KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN

KABUPATEN SUKOHARJO
Jl. VETERAN NO. 61 JETIS SUKOHARJO

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST) DAN KROSCEK DATA

HASIL VERIFIKASI KOMITMEN TAHAP II BULAN DESEMBER TAHUN 2019
PENDAMPING PKH

Pada hari yang tertera di bawah ini :

Hari :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA
Nama : Deri Afianto
Jabatan : Koordinator APD PKH Kabupaten Sukoharjo
No.Telp : 08563719900

PIHAK KEDUA
Nama : Nur Fitriana Sholikhah
Jabatan : Pendamping PKH Kecamatan Kartasura
No.Telp : 085642269580
Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menerima Rekap Hasil Verifikasi kesehatan dan pendidikan dari PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menyerahkan Rekap hasil verifikasi kesehatan dan pendidikan kepada
PIHAK PERTAMA dengan rincian:

JUMLAH REKAP VERIFIKASI JUMLAH LAYANAN

TAHAP BULAN TAHUN VERKES VERDIK
DIK KES
K NK K NK
II DESEMBER 2019 79 15
TOTAL 0 0

Berkas hasil verifikasi telah dicek kebenarannya oleh kedua belah pihak

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,

Pendamping PKH Kec.Kartasura Koordinator APD PKH Kab Sukoharjo
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Nama : Nur Fitriana Sholikhah Nama : Deri Afianto

Tanggal Penyerahan : Tanggal Terima :

1
 REKAP VERIFIKASI PENDIDIKAN
PPKH KABUPATEN SUKOHARJO

PROVINSI : JAWA TENGAH

KABUPATEN : SUKOHARJO
KECAMATAN : KARTASURA
TAHAP : II (DUA)
TAHUN : 2019
BULAN : FEBRUARI

BULAN
NO KODE FASKES NAMA SEKOLAH NAMA KEPALA SEKOLAH TAHAP TAHUN NO ART NAMA ART NAMA PENGURUS STATUS
VERIFIKASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 S33111200060015 MI AL-ISLAM KARTASURA 2 2019 3

