POLITEKNIK DEPKES KALIMANTAN TIMUR

JURUSAN KEBIDANAN PRODI DIII KEB BPP

FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Struktur

b. Anggota Keluarga (AK)

Tanggal : 11/03/2020
Pewawancara : Mahasiswa Poltekkes Kaltim

DATA KULTURAL

a. Kepala Keluarga (KK)

Nama : Tn. Ari Ny,Ani Rio Wati
Umur : 43 th 40 th 18 th 65 th
Jenis Kelamin: L P L P
Agama : Islam Islam Islam Islam
Alamat : Jl. Damai Jl. Damai Jl. Damai Jl. Damai
Pendidikan terakhir: SMK SMA S1 SMP
Pekerjaan: Swasta IRT Pegawai Tdk
Penghasilan: 3.000.000 - 5.000.000 bekerja
Perkawinan ke: 1 1(Pertam - -
Lamanya perkawinan: (Pertama) a) - -
Suku Bangsa: 17 tahun 17 tahun Jawa -
Hubungan dengan AK: (1) Istri, (2) Anak (3) dll Jawa Jawa Anak Jawa
Suami Istri Nenek

KEADAAN KESEHATAN
(Riwayat Kesehatan dalam 1 Tahun terakhir
termasuk penyakit menular, tidak menular dan
gangguan jiwa )

a. Riwayat Penyakit
Jenis Penyakit: - - - -
Lamanya sakit: - - - -
Tempat pelayanan Kesehatan: - - - -

b. Anggota Keluarga Yang Meninggal

(Dalam 1 tahun terakhir)
Kakek
Penyebab kematian : Kecelakaa
n

GENOGRAM (3 generasi)

1
 2. Sifat Keluarga
a. Anggota keluarga yang menonjol dalam mengambil keputusan:
(1) Ayah√ (2 ) Ibu (3) Mertua (4) anak laki-laki tertua
(5 ) Anak-anak (6 ) Lain-lain
b. Kebiasaan hidup sehari-hari (kebiasaan istirahat/tidur, makan, rekreasi, kebersihan diri, dll).
c. Pola Makan:
1). Pengadaan makanan keluarga sehari-hari:
(1) Membeli ( 2) Memasak sendiri√ (3) Dll...........................
2). Komposisi jenis makanan:
Jenis Makanan Tidak pernah Kadang - kadang Selalu ada
Makanan pokok √
√
Lauk-pauk:
√
Protein hewani √
Protein nabati √
√
Sayur, buah, susu √

3). Cara penyajian makanan dalam keluarga:

(1) Terbuka (2) Tertutup√ (3) Kadang-kadang tertutup/terbuka
4). Pantangan terhadap makanan dalam keluarga:
(1) Ada (2) Tidak ada√
Jika ada, sebutkan.........................
5). Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum:
(1) Dimasak√ (2) Kadang-kadang dimasak (3) Tidak dimasak
6). Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan/sayur:
(2) Tidak dicuci (2) Dipotong-potong baru dicuci (3) Di cuci baru dipotong√
7). Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga:
(1) Bersama√ (2) Sendiri-sendiri (3) Lain-lain

e. Istirahat Tidur
(1) Apakah tiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari:
(1) Ya (2) Tidak √
(2) Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing:
(1) Ya√ (2) Tidak
Jika tidak, bagaimana pembagian kamarnya.....................................

2
 f. Aktifitas Olah Raga
(1) Apakah keluarga senang olah raga: (1) Ya√ (2) Tidak
Jika ya,sebutkan jenisnya : Berjalan santai
(2) Kapan olah raga biasa dilakukan: (1) Setiap hari (2) Setiap minggu√ (3) Tidak tentu
(4) Dll

g. Kebersihan diri (untuk tiap anggota keluarga)

1) Mandi : 2x per hari
2) Sikat gigi : 2x per hari
3) Cuci rambut : 2 hari sekali
4) Ganti baju/pakaian dalam :2x per hari

h. Rekreasi/waktu senggang
(1) Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur: (1) Ya (2) Tidak√

B. FAKTOR SOSIO, EKONOMI DAN BUDAYA

1. Penghasilan dan pengeluaran
a. Lamanya jam kerja : 8 jam perhari
b. Pemenuhan kebutuhan : tercukupi
c. Simpanan keuangan : dikelola oleh istri
d. Penentu dalam keluarga : ditentukan oleh suami
2. Peranan anggota dalam keluarga :
anggota keluarga telah menjalankan perannya
masing-masing dengan baik
3. Hubungan keluarga dengan masyarakat :
anggota keluarga Tn. Ari dapat bersosialisasi
dengan baik kepada masyarakat

C. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Status emosi
a. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang berhasil
(1) Bangga√ (2) Acuh tak acuh (3) Lain-lain............

b. Bagiamana respon keluarga terhadap kehilangan, jelaskan : anggota keluarga Tn. A merasa
sedih terhadap sesuatu yang kehilangan
2. Konsep diri:
a. Konsep diri
1) Apakah keluarga menerima dirinya sebagai sesuatu yang berharga atau penting:
(1) Ya√ (2) Tidak

3
 2) Adakah konflik harga diri sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang:
(1) Ya (2) Tidak √

b. Peran
Apakah ada perubahan/konflik/ketidak sesuaian peran dalam keluarga:
(1) Ada (2) Tidak ada
Jika ada, sebutkan.............................................................................

3. Pola Interaksi
a. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga:
(1) Pagi hari (2) Siang hari (3) Malam hari√ (4) Tidak
b. Dalam situasi apa interaksi terjadi: tentu
(1) Makan bersama√ (2) Nonton TV (3) Rekreasi (4) Lain-lain
c. Gambaran pola interaksi keluarga:
( antara ayah dengan ibu, ayah dengan anak,ibu dengan anak, anak dengan anak)
Hubungan antara ayah dengan ibu baik dan harmonis, hubungan ayah dengan anak baik, hubungan
ibu dengan anak baik.
d. Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga dalam interaksi:
(1) Bahasa (2) Budaya √ (3) Lain-lain, sebutkan Tidak Ada
e. Sejauh mana interaksi tersebut berlangsung:
(1) Hanya sekedar (2) Tidak ada interaksi √ (3) Diskusi/sharing perasaan
f. Adakah konflik dalam keluarga tentang pola interaksi
(1) Ada √ (2) Tidak ada

4. Pola pertahanan dalam keluarga

a. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga diatasi secara:
(1) Mandiri (2) Minta bantuan orang lain (3) √ Bersama-sama (4) Lain-lain, sebutkan....
b. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga bermasalah dengan pola
pertahannya:
(1) √ Membantu mencari jalan keluar (3) Acuh tak acuh
(2) Minta bantuan orang lain (4) Lain-lain, sebutkan..........
c. Jika masalah tidak teratasi bagaimana keluarga menanganinya:
(1) Putus asa (2) Acuh tak acuh (3) Pasrah
(4) √ Mencari jalan keluar (5) Lain-lain, sebutkan..........

D. PENGETAHUAN TENTANG PMS : (1). Tahu, (2) Tidak Tahu

1. Pengertian tentang PMS : (1). Tahu, (2) Tidak
√ Tahu
2. Jenis PMS : (1). Tahu, (2) Tidak
√ Tahu
3. Penyebab PMS : (1). Tahu, (2) Tidak
√ Tahu
4. Cara penularan PMS : (1). Tahu, (2) Tidak
√ Tahu
4
 5. Pencegahan PMS : (1). Tahu, (2) Tidak
√ Tahu

E. PENGETAHUAN TENTANG PAP SMEAR & IVA

1. Pengertian : (1). Tahu, (2) Tdk Tahu √
2. Tujuan Pap smear : (1). Tahu, (2) Tdk Tahu √
3. Tempat pelaksanaan : ………………….

F. PENGETAHUAN TENTANG SADARI & SADARNIS

1. Pengertian Sadari & Sadarnis : (1). √ Tahu, (2) Tdk Tahu
2. Tujuan Sadari & Sadarnis : (1). √Tahu, (2) Tdk Tahu
3. Tempat pelaksanaan : Puskesmas

G. PENGETAHUAN TENTANG IMUNISASI WAJIB DAN BOOSTER

1. Pengertian : (1). Tahu (2) Tidak Tahu √
2. Tujuan : (1). √ Tahu (2) Tidak Tahu
3. Jenis : (1). Tahu (2) Tidak Tahu√

H. TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

(1). Kurang (2) Cukup (3) Baik √
Jelaskan: tanggapan anggota keluarga Tn Ari terhadap pelayanan kesehatan yaitu baik, karena petugas
kesehatan telah memberikan pelayanan yang terbaik kepada masyarakat

