DOKUMEN NEGARA Paket

UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Keperawatan
Kode : 3014
Alokasi Waktu : 2 jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

3014-P1-12/13 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/6

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Waskom Ukuran besar, stainless 2bh Baik, bersih
2. Handuk Ukuran besar 2bh Bersih
3. Waslap Ukuran kecil 2 bh Bersih
4. Selimut mandi Ukuran besar 1 Bersih
5. Sisir rambut Besar,lembut, 1 Bersih
6. Keranjang tempat Plastik tertutup 1 Bersih
pakaian kotor
7. Pakaian piyama Ukuran L,M,S 1 Bersih
8. Sabun dalam Sabun mandi 1bh Bersih
tempatnya
9. Perlak Ukuran kecil 1bh

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

3014-P1-12/13 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/6

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Rak handuk Aluminium 1 Baik, bersih
2. Pembatas ruangan Sintetis / horden 1 Bersih
3. Standar waskom Standar Waskom dengan 2 1 Baik, Bersih
tempat

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3014-P1-12/13 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/6

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)

Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Rumah sakit minimal Tipe D
2. Memiliki peralatan sesuai standar
3. Memiliki standar prosedur
n.
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
.................

V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Lulusan S1 keperawatan dan menguasai
materi yang diujikan dengan pengalaman
mengajar atau bekerja di lahan praktik
minimal 5 tahun
2. Lulusan DIV Keperawatan dan menguasai
materi yang diujikan dengan pengalaman
mengajar atau bekerja di lahan praktik
minimal 5 tahun
3. Lulusan DIII Keperawatan dan menguasai
materi yang diujikan dengan pengalaman
mengajar atau bekerja di lahan praktik
minimal mengajar atau bekerja di lahan
praktik minimal 6 tahun
Lulusan SPK yang menguasai bidang studi
yang diujikan dengan pengalaman mengajar
4.
atau bekerja di lahan praktik minimal 10
tahun
Memiliki sikap dan perilaku disiplin, jujur,
bertanggung jawab,teliti dan memegang
5.
teguh kerahasian

Total =
Skor V.A = Total/n = ……….. .................

3014-P1-12/13 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/6

 B. Penguji Eksternal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Lulusan S1 keperawatan dan menguasai
materi yang diujikan dengan pengalaman
mengajar atau bekerja di lahan praktik
minimal 5 tahun
2. Lulusan DIV Keperawatan dan menguasai
materi yang diujikan dengan pengalaman
mengajar atau bekerja di lahan praktik
minimal 5 tahun

3. Lulusan DIII Keperawatan dan menguasai

materi yang diujikan dengan pengalaman
mengajar atau bekerja di lahan praktik
minimal mengajar atau bekerja di lahan
praktik minimal 6 tahun
Lulusan SPK yang menguasai bidang studi
yang diujikan dengan pengalaman
4.
mengajar atau bekerja di lahan praktik
minimal 10 tahun
Memiliki sikap dan perilaku disiplin, jujur,
bertanggung jawab,teliti dan memegang
5.
teguh kerahasian

Total =
Skor V.B = Total/n = ……….. .................

3014-P1-12/13 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/6

 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A.Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ....................................2013

Kepala Sekolah Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

3014-P1-12/13 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-6/6