ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. BIODATA PASIEN

Nama : Ny. C

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan Terakhir : SD

Tanggal Lahir : 11 Agustus 1977

Umur : 41 tahun

Sex (jenis kelamin) : Perempuan

Alamat tinggal sekarang : Kp. Sukasari RT. 09 RW. 04 Kel.

Cibadak Rawamerta

Kabupaten : Karawang

Provinsi : Jawa Barat

Suku : Sunda

Bahasa sehari-hari : Sunda

Pekerjaan saat ini : Ibu Rumah Tangga

NRM : 007.17.439

Diagnosa Medis : Post op Kistektomi Hari pertama a/i Kista

Ovarium
 Penanggung jawab

Nama : Tn. A

Umur : 40 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Sukasari RT. 09 RW. 04 Kel. Cibadak

Rawamerta

Tanggal Masuk RS : 07 Maret 2019

Tanggal Kaji : 09 Maret 2019

2. KELUHAN UTAMA (SAAT INI)

Klien mengeluh nyeri pada abdomen bagian bawah, nyerinya seperti

diremas-remas dengan skala nyeri 7 nyeri berat (0-10). Nyeri yang

dirasakan hilang timbul disertai lemas.

3. ALASAN MASUK

Sejak 1 tahun yang lalu klien mengeluh selalu nyeri pada saat menstruasi,

perut kembung dan susah kentut jika sedang menstruasi. Atas keluhan

tersebut, klien datang berobat ke poli klinik RSUD Karawang namun tak

kunjung sembuh. Klien disarankan dokter untuk dirawat diruang

Cilamaya Lama RSUD Karawang untuk menjalani perawatan lebih

lanjut.
 4. RIWAYAT MENSTRUASI

a. Menarche :

Klien mengalami haid pertama pada umur 14 tahun. Hari pertama haid

terkahir tanggal 15 februari 2019 selama 5 hari, dalam sehari pasien

bisa menghabiskan 2-3 pembalut dengan siklus haid 28 hari.

b. Menopouse :

Klien belum menopause

5. RIWAYAT OBSTETRI

P:2 A:0 Anak hidup : 2

Anak Kehamilan Persalinan Anak

Ke Jenis TB

Umur Kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Kel BB

1 Kelahiran 2001 Tidak ada Normal Bidan Tidak ada L 3,4 54

36 Minggu penyulit penyulit

2 Kelahiran 2005 Tidak ada Normal Bidan Tidak ada L 3,3 52

36 Minggu penyulit penyulit

6. RIWAYAT GINEKOLOGI & PENYAKIT / PEMBEDAHAN

SEBELUMNYA

Klien belum pernah melakukan pemeriksaan papsmear, klien belum

pernah mempunyai masalah obgyn dan belum pernah menjalani operasi.

7. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Dikeluarga klien sebelumnya tidak ada yang pernah mengalami sakit

seperti ini, kanker, atapun diabetes melitus.

8. GENOGRAM

Gambar 3.1 Genogram

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Menikah

Keturunan

Meninggal
Tinggal dalam satu rumah

Klien
 9. RIWAYAT KB

Klien pernah menjalani program KB pil selama 1 tahun, tapi sejak

keluhan sering nyeri saat menstruasi, perut kembung dan susah kentut saat

menstruasi klien tidak pernah menjalani program KB.

10. RIWAYAT PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL

Orang yang terdekat dengan klien adalah suami dan anak, hubungan

antara keluarga harmonis, selalu saling bercerita jika ada masalah. Klien

mempunyai persepsi bahwa klien harus sembuh dari penyakitnya dan

berkumpul dengan keluarganya dirumah, setelah jatuh sakit klien

berkeinginan untuk selalu menjaga kesehatannya agar tidak jatuh sakit

lagi, saat dirumah klien sering mengikuti kegiatan pengajian yang

diadakan di kampungnya.