2 S33111200070008 MI DARUSSALAM 01 2 2019 3

3 S33111200070009 MI DARUSSALAM 02 2 2019 3

4 S33111200120003 MI MUHAMMADIYAH GONILAN 2 2019 3

5 S33111200060016 MI MUHAMMADIYAH KARTASURA 2 2019 3

6 S33111200080004 MI MUHAMMADIYAH KERTONATAN Muh. Rofi I, S.Pd 2 2019 3

7 S33111200070007 MI MUHAMMADIYAH PUCANGAN 2 2019 3

8 S33111200060001 MTSN FILIAL KARTASURA 2 2019 3

9 S33111200060012 SD IT AL HILAL 2 2019 3

10 S33111200020007 SD IT AL-MADINAH 2 2019 3

11 S33111200060013 SD KRISTEN KARTASURA 2 2019 3

12 X33111200091001 SD MIM PK WIROGUNAN Umi Mahmudah 2 2019 3

13 S33111200060014 SD WIDYA WACANA 10 KARTASURA 2 2019 3

14 S33111200010004 SDIT AL-ANIS 2 2019 3

15 S33111200040007 SDIT AR RISALAH 2 2019 3

16 S33111200020006 SDIT MUH.AL KAUTSAR 2 2019 3

17 X33111200011001 SDIT TAQIYYA ROSYIDA KARTASURA SUKOHARJO 2 2019 3

18 S33111200120001 SDN GONILAN 01 2 2019 3

19 S33111200120002 SDN GONILAN 02 2 2019 3

20 S33111200020003 SDN GUMPANG 01 2 2019 3

21 S33111200020004 SDN GUMPANG 02 2 2019 3

22 S33111200020005 SDN GUMPANG 03 2 2019 3

23 S33111200060006 SDN KARTASURA 01 2 2019 3

24 S33111200060007 SDN KARTASURA 02 2 2019 3

25 S33111200060008 SDN KARTASURA 04 2 2019 3

26 S33111200060009 SDN KARTASURA 05 2 2019 3

27 S33111200060010 SDN KARTASURA 06 2 2019 3

28 S33111200060011 SDN KARTASURA 07 2 2019 3

29 S33111200080002 SDN KERTONATAN 01 Drs. Soetrisno, M.Pd 2 2019 3

30 S33111200080003 SDN KERTONATAN 02 Triana, S.Pd 2 2019 3

31 S33111200030003 SDN MAKAMHAJI 01 2 2019 3

32 S33111200030004 SDN MAKAMHAJI 03 2 2019 3

33 S33111200030005 SDN MAKAMHAJI 04 2 2019 3

34 S33111200030006 SDN MAKAMHAJI 05 2 2019 3

35 S33111200100002 SDN NGABEYAN 01 2 2019 3

36 S33111200100003 SDN NGABEYAN 02 2 2019 3

37 S33111200100004 SDN NGABEYAN 03 2 2019 3

38 S33111200050001 SDN NGADIREJO 01 Murwani, S.Pd 2 2019 3

39 S33111200050002 SDN NGADIREJO 02 Rokhani, S.Pd 2 2019 3

40 S33111200050003 SDN NGADIREJO 03 2 2019 3

41 S33111200050004 SDN NGADIREJO 04 Yamtini, S.Pd 2 2019 3

2 2019 3
42 S33111200010002 SDN NGEMPLAK 01
2 2019 3
43 S33111200010003 SDN NGEMPLAK 02
2 2019 3
44 S33111200040004 SDN PABELAN 01
2 2019 3
45 S33111200040005 SDN PABELAN 02
46 S33111200040006 SDN PABELAN 03 2 2019 3

47 S33111200070001 SDN PUCANGAN 01 2 2019 3

48 S33111200070002 SDN PUCANGAN 02 2 2019 3

49 S33111200070003 SDN PUCANGAN 03 2 2019 3

50 S33111200070004 SDN PUCANGAN 04 2 2019 3

51 S33111200070005 SDN PUCANGAN 05 2 2019 3

52 S33111200070006 SDN PUCANGAN 06 2 2019 3

53 S33111200110001 SDN SINGOPURAN 01 2 2019 3

54 S33111200110002 SDN SINGOPURAN 02 2 2019 3

55 S33111200110003 SDN SINGOPURAN 03 2 2019 3

56 S33111200090002 SDN WIROGUNAN 01 Sri Sulami, S.Pd 2 2019 3

57 S33111200090003 SDN WIROGUNAN 02 Esti Hastuti, S.Pd 2 2019 3

58 S33111200090004 SDN WIROGUNAN 03 Sri Wijianti, S.Pd 2 2019 3

59 X33111200063002 SMA MUHAMMADIYAH 4 KARTASURA 2 2019 3

60 X33111200093001 SMA PRAWIRA MARTA Junaidi, SE, MM 2 2019 3

61 X33111200073001 SMAN 1 KARTASURA 2 2019 3

62 X33111200043001 SMAN 2 SUKOHARJO 2 2019 3

63 X33111200033001 SMK COKROAMINOTO SUKOHARJO 2 2019 3

64 X33111200043003 SMK HARAPAN KARTASURA 2 2019 3

65 X33111200043002 SMK KASATRIAN SOLO 2 2019 3

66 X33111200063003 SMK MUHAMMADIYAH KARTASURA 2 2019 3

67 X33111200063004 SMK PELAYARAN PANCASILA KARTASURA 2 2019 3

68 X33111200103001 SMK PERTIWI 2 2019 3

2 2019 3
69 X33111200063001 SMK PRAWIRAMARTA Purwantiningsih Tri Utami, SE
2 2019 3
70 S33111200060002 SMP AL-ISLAM KARTASURA
2 2019 3
71 S33111200020001 SMP AL-KAUTSAR KARTASURA
2 2019 3
72 S33111200060003 SMP KRISTEN KARTASURA
73 S33111200060004 SMP MUHAMMADIYAH 1 KARTASURA 2 2019 3

