KASUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny.M
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMP
Alamat : Keramasan, Kertapati, Palembang
Tanggal masuk RS : 20 September 2019
Tanggal periksa : 26 September 2019
No CM : 58.06.98

II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

A. Keluhan Utama : Nyeri pada tungkai bawah kiri
B. Keluhan Tambahan : pasien merasakan nyeri, pembengkakan pada
tungkai bawah kiri, kelemahan otot, gangguan atau hilangnya fungsi
disangkal, kekakuan sendi (-).
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang perempuan berusia 30 tahun datang ke IGD dengan keluhan
nyeri pada tungkai bawah kiri sejak 3 jam. Menurut paien, 3 jam
sebelum masuk rumah sakit ketika pasien sedang mengendarai sepeda
motor, pasien bertabrakan dengan motor lain dari arah yang berlawanan
sehingga pasien terjatuh dan tungkai bawah tertimpa motor. Pasien
memakai helm pada saat itu, pasien sadar dan tidak muntah. Pasien
pertama kalinya berobat.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat sakit dengan keluhan yang sama disangkal
2. Riwayat sakit jantung disangkal.
3. Riwayat penyakit hipertensi disangkal
4. Riwayat penyakit kencing manis disangkal
5. Riwayat penyakit ginjal disangkal.
6. Riwayat infeksi saluran kemih disangkal.
 7. Riwayat operasi disangkal.
E. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dan riwayat
penyakit darah tinggi, penyakit batu saluran kemih, diabetes melitus,
dan keganasan

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang.
B. Kesadaran : Compos mentis.
C. Vital sign :T : 120/80 mmHg R : 22 x/menit
N : 105 x/menit S : 36,5 C
D. Status Umum
1. Kepala : Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah
dicabut.
2. Mata : Pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+),
eksoftalmus tak ada, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik.
3. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum
nasi, tidak ada napas cuping hidung.
4. Telinga : Simetris, tidak ada kelainan.
5. Mulut/Gigi : Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-), gigi palsu
(-), tonsil dalam batas normal.
6. Leher : Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar,
kelenjar tiroid tidak membesar, tekanan vena
jugularis tidak meningkat.
7. Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Dinding dada simetris kanan-kiri, retraksi tak
ada, ketinggalan gerak tidak ada.
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Paru-paru sonor, batas paru hepar di SIC VI
dekstra.

1
 Auskultasi : Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru,
tidak ada suara tambahan.
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
Perkusi : Batas jantung :
Batas kanan atas SIC II LPSD
Batas kanan bawah SIC IV LPSD
Batas kiri atas SIC II LPSS
Batas kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS
Auskultasi : BJ1 > BJ2, reguler, murmur (-), gallop (-).
8. Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : kembung (-), defense muscular (-), nyeri tekan
(-). Hepar/Lien : Tak teraba.
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, asites (-).
9. Ekstremitas
Look : Tampak pemasangan ORIF pada ekstremitas inferior sinistra
Feel : nyeri (+), kekauan pada sendi(-)
Move : Tampak pergerakan pasif ekstermitas inferior sinistra

IV. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan Laboratorium (20 September 2019)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hb 13,2 12 -14
Leukosit 11.300 5.000–10.000
Trombosit 301.000 150.000-400.000
Hematokrit 41 37 – 43
Waktu Perdarahan 2
Waktu Pembekuan 11 10-15
Hitung jenis
 Basofil 0 0-1
 Eosinofil 0 1-3

2
  Batang 1 2-6
 Segmen 59 50-70
 Limfosit 33 20-40
 Monosit 7 2–8

- Rontgen Regio Cruris Sinistra

-

Kesimpulan : Didapatkan fraktur tertutup di regio cruris sinistra 1/3

distal os fibula dan tibia.

V. DIAGNOSA KERJA
Fraktur tertuup 1/3 distal os tibia dan fibula sinistra

VI. DIAGNOSA BANDING

Fraktur Tertutup Cruris Sinistra
Fraktur Terbuka Cruris Sinistra
Fraktur Displacement : -Shorting displace

3
 -Angulasi

VII. PENATALAKSANAAN
A. Terapi Operatif
 Pemasangan ORIF
B. Konservatif
Tatalaksana yang sering digunakan pada pasien fraktur tertutup
adalah golongan penisilin, sefalosporin, aminoglikosida dan
metronidazol. Juga turut diberikan obat analgetik

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad fungsional : Dubia ad bonam