1. Nama : …………………………………………..
2. Jenis Kelamin : a. Laki-Laki b. Perempuan
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
4. Pekerjaan : ………………………………………………..
5. Pendidikan : ………………………………………………..
6. Penghasilan per bulan a. ≤ 3 jt b. 3-5 jt c. 5-10 jt d. ≥ 10 jt
8. Jika pernah membayar zakat harta, zakat apa yang dibayarkan? (pilihan boleh lebih dari satu)
Zakat Pertanian
Zakat Peternakan
Zakat Perniagaan
Zakat Emas
Zakat lainnya …………………………………………………………………… (sebutkan nama zakatnya)
9. Apakah zakat biasanya langsung dibayarkan pada individu penerima? a.YA b. TIDAK
10. Jika jawaban untuk pertanyaan no. 7 adalah ‘YA’ apa alasannya? (pilihan boleh lebih dari satu)
11. Jika jawaban untuk pertanyaan no. 7 adalah ‘TIDAK’, kemana biasanya zakat dibayarkan?
a. BAZNAS b. Lembaga zakat lainnya …………………………………………………. (sebutkan)
12. Jika zakat biasanya dibayarkan pada lembaga pengelola zakat, apa alasannya ? (pilihan boleh lebih dari
satu)