III. DATA KIA/KB

A. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (< 5 thn terakhir)
Keadaan
Kehamilan Persalina Nifas Bayi
n

No Thn Umur T4 Pemeriksa Penyulit Jenis Penolong Tempat Penyulit Perlan Sehat,
kehamilan ANC Persalinan gsung hidup
meninggal

5
B. Keadaan Kehamilan Sekarang
1. Gravid: 2Para:1 Abortus = 0
2. HPHT (tgl/Bln/Thn):16/ 12-2019
3. Umur Kehamilan: 10 Mgg, TP; 23/09-2020
4. Dimana pemeriksaan kehamilan dilaksanakan:
(1). RS (2) RB (3) PKM√ (4) Praktik Swasta (5) Posyandu
(6) Pustu (7) Polindes (8) Dukun Terlatih (9) Tdk Periksa
5. Umur berapa periksa hamil pertama
(1) √ < 14 mgg (2) 14- < 28 mgg (3) > 28 mgg (4) tdk tahu
6. Berapa kali memeriksa kehamilannya? 1 Kali
7. Jenis pemeriksaan yang didapatkan pada kunjungan pertama (7 T)
a. Timbang : (1) √Ya (2) Tidak, Alasan…
b. Tensi : (1) Ya √ (2) Tidak, Alasan…
c. Tablet tambah darah : (1) Ya √ (2) Tidak, Alasan...
d. Tinggi fundus : (1) Ya √ (2) Tidak, Alasan..
e. Tetanus Toxoid : (1) Ya √ (2) Tidak, Alasan…
f. Temu Wicara : (1) Ya √ (2) Tidak, Alasan…
g. Test PMS : (1) Ya √ (2) Tidak, Alasan…
8. Jenis penyuluhan yg didapat pada kunjungan pertama (K1):
(1) Jadwal kunjungan √
(2) Pemeriksaan kehamilan √
(3) Suntikan TT
(4) Penyuluhan manfaat Fe
(5) Penyuluhan Gizi
(6) Persiapan kelahiran
(7) Kesiapan tanda bahaya
9. Umur kehamilan pada kunjungan kedua kali:
(1) < 14 mgg (2) 14 - < 28 mgg (3) > 28 mgg (4) Tidak tahu

6
 10. Jenis pemeriksaan yg didapat pada K2 (minimal 3 T)
(1) Timbang : (1) Ya (2) Tidak, Alasan… 2. Tensi : (1) Ya (2) Tidak,
Alasan…
3. Tablet tambah darah : (1) Ya (2) Tidak, Alasan...
4. Tinggi fundus : (1) Ya (2) Tidak, Alasan..
5. Tetanus Toxoid : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
6. Temu Wicara : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
7. Test PMS : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
11. Jenis penyuluhan yg didapat pada kunjungan kedua
(1) Jadwal kunjungan
(2) Pemeriksaan kehamilan
(3) Suntikan TT
(4) Penyuluhan manfaat Fe
(5) Penyuluhan Gizi
(6) Persiapan kelahiran
(7) Kesiapan tanda bahaya
12. Umur kehamilan pada kunjungan ketiga kali:
(1) < 14 mgg (2) 14 - < 28 mgg (3) > 28 mgg (4) Tidak
tahu
13. Jenis pemeriksaan yg didapat pada K3 (minimal 3 T)
a. Timbang : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
b. Tensi : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
c. Tablet tambah darah : (1) Ya (2) Tidak, Alasan...
d. Tinggi fundus : (1) Ya (2) Tidak, Alasan..
e. Tetanus Toxoid : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
f. Temu Wicara : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
g. Test PMS : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
14. Jenis penyuluhan yang didapat pada kunjungan ketiga
(1) Jadwal kunjungan
(2) Pemeriksaan kehamilan
(3) Suntikan TT
(4) Penyuluhan manfaat Fe
(5) Penyuluhan Gizi
(6) Persiapan kelahiran
(7) Kesiapan tanda bahaya
15. Umur kehamilan pada kunjungan ke 4:

(1) < 14 mgg (2) 14 - < 28 mgg (3) > 28 mgg (4) Tidak
tahu
16. Jenis pemeriksaan yg didapat pada K4 (minimal 3 T)
a. Timbang : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
b. Tensi : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
c. Tablet tambah darah : (1) Ya (2) Tidak, Alasan...
d. Tinggi fundus : (1) Ya (2) Tidak, Alasan..
7
 e. Tetanus Toxoid : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
f. Temu Wicara : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
g. Test PMS : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
17. Imunisasi kehamilan dilakukan: ……kali, sejak umur:………mgg
18. Obat-obatan yg diminum selama hamil (termasuk Fe)
(1) √ Ada (2) Tidak ada
* Bila ada diperoleh dari siapa Bidan
19. Berapa banyak tablet Fe yg diminum selama hamil: 90 tablet, diperoleh dari siapa Bidan
20. Riwayat ketergantungan obat tertentu:
(1) ada (2) tidak ada √
(bila ada diperoleh dari siapa…………...............................................)

21. Riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu:

(1) ada (2) tidak ada √
* Bila ada jenis apa…………..................................................................
22. Keluhan selama hamil: (1) √ mual (2) √ Muntah (3) Pucat (4) Kaki bengkak (5) √ Pusing
(7) Cemas (7) Dll
23. Pada keadaan darurat siapa yg dihubungi:
(1) Dokter (2) √ Bidan (3) Perawat (4) Dukun terlatih (5) Dukun tidak terlatih
24. Apakah ibu memiliki buku KIA?:
(1) √ Ya (2) Tidak
25. Kesiapan dalam menghadapi persalinan:
(1) Dana (2) Donor darah (3) Angkutan (4) Pendamping (5) Tempat bersalin (6) Penolong
26. Suami siaga: (1) Ya (2) Tidak
27. Pemeriksaan kehamilan
a. Pengukuran
1) Berat badan sebelum hamil: 50 kg
2) Berat badan sekarang : 55 kg
3) Tekanan darah/nadi/respirasi/: 140/90 / 80 x/mnt/ 22 x/mnt 4) HB:11,5
mm hg b. Inspeksi:
Konjungtiva: (1) Anemis (2) Tidak anemis √
Muka : (1) Oedema (2) Pucat (3) Hierpigmentasi
Payudara : a. Puting susu: (1) Menonjol √ (2) Terbenam (3)
Datar
b. Kolostrum: (1) Ada (2) Tidak ada √
Abdomen : a.Striae : (1) Ada (2) Tidak ada √
b. Bentuk: (1) Membuncit (2) Membundar √
Tungkai : (1) Oedema (2) √ Tidak (3) Varices
oedema c. Palpasi:
Abdomen
1).

8
 Leopold I:
Ball (+)
2). Leopold II:
3). Leopold III:
4). Leopold IV:
Tungkai: Oedema: d.
Auskultasi:
1). Jantung : 80x/mnt
2) Paru-paru:
3) Denyut Jantung Janin:

Masa Nifas Sekarang:

1. Tanggal melahirkan:………/……/……..
2. Keluhan masa nifas: (1) ada (2) tdk ada
Jika ada sebutkan:…………............
3. Tinggi fundus uteri………j.b.pusat (cm)
4. Lokia: 1) jenis…..................2) warna…............…3) bau…............... 4) banyaknya……..........
5. Laktasi
a. Ibu menyusui : (1) Ada (2) Tidak ada
Jika tidak, alasannya…………...............................
b. Frekuensi menyusui bayi: (1) bila bayi menangis (2) 4 kali sehari .(3) 6 kali sehari
4) Lain-lain sebutkan……......................................
c. Lamanya menyusui: (1) < 10 menit (2) > 10 menit (3) sampai bayi kenyang
6. Kemampuan merawat bayi:
(1) Ya (2) Tidak
7. Apakah ibu mendapatkan Vitamin A:
(1) Ya (2) Tidak
8. Tempat konsultasi masa nifas:
(1) PKM (2) Pustu (3) Posyandu

C. Gizi Masa Hamil dan Nifas

No Keadaan Gizi Masa Hamil Masa Bufas

9
 1. Lila, Tinggi Badan …../…../….. ……..
2. Berat Badan ………… ………
Jenis Makan: (1) Nasi (2) Lauk, (3) Sayur, (4) Buah
3. Frekuensi makan …….X/hari ……X/hari
4. Porsi makan
………Piring ……..Piring
5. Pantang makanan:
(1) / (2) (1) / (2)
(1) Ada (2) Tidak
Alasan……. Alasan…….
6. Jumlah Minum (cc)
…..alasan ……. … alasan…

