A.

Pengkajian

1. Biodata Pasien

Nama : Ny. R

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan Terakhir : SMP

Tanggal Lahir : 17 Oktober 1994

Umur : 24 Tahun

Sex (Jenis Kelamin) : Perempuan

Alamat Tinggal Sekarang : Jl. Jatisari Timur Rt/Rw :

03/09 Kel. Karang Pawitan

Kec. Karawang Barat Kab.

Karawang

Kabupaten : Karawang

Provinsi : Jawa Barat

Suku : Sunda

Bahasa Sehari-hari : Sunda

Pekerjaan Saat Ini : Ibu Rumah Tangga

NRM : 00.71.76.15

Diagnosa Medis : P3A0 Post SC1 a/i Letak

 Lintang

Tanggal Masuk RS : 6 Maret 2017

Tanggal Kaji : 8Maret 2017

2. Biodata Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tn. R

Umur : 31 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Jatisari Timur Rt/Rw :

03/09 Kel. Karang Pawitan

Kec. Karawang Barat Kab.

Karawang

3. Keluhan Utama (Saat Ini)

Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi, nyeri bertambah

apabil klien bergerak dan berkurang apabila beristirahat. Nyeri yang

dirasakan seperti disayat-sayat dengan skala nyeri 5 (0-10). Nyeri

dirasakan tidak menyebar dan dirasakan hanya ketika klien bergerak

± 2 menit.
4. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu

Table 3.1 Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Nama/ Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah

usia kelamin persalinan waktu lahir kehamilan

1 2010 An. R Laki-laki Bidan Normal Normal Tiadak ada

8 tahun

2 2015 An. Z Laki-laki Bidan Normal Normal Tiadak ada

3 tahun

3 2017 Saat ini Perempuan dr. SC Normal Tidak ada

Pengalaman Menyusui : Klien mengatakan anak yang ke dua

dihanya berikan ASI Selama 1.5 tahun

dikarenakan air ASInya sedikit.

5. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Klien mengatakan kontrol rutin ke Bidan desa sebulan 1x selama

hamil klien tidak mengalami keluhan seperti mual muntah, dan

pusing. Klien melakukan USG sebanyak 2x, yang pertama usia

kandunga 8 minggu dan yang kedua usia keandungan 36 minggu.

6. Riwayat Persalinan

Saat ini klien melakukan persalinan SC atas indikasi letak lintang pada

tanggal 7 Maret 2017. Bayi lahir jam 10.30 WIB dengan jenis kelamin

perempuan BB 3110 gr, PB 47 cm, apgar skor 7/8. Pada saat

persalinan ibu tidak menggalami permasalahan. Perdarahan pada saat

persalinan sebayak ±300 cc.

7. Data Umum Kesehatan Sekarang

Klien datang ke poli klinik RSUD Karawang pada tanggal 6 Maret

2017 untuk memeriksakan kandungannya, klien mengatakan usia

kandungannya masuk : 38-39 minggu, dengan HPHT : 7 Juni 2016.

Pada saat diperiksa klien tidak mengeluh mulas dan tidak

mengeluarkan darah maupun lendir dari vagina. Taksiran kelahiran

klien diperkirakan pada tanggal 14 Maret 2017.

Pada saat dikaji bayi berada di satu ruangan bersama klien di ruang

Rawat Gabung RSUD Karawang. Keadaan Ibu saat ini baik, dengan

kesadaran Composmentis TD : 130/90 mmHg, R : 22 x/menit, N : 83

x/menit, S : 36 0C.

8. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Umum

1) Keadaan Umum

Klien terlihat bersih, rapih, tetapi klien terlihat tampak

lemas dan pucat.

2) Kepala : Berwarna hitam, sedikit besih, tidak ada udem

dan nyeri tekan.

3) Wajah : Simetris, tidak terdapat chloasma Gravidarum

atau jerawat, dan tidak ada nyeri tekan

4) Mata : Bentuk mata simetris kiri dan kanan tidak adanya

edema pada kelopak mata konjungtiva an-anemis, sklera

 an-ikterik, pupil terletak simetris kiri dan kanan dengan

warna hitam, ketajaman penglihatan mata dapat melihat

dengan baik dan dapat membaca dengan jelas dengan

jarak 5 cm tanpa alat bantu kacamata, pergerakan bola

mata dapat mengikuti 8 arah mata angin, reaksi pupil

miosis ketika diberi rangsangan cahaya, tidak ada nyeri

tekan di area kelopak mata.

5) Hidung : Bersih, tidak ada nyeri tekan di area hidung

6) Mulut : Mukosa sedikit lembab, tidak ada stomatitis, tidak

terdapat karies gigi atau gigi berlubang, tidak ada

pembengkaan gusi dan tidak ada nyeri tekan di area mulut

7) Telinga : Daun telinga terlihat simetris kiri dan kanan,

bersih, tidak mengunakan alat pendengaran, tidak ada

nyeri tekan dan klien dapat mendengarakan dan dapat

perasakan getaran dengan baik ketika di tes menggunakan

garpu tala.

8) Leher : Sinetris, warna kulit coklat, tidak ada bencolan,

dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

9) Dada

a) Jantung : Simentris, suara jantung regular, irama

jantung teratur, tidak ada bunyi tambahan seperti

(BJ3 dan BJ4), tidak ada edema, denyut nadi

83x/menit, buny jantung sonor.

 b) Paru : Bentuk dada simetris kiri dan kanan dan

pengembangan dada sebanding kiri dan kanan, tidak

adanya lesi dan kebiruan pada dada, tidak ada sesak

nafas, jalan nafas klien bersih tidak ada sumbatan

jalan nafas seperti stridor, snoring dan gargling,

tidak ada nyeri tekan di area dada, dada dengan

getaran sebanding kiri dan kanan, perkusi dada

dengan suara sonor atau resonan, RR klien 22

x/menit dan irama teratur dan suara nafas vesikuler.

c) Payudara : Simetris, warna kulit lebih bersih,

kebersihan puting susu bersih, puting susu menonjol

keluar, ada hiperpigmentasi aerola, ada

hiperpigmentasi axila, ada nyeri tekan sedikit, tidak

ada benjolan, pada saat di palpasi keluar ASI sedikit.

