SURAT KETERANGAN BERPERGIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SURIANSYAH
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 07 Maret 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Simpang Cemara Raya II No. 62 RT/RW. 010/003
Kel. Sungai Miai, Kec. Banjarmasin Utara, Kota
Banjarmasin
Status : Kawin
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

2. Nama : SALASIYAH
Tempat Tanggal Lahir : Martapura, 08 Maret 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Simpang Cemara Raya II No. 62 RT/RW. 010/003
Kel. Sungai Miai, Kec. Banjarmasin Utara, Kota
Banjarmasin
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Menerangkan bahwa kami benar akan bepergian ke Amuntai (Kab. Hulu Sungai
Utara), dengan alasan untuk menengok/menjemput anak saya yang bernama :

Nama : MAULINA AGUSTINA

Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 20 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Simpang Cemara Raya II No. 62 RT/RW. 010/003
Kel. Sungai Miai, Kec. Banjarmasin Utara, Kota
Banjarmasin
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawati Bank Kalsel Kantor Cab. Amuntai

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 20 Mei 2020

Mengetahui Kami Yang Menyatakan

Ketua RT. 10 Kel. Sungai Miai

___________________ SURIANSYAH

Mengetahui

Lurah Sungai Miai

___________________