D. Keluarga Berencana
1. Pasangan Usia Subur: (1) Ya (2) Tidak
2. Akseptor KB: (1) Ya (2) Tidak
Jika Tidak, alasannya……..
3. Jenis alat / metode kontrasepsi yang digunakan:
(1) Tubektomi (2) Vasektomi (3) AKBK (4) IUD (5) Suntik
(6) Pil (7) Kondom (8) Lain-lain
4. Lamanya penggunaan alat kontrasepsi…………………..
5. Tempat pelayanan /mendapatkan alat/metode kontrasepsi…………………
6. Siapa yang memotivasi ikut menjadi akseptor KB:…………..
7. Keluhan selama ber KB:……………
Jika ada keluhan, tindakan yang telah dilakukan
8. Kepada siapa meminta pertolongan jika ada keluhan:
(1) Dokter (2) Bidan (3) Perawat (4) Lain-lain….

E. Keadaan Bayi / Anak Balita

10
1. Imunisasi

No Anak Imunisasi
ke
Pengawasan Kes; 1. RS
Umu
2. PKM 3. BPS
Nama r BBL
BC KN KN 4. Posyandu 5. Dukun
anak (Bln) (Gram) G DPT Polio Hepatitis Campak 1 2 6. Lain-lain
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

Jika tidak diimunisasi, alasanya...................

2. Gizi Bayi / Anak Balita

Vit. Umur
No Anak Umur KMS/ Gizi A ASI PMT PASI anak
1. Sari buah.
Krg/ 2. Bubur, Susu. mulai
ke (Bln) BKIA Baik Sedang buruk Eksklusif Penyuluhan Pemulihan Rujukan 3. Nasi. di
4. Bubur
Biasa
sapih

IV. KESEHATAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada remaja (usia 10 s/d 19 tahun)
1. Berapa usia remaja: 18.tahun
2. Riwayat Menstruasi (jika remaja putri)
a Usia Menarche :………Thn d. Keluhan Haid: (1) Ada (2) Tidak
.
b Siklus Haid:………… Hari Jika ada, jenisnya………….
.
c e. Tindakan mengatasi keluhan
. Lamanya Haid…………Hari haid……………
3. Pengetahuan Kesehatan Reproduksi
a. Apakah anda tahu tentang kesehatan reproduksi remaja: 1.(Ya) √ 2.(Tidak)
Jika ya, sebutkan Rio dapat menyebutkan pengertian tentang kesehatan reproduksi
b. Dari mana anda mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi remaja:

11
 (1). Teman (2). Orang Tua (3). Guru√
(4). Media masa (Buku/ majalah,/Televisi/ Internet)
(5) Lain-lain, sebutkan..............
c. Apakah anda tahu tentang ciri-ciri seks kelamin Primer : (1) Ya (2) Tidak√
d. Apakah anda tahu tentang ciri-ciri seks kelamin Sekunder : (1) Ya (2) Tidak√
e. Apakah anda mengetahui apa yang dimaksud masa subur: (1) Ya (2) Tidak√
f. Apakah anda mengetahui tentang anatomi dan fisiologi sistem reproduksi:
(1) Ya (2) Tidak√
Jika ya, sebutkan........
g. Tahukah anda bahwa sekali berhubungan seks dapat menyebabkan kehamilan:
1.(Ya) √ 2. (Tidak)
h. Tahukah anda dampak kehamilan bagi remaja: (1) Ya√ (2) Tidak
Jika ya, sebutkan : dampaknya kehamilan pada remaja yaitu organ reproduksi yang belum siap
dapat menyebabkan resiko pada kehamilan.
i. Apakah anda mengetahui tentang penyakit menular seksual/HIV/AIDS: (1) Ya (2) Tidak√
Jika ya, sebutkan jenis-jenisnya…………
j. Apakah anda tahu cara penularan PMS/HIV/AIDS: (1) Ya (2) Tidak√
Jika ya sebutkan melalui mana saja:
(1)............................
(2)............................
(3).............................
(4)............................

