A. BIODATA
Nama : ………………………………………………………………………………………………………..
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………………..
Jurusan : ………………………………………………………………………………………………………..
B. STATUS KELUARGA
SKOR
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN SKOR
SUBTOTAL
Ayah + Ibu ada
1 Status anak Ayah meninggal / ibu meninggal
Yatim piatu
Ayah dan ibu
Ayah /Ibu saja
2 Tempat tinggal
Saudara
Lain-lain (kost/ pesantren)
orang tua mendukung dan
bersedia membiayai
orang tua mendukung dan tidak
mampu membiayai
3 Dukungan keluarga Sekolah di SMK BKC
salah satu orang tua tidak
mendukung
Kedua orang tua tidak
mendukung
Keluarga saya harmonis dan saya
nyaman dirumah
Kadang saya merasa tidak
nyaman/tidak betah di rumah
4 Kondisi psikologis keluarga
Sering merasa tidak
nyaman/tidak betah di rumah
Selalu merasa tidak nyaman/
tidak betah di rumah
C. PRESTASI
< 85
85
5 Rata-rata nilai raport 86
87
> 87
1.
2.
6 Kejuaraan dalam lomba yang pernah diikuti
3.
4.
D. STATUS EKONOMI
Pegawai negeri
Pegawai swasta
Wiraswasta
7 pekerjaan ayah Dagang
Buruh
Tani
Tidak Bekerja
Pegawai negeri
Pegawai swasta
Wiraswasta
8 Pekerjaan Ibu Dagang
Buruh
Tani
Ibu Rumah Tangga
> 3.000.000
2.000.000 – 3.000.000
9 Jumlah pendapatan per bulan
1.000.000 – 2.000.000
< 1.000.000
1
2
10 Jumlah saudara dalam keluarga
3
>3
Motor + mobil
Mobil
11 Kendaraan
Motor
Tidak punya
Kurang dari 10 km
Antara 10 – 15 km
12 Jarak dari rumah sampai ke sekolah Antara 15 – 20 km
Lebih dari 20 km
Kendaraan pribadi
Kendaraan umum
13 Sarana transportasi yang akan di gunakan Tidak memakai kendaraan
Minat pribadi
Ikut-ikutan teman
Dorongan keluarga
16 Alasan memilih jurusan ini
Asal mendaftar yang
penting diterima di SMK
BKC
CATATAN SKOR YANG DIBERIKAN ANTARA 10-100
REKAPITULASI SKOR
NO KATEGORI SKOR SUBTOTAL
1 STATUS KELUARGA
2 PRESTASI
3 STATUS EKONOMI
4 MINAT
SKOR TOTAL
PEWAWANCARA,
…………………………………………………………