10) Abdomen

Terdapat luka post operasi ±12 cm,terdapat linea nigra dan

striae, tidak ada pembesaran hepar, suara perut timpani,

bising usus 8 x/menit, TFU 2 jari di atas pusat, posisi

uterus di tengah atau mitral, keras seperti batu, adanya

nyeri tekan di bagian luka post, operasi tidak ada distensi

kandung kemih.

11) Perinium dan Genitalia

Pada saat dikaji vulva terlihat kotor, terdapat lochea rubra,

dengan jumlah perdarahan banyak (1 pembalut penuh

 dalam waktu 2 jam) dengan warna merah segar, cair dan

berbau khas, tidak terdapat hemoroid, terdapat bulu pubis,

tidak adanya varises, tidak ada edema.

12) Sistem Perkemihan

Klien BAK dengan frekuensi 2x/hari dengan jumlah

±1350 /hari dengan werna kemerahan dan tidak adanya

distensi kandung kemih, adanya nyeri tekan.

13) Ekstremitas

a. Ekstremitas atas : warna kulit coklat, tidak ada luka,

tidak ada udem, dan terdapat selang infus di tangan

kiri klien, kekuatan otot 5

b. Ektremitas bawah : warna kulit coklat, tidak ada

luka, tidak ada udem, kekuatan otot 5

14) Status Nutrisi

BB klien saat hamil 87 kg, TB 154 cm, LLA 36 cm, nilai

Intek Masa Tubuh (IMT)

arttinya klien

gemuk sesudah hamil BB klien 83 kg, dan nilai Berat

Badan Ideal klien (154- 100)-(154-

100)x10% = (54)-(54)x10% = 54-5,4 = 48,6 kg,

nafsu makan baik, tidak ada mual dan muntah dan tidak

ada nyeri tekan di lambung. Klien belum BAB selama di

rawat di RS.
15) Mobilisasi - istirahat

Pada saat dikaji mobilisasi klien masih di bantu oleh

keluarga.

16) Kadaan Mental

1. Adaftasi Psikologi

Pada saat dikaji klien berada pada fase taking in. ibu

saat ini ibu hanya berfokus pada dirinya sendiri

dilihat dari ibu lebih cenderung menceritakan

tentang pengalaman saat melahirkannya. Ibu

mengetarakan ketidak nyamanan fisik seperti rasa

mules, nyeri pada jahitan, kurang tidur dan kelelahan

merupakan sesuatu yang tidak dapat dihindari.

2. Penerimaan Terhadap bayi

Saat klien merasa senang atas kelahiran bayi

ditunjukan dengan cara klien tersenyum ketika

bersama bayinya.

17) Kemampuan Menyusui

Pada saat dikaji klien belum dapat menyusui bayi secara

mandiri masih di bantu oleh keluarga dikarenakan

mobilisasi klien terbatas karena nyeri post op.

9. Terapi

Penatalaksanan Pengobatan 08-09 Maret 2017

Table 3.2 Terapi Pengobatan

Tanggal Cara Pemberian Nama Obat Dosis Fungsi

08/03/2017 Im Ceftriaxon 2x1 gr Antibiotik

Im Asam Tranexamat 3x1 mg Anti perdarahan

/ Koagulan

Drip Keterolak 3x1 amp Analgetik

09/03/2017 Oral Cefadroxil 2x500 mg Antibiotik

Salep Sagestam 2x10 mg Salep Antibiotik

 10. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Table 3.3 Pemeriksaan Penunjang Pre Op

No Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

1 Hemoglobim 12,1 g/dL 11,70-15,50 Flow

Cytonetry

2 Eritrosit 4,61 x10^6uL 4,10-5,10 Flow

Cytonetry

3 Leukosit 8,03 x10^3uL 4,40-11,30 Flow

Cytonetry

4 Trombosit 336 x10^3uL 150,00-400,00 Flow

Cytonetry

5 Hematokrit 35,9 % 35,00-47,00 Flow

Cytonetry

6 MCV 78 fL 80,00-100,00 Flow

Cytonetry

7 MCH 26 Pg 26,00-34,00 Flow

Cytonetry

8 MCHC 34 g/dL 32,00-36,00 Flow

Cytonetry

9 RDW-CV 14 % 12,00-14,80 Flow

Cytonetry

Hari/tanggal : Rabu, 6 Maret 2017

 Pemeriksaan Laboratorium

Table 3.4 Pemeriksaan Penunjang Post Op

No Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

1 Hemoglobim 12,3 g/dL 11,70-15,50 Flow

Cytonetry

2 Eritrosit 4,76 x10^6uL 4,10-5,10 Flow

Cytonetry

3 Leukosit 16,07 x10^3uL 4,40-11,30 Flow

Cytonetry

4 Trombosit 298 x10^3uL 150,00-400,00 Flow

Cytonetry

5 Hematokrit 36,7 % 35,00-47,00 Flow

Cytonetry

6 MCV 77 fL 80,00-100,00 Flow

Cytonetry

7 MCH 26 Pg 26,00-34,00 Flow

Cytonetry

8 MCHC 34 g/dL 32,00-36,00 Flow

Cytonetry

9 RDW-CV 14 % 12,00-14,80 Flow

Cytonetry

Hari/tanggal : Rabu, 7 Maret 2017