V. KESEHATAN USIA LANJUT (USILA)

Jika dalam keluarga ada lansia (> 55 tahun)
1. Berapa usia lansia : (1) 55 – 59 tahun (2) 60 – 69 tahun√ (3) > 70 tahun
2. Apakah Usila dalam kondisi sakit: (1) Ya (2) Tidak√ Jika ya, sebutkan jenis
penyakit/keluhan yang dirasakan
3. Adakah tindakan untuk mengurangi keluhan/sakit..........................
4. Apakah anggota keluarga masih mampu melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri
(1) Ya√ (2) Tidak
5. Apakah Usila mengikuti program kesehatan di Puskesmas; (1) Ya√ (2) Tidak Jika ya
program apa yang diikuti : senam lansia
6. Apakah Usila mengikuti kegiatan sosial di lingkungan luar rumah: (1) Ya√ (2) Tidak Jika
ya, sebutkan : posyandu lansia
7. Apakah Usila melakukan kegiatan olah raga secara teratur: (1) Ya√ (2) Tidak
Jika ya, jenis olah raga yang dilakukan : senam lansia
8. Apakah ada penyakit degeneratif yang dialami oleh Usila saat ini:
(1) Ada (2) Tidak ada√
Jika ada, sebutkan..........................
9. Apakah usila wanita masih menstruasi: (1) Ya (2) Tidak√
12
 Jika ya, bagimana siklusnya: (1) Teratur (2) Tidak teratur
10. Apakah ada keluhan selama menstruasi: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan.........
11. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan< sebutkan..........
12. Jika tidak lagi menstruasi/telah menopause, sejak kapan:
(1) < 35 thn (2) 35 – 45 thn (3) 46 – 55 thn√ (4) > 55 thn
13. Apakah ada keluhan selama menopause: (1) Ya (2) Tidak√
Jika ya, sebutkan tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan menopause, ............................
14. Pemeriksaan Fisik:
TB: 155 cm BB: 60 kg TD: 120/80 mmHg Nadi: 84x/mnt RR: 19x/mnt

VI. DATA KHUSUS LINGKUNGAN

1. Rumah (ukuran, ventilasi, kelembaban, dapur dll)
a. Ukuran: 10 X 12m²
b. Ventilasi: (1) Cukup √ (2) Kurang
c. Kelembaban: (1) Tinggi (2)
Rendah√
d. Dapur: (1) Ada √ (2) Tidak
ada
2. Sumber air bersih: (1) Sumur gali (2) PAM√ (3) SPT dangkal (4) Kran Umum (5) Lain2
3. Jenis JAGA yang dimiliki: (1) Leher angsa√ (2) Cemplung (3) Lain-lain…..
4. Jenis SPAL: (1) Tertutup√ (2) Terbuka
5. Tempat Pembuangan Sampah: (1) TPS (2) TPA√ (3) Sembarang Tempat (4) Bakar

VII. PENGKAJIAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG TUMBUH KEMBANG (lakukan

pengkajian DDST/DDTK dengan melampirkan hasil pemeriksaan enggunakan form.)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
VIII. JAMINAN LAYANAN KESEHATAN YANG DIGUNAKAN (BPJS/JAMINAN LAIN *coret yeng
tidak perlu),jika ada sebutkan: BPJS

IX APAKAH ADA YANG MENDERITA (HIPERTENSI/TB PARU/GANGGUAN JIWA* coret yang

tidak perlu), jika ada apakah terkontrol kondisi tsb oleh tenaga kesehatan?
Tidak Ada

X. ADAKAH ANGGOTA KELUARGA YANG MEROKOK?, Tidak Ada

Jika ada sebutkan ……………………………………………………………………………......................

XI. KAPANKAH ANDA TERAKHIR MELAKUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN, DAN HASILNYA

BAGAIMANA? (TERMASUK HASIL PEMERIKSAAN FISIK SEBELUMNYA DAN LABORATORIUM

13
1 bulan yang lalu, indikasi dari hasil pemeriksaan tidak berbahaya atau dalam keadaan baik dan sehat.

X. HARAPAN KELUARGA TERHADAP BIDAN:

Harapan anggota keluarga Tn. Ari terhadap Bidan yaitu semoga Bidan dapat mempertahankan
kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada masyarakat.

Nama Mahasiswa

(..........................................)
NIM:

NB: HASIL SKOR INDIKATOR KELUARGA SEHAT:……………………………………………….

MASUK KATEGORI:………………………………………………………………………………..

KRITERIA NILAI BOBOT

Sifat masalah
Skala :
Situasi krisis 1 1
Ancaman kesehatan 2
Tidak/kurang sehat 3

Kemungkinan masalah dapat

diubah
Skala :
Dengan mudah 2 2
Hanya sebagian 1
Tidak dapat 0

Potensi masalah untuk diubah

Skala : 3 1
Tinggi 2
Cukup 1
Rendah

Menonjolnya masalah
Skala :
Masalah berat harus ditangani 2 2
Masalah yang tidak perlu segera 1
ditangani 0
Masalah tidak dirasakan

14