FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JPT-D JALUR KHUSUS

TAHUN AJARAN …… / ……..

Nomor Pendaftaran :
( Diisi oleh petugas )
 Tempat Pendaftaran :  Jenis Program Pendidikan Pilihan :

Nama Lengkap :

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai : Status 1 = Kawin

2 = Blm Kawin
3 = Janda
Tempat, tanggal Lahir : ………………………………..

Alamat :

 Kode Pos

Pendidikan Terakhir : :

Unit Kerja :

Jabatan Pangkat / Golongan :

Alamat Unit Kerja :

 Kode Pos

NO JENIS KELENGKAPAN
UMUM
1. Foto copy Ijazah / STTB pendidikan terakhir yang dilegalisir
2. Pas foto ( Hitam putih ) terakhir : 4 x 6 = 5 lbr
3. Surat pernyataan kesediaan menanggung biaya pendidikan
4. Surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan pendidikan
KHUSUS ( UNTUK PEGAWAI ) DITAMBAH
5. Foto copy SK pengangkatan pegawai dan SK terakhir
6. Surat keterangan melaksanakan tugas dari pimpinan unit kerja
7. Surat persetujuan mengikuti pendidikan /rekomendasi dari pimpinan unit kerja

Surakarta, …………………… 2007

Paraf petugas pendaftar ( ………………………………………………. )