74 S33111200030001 SMP MUHAMMADIYAH 2 KARTASURA 2 2019 3

75 S33111200090001 SMP PRAWIRA MARTA Noer Dwi Aryani, SH 2 2019 3

76 S33111200010001 SMPIT AL-ANIS KARTASURA 2 2019 3

77 S33111200100001 SMPN 1 KARTASURA 2 2019 3

78 S33111200040001 SMPN 2 KARTASURA 2 2019 3

79 S33111200080001 SMPN 3 KARTASURA 2 2019 3

keterangan:
1. Kolom Tahap diisi tahap verifikasi dilaksanakan
2. Kolom Tahun diisi tahun verifikasi dilaksanakan
3. Kolom NO ART + NAMA ART+ NAMA PENGURUS diisi jika peserta tidak komitment/ ART TDK ADA/Lulus/DLL ( Jika lebih dari 1 ART boleh menambahkan baris dibawahnya), jika tidak ada maka kolom dikosongkan
4. Kolom Bulan Verifikasi diisi 1,2 atau 3 sesuai bulan verifikasi tiap tahap
5. Kolom status diisi 1 jika terverifikasi, disi 0 jika TIDAK terverifikasi
6. Kolom Keterangan diisi jika stastus tidak terverifikasi , kenapa tidak terverifikasi (Tidak Komit brapa hari/ART tdk ada/ART Lulus/DLL)
7. Kolom nama pendamping diisi nama pendamping yang memverifikasi FASDIK
8. Tahap , Bulan dan Tahun dapat diubah sesuai dengan verifikasi yang dilaksanakan
9. BA dan lampiran dikirim ke email verifikasi.pkhsukoharjo@gmail.com maximal tanggal 30 Januari 2019
10. BA dan lampiran dicetak dan dikumpulkan ke sekre maksimal tanggal 15 per bulan
……..--------------Terimakasih----------------……….....
KETERANGAN STATUS NAMA PENDAMPING PEMVERIF
pendamping
11 12
HANI
MUHAM
NURSIT
AD
A, S.Pd
KUASA
NUR
HADI
FITRIA
TAMA,
NA
ARIFUD
S.Pd
SHOLIK
IN
PRAVIT
HAH,
SHIDIQ
A
S.I.Kom
PRIHAN
MARNI
TORO,
A
S.Pd
ZUHAR
ASMAR
A, S.Pd
 REKAP VERIFIKASI KESEHATAN
PPKH KABUPATEN SUKOHARJO

PROVINSI : JAWA TENGAH

KABUPATEN : SUKOHARJO
KECAMATAN : KARTASURA
TAHAP : II (DUA)
TAHUN : 2019
BULAN : DESEMBER

BULAN
NO KODE FASKES NAMA SEKOLAH TAHAP TAHUN NO ART NAMA ART NAMA PENGURUS STATUS KETERANGAN STATUS
VERIFIKASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Y33111200039004 MENUR 1 MAKAMHAJI 2 2019 1

2 Y33111200120001 PKD GONILAN 2 2019 1

3 Y33111200020001 PKD GUMPANG 2 2019 1

4 Y33111200060004 PKD KARTASURA 2 2019 1

5 Y33111200080001 PKD KERTONATAN 2 2019 1

6 Y33111200030001 PKD MAKAMHAJI 2 2019 1

7 Y33111200100002 PKD NGABEYAN 2 2019 1

8 Y33111200050001 PKD NGADIREJO 2 2019 1

9 Y33111200010001 PKD NGEMPLAK 2 2019 1

10 Y33111200040006 PKD PABELAN 2 2019 1

11 Y33111200070003 PKD PUCANGAN 2 2019 1

12 Y33111200110001 PKD SINGOPURAN 2 2019 1

13 Y33111200090001 PKD WIROGUNAN 2 2019 1

14 Y33111200060007 POSYANDU ANGGREK BULAN 2 2019 1

15 Y33111200070001 PUSKESMAS 1 KARTASURA 2 2019 1

keterangan:
1. Kolom Tahap diisi tahap verifikasi dilaksanakan
2. Kolom Tahun diisi tahun verifikasi dilaksanakan
3. Kolom NO ART + NAMA ART+ NAMA PENGURUS diisi jika peserta tidak komitment/ ART TDK ADA/Lulus/DLL ( Jika lebih dari 1 ART boleh menambahkan baris dibawahnya), jika tidak ada maka kolom dikosongkan
4. Kolom Bulan Verifikasi diisi 1,2 atau 3 sesuai bulan verifikasi tiap tahap
5. Kolom status diisi 1 jika terverifikasi, disi 0 jika TIDAK terverifikasi
6. Kolom Keterangan diisi jika stastus tidak terverifikasi , kenapa tidak terverifikasi (Tidak Komit brapa hari/ART tdk ada/ART Lulus/DLL)
7. Kolom nama pendamping diisi nama pendamping yang memverifikasi FASKES
8. Tahap , Bulan dan Tahun dapat diubah sesuai dengan verifikasi yang dilaksanakan
9. BA dan lampiran dikirim ke email verifikasi.pkhsukoharjo@gmail.com maximal tanggal 30 Januari 2019
10. BA dan lampiran dicetak dan dikumpulkan ke sekre maksimal tanggal 15 per bulan
……..--------------Terimakasih----------------……….....
 NAMA PENDAMPING
PEMVERIF

12

ikosongkan