untuk pengobatan kekambuhan
Tes deteksi antibodi virus hepatitis C generasi ketiga: analisis literatur. J Viral Hepatitis 2001;
hepatitis C kronis. N Engl J Med 1998; 339:
8: 87–95. 28 Roche Diagnostics Corporation. COBAS AMPLICOR Hepatitis C 1493–1499.

tes virus, versi 2.0 (Rev 3.0). Inggris, Roche Diagnostics Corporation, 1999.

29 Foster GR, Goldin RD, Main J, et al. Pengelolaan kronis

hepatitis C: audit klinis algoritma manajemen berbasis biopsi.
Br Med J 1997; 315: 453–458. Diterima pada 4 November 2003