KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SERANG

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 SERANG
Jln. Jaha Kubar Mekarsari, Kec. Anyar, Kab. Serang, Prov. Banten
Telp: 08778580028, Website: www.mtsn4serang.sch.id, Email: info@mtsn4serang.sch.id

Nomor : /Mts.28.04.02.04/PP.01.1/05/2020 Anyer, Mei 2020

Lampiran :-
Hal : Permohonan Rekomendasi
Melanjutkan Sekolah

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Serang
C.q. Bapak Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Di -
Serang

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drs. H. OMANNUDIN, MM

Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk.I / IV.b
NIP : 196311101992031004
Jabatan : Kepala MTs Negeri 4 Serang

Menerangkan bahwa siswa atas nama :

Nama : ADINDA DWISILA

Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 02-05-2005
Nama Orang Tua/Wali : M. SAMUDI
Nomor Induk Siswa : 121136040003170214
NISN : 0059402837
Nomor Peserta Ujian :2-20-30-05-0257-0001-8

Bahwa siswa yang namanya di atas adalah benar siswa MTs Negeri 4 Serang Tahun
Pelajaran 2019/2020, berdasarkan catatan pada kami.Dan peserta didik tersebut telah
mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional (UAMBN) pada tanggal 16
Maret sampai 18 Maret 2020, akan melanjutkan ke NAMA SEKOLAH – ALAMAT
SEKOLAH Kec. …Kota … Provinsi …, maka dengan ini kami mohon untuk diberikan
surat rekomendasi melanjutkan sekolah sebagai persyaratan.

Demikian surat permohonan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala
MTs Negeri 4 Serang

Drs. H. OMANNUDIN, MM
NIP. 196311101992031004