A.

PENGKAJIAN

1. BIODATA PASIEN

a. Nama lengkap pasien : Ny. E

b. Nama panggilan : Ny. E

c. Status perkawinan : Kawin

d. Pendidikan terakhir : SMA

e. Tanggal lahir : 05 Maret 1973

f. Umur ` : 43 tahun

g. Sex (jenis kelamin) : Perempuan

h. Alamat tinggal sekarang : Kampung margaluyu barat desa sukamandi

jaya

i. Kabupaten : Subang

j. Provinsi : Jawa Barat

k. Suku : Sunda

l. Bahasa sehari – hari : Sunda / Indonesia

m. Pekerjaan saat ini : Ibu rumah tangga

n. Alamat tempat kerja : Dirumah

o. NRM : 66.90.60

p. Diagnosa medis : Post Op Histerektomi Hari Pertama Atas

Indikasi Mioma Uteri + Diabetes Mellitus

q. Penanggung jawab :
 Nama : Tn. K

Umur : 48 tahun

Status perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kampung margaluyu barat desa sukamandi

jaya

r. Tanggal masuk RS : 02-04-2018

s. Tanggal kaji : 04-04-2018

2. KELUHAN UTAMA (SAAT INI)

Pasien mengatakan merasa nyeri pada bagian abdomen bagian bawah

dengan skala 8 (nyeri berat) dan tidak bisa tidur karena rasa sakitnya yang

terasa seperti diremas remas.

3. ALASAN MASUK

Pada tanggal 02 april 2018 pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri

dan disertai pengeluaran darah, nyeri dirasakan kurang lebih 1 bulan lalu

pasien memeriksakannya ke poli namun tidak kunjung sembuh, keluarga

berinisiatif untuk membawa pasien ke IGD RSUD dan disarankan dokter

untuk di rawat di ruang cilamaya baru RSUD Karawang

4. RIWAYAT MENSTRUASI
 a. Menarche :

Umur menarche pertama pada umur 16 tahun dan tanggal terakhir

haid tanggal 1 bulan februari 2018 lama haid selama 10 hari pasien

bisa menghabiskan kurang lebih 10 pembalut dalam sehari, lama

siklus haid teratur dan mempunyai keluhan metrorargia

b. Menopouse :

Pasien belum menopause

5. RIWAYAT OBSTETRI

P:3 A:0 Anak hidup : 3

a. Anak ke 1 :

Umur kehamilan 9 bulan dengan tidak ada penyulit pada kehamilan

jenis persalinannya normal dengan ditolong bidan dan tidak ada

penyulit pada masa persalinan, dan tidak ada komplikasi anak

berkelamin laki-laki dengan BB 3,5 kg dan PB 52 cm

b. Anak ke 2

Umur kehamilan 9 bulan dengan tidak ada penyulit pada kehamilan

jenis persalinannya normal dengan ditolong bidan dan tidak ada

penyulit pada persalinan, dan tidak ada komplikasi anak berkelamin

perempuan dengan BB 3,4 kg dan PB 50 cm

c. Anak ke 3
 Dengan umur kehamilan 9 bulan dengan tidak ada penyulit pada

kehamilan jenis persalinannya normal dengan ditolong bidan dan tidak

ada penyulit pada persalinan, dan tidak ada komplikasi anak

berkelamin perempuan dengan BB : 4,1 kg dan PB : 52 cm

6. RIWAYAT GINEKOLOGI & PENYAKIT / PEMBEDAHAN

SEBELUMNYA

Pasien belum pernah melakukan pemeriksaan papsmear dan pasien

pernah mempunyai masalah obgyn yaitu pernah menjalani kuret

diagnostic (untuk menegakkan kepastian diagnosa) dan belum pernah

menjalani operasi

7. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami masalah reproduksi ataupun