11. RIWAYAT KEBUTUHAN / KEBIASAAN SEHARI-HARI

SEBELUM DIRAWAT

Tabel 3.1 ADL

No Kebutuhan Sehari-Hari Sebelum Dirawat Saat Dirawat Di RS

1. 1) Nutrisi / Cairan

a) Frekuensi Makan Klien selalu makan 3x/hari Klien makan 3x/hari dengan

selalu habis porsi jarang habis

b) Makanan Pantang/ Tidak ada makanan yang di Tidak ada makanan yang di

Alergi pantang ataupun yang pantang ataupun yang

 membuatnya alergi membuatnya alergi

c) BB BB pasien 65 kg BB pasien 65 kg

d) TB TB pasien 157 cm TB pasien 157 cm

e) Jumlah Cairan Yang Klien selalu minum air putih Cairan yang diminum 1200

Diminum 1500 cc/hari cc/hari

2. 2) Eleminasi

a) BAB

1) Warna Kuning Klien BAB pada post op hari

ke 3

2) Konsistensi Lembek Lembek

3) Frekuensi 1x/ hari 1x/ hari

4) Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

b) BAK

1) Warna Kuning jernih Kuning jernih

2) Frekuensi 4-5x/hari ±1200 cc/hari ±1000 cc/24 jam

3) Bau Khas ammonia Khas ammonia

4) Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

3. 3) Personal Hygine Sebelum sakit Klien mandi Saat dirawat klien hanya di lap

2x/hari dan menggosok gigi saja, pasien menggosok

2x/hari giginya 1x/hari, saat dirawat

Saat dirumah klien pernah pasien tidak pernah

menggunakan sabun sirih, dan menggunakan sabun sirih dan

tidak ada keluhan tidak ada keluhan

4. 4) Istirahat & Tidur

Malam

a) Lama Tidur Pasien tidur kurang lebih 8 Pasien tidur kurang lebih 7

b) Kebiasaan Sebelum jam/hari jam/hari

 Tidur Menonton TV Tidak ada

c) Keluhan Tidak ada keluhan Nyeri luka operasi

Siang

a) Lama Tidur Tidur siang kurang Tidur siang kurang lebih 1-2

lebih 1-2 jam/hari, jam/hari,

b) Kebiasaan Sebelum Menonton tv sebelum tidur Tidak ada

Tidur

c) Keluhan Tidak ada keluhan Nyeri luka operasi

5. 5) Aktifitas & Latihan Sebelum dirawat klien hanya Saat dirawat klien hanya

berdagang di depan rumahnya terbaring lemah di bed dan

dan tidak ada aktivitas lain tidak melakukan aktivitas

selain itu klien pun jarang sekali apapun. Namun pasien mulai

berolahraga dan tidak ada sedikit-sedikit melakukan

keluhan saat beraktivitas mobilisasi dan ROM.

6. 6) Kebiasaan Lain Yang Saat sebelum sakit klien tidak Saat dirawat pun klien tidak

Mempengaruhi Kesehatan pernah merokok, meminum pernah merokok, meminum

minuman beralkohol, maupun minuman beralkohol, maupun

ketergantungan dengan obat ketergantungan dengan obat

12. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

1) Keadaan Umum

Pasien tampak kooperatif (composmetis) dan lemah, GCS 15 E : 4

V : 5, M : 6

TD : 110/60 mmHg R : 20x/menit

N : 80x/menit S : 36
2) Kepala

Warna rambut hitam, rambut tampak bersih, tidak ada lesi, tidak

ada rontok, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

3) Wajah

Wajah tampak pucat, tidak ada jerawat, tidak ada nyeri tekan saat

dipalpasi.

4) Mata

Bentuk mata simetris, kelopak mata simetris, tidak menggunakan

kacamata, konjugtiva ananemis, sklera anikterik, tidak ada nyeri

tekan saat dipalpasi.

5) Hidung

Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih, tidak ada cuping

hidung,dan tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi.

6) Mulut

Mukosa bibir lembab, terdapat gigi berlubang, tidak ada

stomatitis, gigi bersih, tidak ada perdarahan pada gusi, lidah tidak

kotor dan tidak ada pembengkakan tonsil.

