PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. xxxxxxxxx, NIP. xxxxxxxxx sebagai dokter jaga
Instalasi Gawat Darurat, memenuhi surat permintaan dari :
Nama : xxxxxxxxxxxx.________________________________________________
Pangkat/Jabatan : xxxxxxxxxxxx.________________________________________________
NRP : xxxxxxxxxxxx.________________________________________________
Nomor surat : xxxxxxxxxxxx.________________________________________________
Tertanggal : xxxxxxxxxxxx.________________________________________________
Asal instansi : xxxxxxxxxxxx.________________________________________________
Peristiwa : xxxxxxxxxxxx.________________________________________________

Menerangkan bahwa Tim Medis Rumah Sakit Umum Pusat Soeradji Tirtonegoro Klaten sudah
melakukan pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan medis lainnya terhadap seorang pasien yang
sesuai dengan surat permohonan adalah:
Nama : Bp. B______________________________________________________
Jenis kelamin : Laki-laki____________________________________________________
Tempat tgl lhr : Gunung Kidul, tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun seribu
sembilan ratus sembilan puluh. __________________________________
Agama : Islam.______________________________________________________
Kewarganegaraan : Indonesia. __________________________________________________
Pekerjaan : Buruh. _____________________________________________________
Alamat : Gunung Kidul. _______________________________________________
No. Rekam Medis : XXXXX. ____________________________________________________
Dengan hasil sebagai berikut :

I. PEMERIKSAAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Keadaan umum saat datang:
Sadar penuh, datang dengan keluhan nyeri pada mata kanan.
2. Riwayat datang :
Pasien laki-laki berusia dua puluh delapan tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Umum Pusat Soeradji Tirtonegoro Klaten pada tanggal delapan bulan Agustus tahun dua
ribu sembilan belas pukul sepuluh lebih empat puluh lima menit Waktu Indonesia Barat. Pasien
datang diantar oleh keluarga dan teman kerja. Kemudian dilakukan pemeriksaan, pengobatan,
dan tindakan medis lainnya oleh Tim Medis sesuai dengan Standar Pelayanan Medis di Rumah
Sakit Umum Pusat Soeradji Tirtonegoro Klaten._______________________________________
Riwayat Peristiwa: Menurut keterangan teman kerja pasien, pasien sedang mencoba
membengkokan besi di konstruksi bangunan kemudian tiba-tiba mata pasien terkena besi
tersebut._____________________________________________________________________
3. Pemeriksaan:
1
 a. Tanda Vital :
 Kesadaran : Sadar penuh.___________________________________________________
 Tekanan darah : seratus dua belas per enam puluh milimeter raksa (normal).___________
 Nadi : lima puluh delapan kali per menit (normal). _________________________________
 Pernafasan : Dua puluh kali per menit (normal).___________________________________
-Suhu: Tiga puluh tujuh derajat selsius (normal)._____________________________________
b. Kepala :
1) Pada mata bagian kanan terdapat luka terbuka dengan besi yang masih menancap
di bola mata, tidak terdapat jembatan jaringan, tepi rata, sudut lancip bentuk
memanjang, warna merah, kondisi kotor, dasar bola mata, ukuran panjang satu
sentimeter lebar nol koma dua sentimeter.__________________________________
2) Tujuh sentimeter dari sumbu tengah tubuh, dua sentimeter dari ujung mata kanan
bagian luar, terdapat luka terbuka, tidak terdapat jembatan jaringan, tepi rata, satu
sudut lancip dan sudut lainnya tumpul, bentuk memanjang, warna merah, kondisi
bersih, arah bawah ke atas, dasar kulit, ukuran panjang nol koma lima sentimeter
lebar nol koma dua sentimeter.___________________________________________
3) Tepat di ujung alis mata kanan bagian luar, terdapat luka memar, bentuk tidak
beraturan, warna merah keunguan, kondisi bersih, dasar kulit, ukuran panjang satu
sentimeter lebar nol koma lima sentimeter. _________________________________
c. Leher: Tidak terdapat luka atau jejas. ____________________________________________
d. Dada: Tidak terdapat luka atau jejas. ____________________________________________
e. Perut: Tidak terdapat luka atau jejas. ____________________________________________
f. Anggota gerak:
1) Anggota gerak atas kanan: Tidak terdapat luka atau jejas. ________________________
2) Anggota gerak atas kiri: Tidak terdapat luka atau jejas. ___________________________
3) Anggota gerak bawah kanan: Tidak terdapat luka atau jejas. _______________________
4) Anggota gerak bawah kiri: Tidak terdapat luka atau jejas. _________________________
g. Punggung : Tidak terdapat luka atau jejas.________________________________________
h. Pantat: Tidak dilakukan pemeriksaan. ___________________________________________
i. Alat Kelamin: Tidak dilakukan pemeriksaan. ______________________________________
4. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang. ___________________
5. Tindakan :
Pasien kemudian dilakukan perawatan sesuai dengan Standar Pelayanan Medis di Rumah
Sakit Umum Pusat Soeradji Tirtonegoro Klaten. Pasien dikonsulkan ke dokter mata dan
kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Umum Pusat dr. Sardjito Yogyakarta. __________________
I. KESIMPULAN
1. Tim Medis sudah melakukan pemeriksaan dan tindakan medis lainnya sesuai dengan Standar
Pelayanan Medis di Rumah Sakit Umum Pusat Soeradji Tirtonegoro Klaten, terhadap seorang
yang mengaku berjenis kelamin laki-laki, pada hari Kamis, tanggal delapan bulan Agustus tahun
dua ribu sembilan belas dan dirujuk.________________________________________________
2. Pada pemeriksaan ditemukan luka tusuk pada mata kanan akibat kekerasan tajam yang dapat
menyebabkan gangguan aktivitas untuk sementara waktu. _____________________________
2
3. Pada pemeriksaan ditemukan luka tusuk pada pelipis kanan akibat kekerasan tajam yang tidak
menyebabkan gangguan aktivitas. _________________________________________________
4. Pada pemeriksaan ditemukan luka memar pada ujung alis mata kanan akibat kekerasan tumpul
yang tidak menyebabkan gangguan aktivitas. ________________________________________
5. Kelainan yang ditemukan dapat disebabkan oleh penyebab yang diriwayatkan.______________

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah pada waktu
menerima
jabatan.________________________________________________________________

Klaten, 8 Agustus 2019

Atas nama Tim Medis

(dr. xxxxxxxxxxxxxx)
NIP. Xxxxxxxxxxxx

3
4