7) Telinga

Bentuk telinga simetris, telinga tampak bersih, tidak ada massa,

tidak ada serumen, tidak memakai alat bantu dengar.

8) Leher

Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

saat dipalpasi.
9) Dada

 Paru-paru

Pergerakan dinding dada simetris,, tidak ada peggunaan otot

bantu nafas, tidak ada lesi, pada saat diauskultasi bunyi nafas

vesikuler tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti ronchi/

wheezing, irama nafas reguler, kedalamanya normal, tidak ada

nyeri tekan saat dipalpasi , perkusi paru kanan-kiri sonor.

 Jantung

Tidak ada lesi, pada saat diauskultasi bunyi jantung I/II normal

tidak terdapat suara jantung tambahan seperti murmur/gallop,

irama jantung teratur, tidak ada pembesaran jantung, dan tidak

ada nyeri dada.

10) Payudara

Tidak ada benjolan pada axilla, bentuk payudara simetris, putting

susu bersih, konsistensi lembek, tidak ada benjolan, tidak ada

nyeri tekan dan klien mengetahui tentang SADARI.

11) Abdomen

Tidak ada distensi abdomen, terdapat luka post op hari pertama,

luka jahitan 10 cm, kondisi luka masih tertutup kassa tidak

terdapat rembesan dan bau, bising usus 8x/menit (5-30x/menit),

terdapat nyeri tekan karena luka post op hari pertama.

 12) Ekstermitas atas

Warna kulit kuning langsat, tidak ada kesemutan, tidak ada lesi

atau edema, turgor kulit elastis, CRT <3 detik, akral hangat,

keadaan kulit lembab, system muskuloskeletal bagian atas baik

tonus otot 5 mampu menahan tekanan dan tidak ada kelainan .

13) Ektermitas bawah

Tidak ada kesemutan, tidak ada edema, tidak ada varises, turgor

kulit elastis, keadaan kulit lembab, sistem muskuloskeletal

bagian bawah baik tonus otot 4 tidak ada nyeri pada sendi dan

tulang.

14) Genitalia

Keadaan vulva bersih, rambut pubis normal tidak ada ulkus, tidak

ada massa, tidak ada edema, tidak ada perdarahan, klien

terpasang kateter, jumlah urine 1000 cc/24 jam.

15) Anus

Tidak ada keluhan kontipasi, tidak ada hemoroid eksterna.

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Diagnostik

Lampiran USG, pemeriksaan dilakukan pada tanggal 07 Maret 2019

 Gambar 3.2 Hasil USG

Interpretasi : tampak massa kistik ukuran ± 10 cm berasal dari ovarium

sebelah kiri, tebal dan berisi cairan.

b. Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 3.2 Hasil Laboratorium

Hasil Lab tanggal 07 Maret 2018

No Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan

1 Hemoglobin 11,4 g/dl 11,7 – 15,5

2 Eritrosit 5,08 x10^3/uL 4,1 – 5,1

3 Leukosit 10,12 x10^3/uL 4,4 – 11,3

4 Trombosit 378 x10^3/uL 150 – 400

 5 Hematokrit 35,6 % 35 – 47

Hasil Lab tanggal 08 Maret 2018

No Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan

1 Hemoglobin 10,6 g/dl 11,7 – 15,5

2 Eritrosit 4,78 x10^6/uL 4,1 – 5,1

3 Leukosit 14,9 x10^3/uL 4,4 – 11,3

4 Trombosit 322 x10^3/uL 150 – 400

5 Hematokrit 33,6 % 35 – 47

14. PENATALAKSANAAN

Terapi Obat :

1) Ceftriaxone 2x1 1 gr (intravena)

2) Ketorolac 3x1 10 mg (intravena)

3) Asam Traneksamat 3x1 50 mg (intravena)

4) Ringer Laktat 500 ml/ 20 tetes /menit (intravena)