kanker tapi ada satu kaka dari klien mempunyai penyakit DM yang

sekarang sudah meninggal karena gangren yang tak kunjung sembuh di

punggungnya yang berawal dari bisul yang semakin membesar

8. GENOGRAM
 Gambar 3.1 Genogram

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Menikah

Keturunan

Meninggal

Tinggal dalam satu rumah

Pasien

9. RIWAYAT KB

Pasien pernah menjalani program KB suntik selama satu tahun, setiap kali

mempunyai 1 anak klien KB 1 tahun

10. RIWAYAT PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL

 Orang yang terdekat dengan pasien adalah suami dan anak anaknya dan

hubungan yang harmonis keluarga selalu mau mendengarkan setiap

curahan hati pasien dan berbagi satu sama lain, pasien mempunyai

persepsi bahwa pasien harus sembuh dari penyakitnya dan berkumpul

dengan keluarganya dirumah, setelah jatuh sakit pasien berkeinginan

untuk selalu menjaga kesehatannya agar tidak jatuh sakit lagi, pasien

mempunyai prinsip harus selalu berfikir positif dalam hal apapun, saat

dirumah pasien sering mengikuti pengajian di majlis ta’lim di

kampungnya

11. RIWAYAT KEBUTUHAN / KEBIASAAN SEHARI-HARI

SEBELUM DIRAWAT

Tabel 3.1 ADL

No Kebutuhan Sehari-Hari Sebelum Dirawat Saat Dirawat Di RS

1. 1) Nutrisi / Cairan

a) Frekuensi Makan Pasien selalu makan Pasien makan 3x/hari

3x/hari selalu habis dengan porsi jarang

habis

b) Makanan Pantang / Alergi Tidak ada makanan Ada makanan yang di

yang di pantang pantang yaitu

ataupun yang makanan ataupun

membuatnya alergi minuman yang manis

manis, tidak ada

 makanan yang

membuatnya alergi

c) BB BB pasien 69 kg BB 65 kg

d) TB TB pasien 159 cm TB 159 cm

e) Jumlah Cairan Yang Diminum Pasien selalu minum air Cairan yang diminum

putih kurang lebih 1500 kurang lebih 1500

cc/hari cc/hari
2. 2) Eleminasi Sebelum sakit pasien Pasien baru BAB 1x

BAB 1x/hari dengan dengan konsistensi

konsistensi lembek lembek sedikit cair

warna kuning dan tidak warnanya kuning

ada keluhan. sedikit kecoklatan dan

Saat sebelum sakit tidak disertai keluhan

pasien BAK kurang Saat dirawat pasien

lebih sekitar BAK kurang lebih

1200cc/hari dengan 1300cc/hari dan

frekuensi kurang lebih terpasang kateter

4-5x/hari, warnanya dengan warna kuning

kuning jernih, bau khas jernih bau khas

ammonia dan tidak ammonia dan tidak

disertai keluhan disertai keluhan

3. 3) Personal Hygine Sebelum sakit pasien Saat dirawat pasien

mandi 2x/hari dan hanya di lap saja

menggosok gigi 2x/hari pasien belum pernah

 Saat dirumah pasien menggosok giginya

jarang menggunakan saat dirawat pasien

solution, dan tidak ada tidak pernah

keluhan menggunakan solution

dan tidak ada keluhan

4. 4) Istirahat & Tidur

Malam

a) Lama Tidur Pasien tidur kurang Pasien tidur kurang

lebih 8 jam/hari lebih 5-6 jam/hari

b) Kebiasaan Sebelum Tidur Menonton TV Menonton TV

c) Keluhan Tidak ada keluhan Nyeri pada bagian

abdomen bagian

bawah

Siang

a) Lama Tidur Tidur siang kurang Tidur siang kurang

lebih 1-2 jam/hari, lebih 1-2 jam/hari,

b) Kebiasaan Sebelum Tidur Menonton tv sebelum Menonton tv sebelum

tidur tidur
c) Keluhan
Nyeri pada bagian

abdomen bagian

bawah
5. 5) Aktifitas & Latihan Sebelum dirawat pasien Saat dirawat pasien

hanya berdagang di hanya terbaring lemah

depan rumahnya dan di bed dan tidak

 tidak ada aktivitas lain melakukan aktivitas

selain itu pasien pun apapun, pasien hanya

jarang sekali menonton tv saja

berolahraga dan tidak

ada keluhan saat

beraktivitas
6. 6) Kebiasaan Lain Yang Mempengaruhi Saat sebelum sakit Saat dirawat pun

Kesehatan pasien tidak pernah pasien tidak pernah

merokok, meminum merokok, meminum

minuman beralkohol, minuman beralkohol,

maupun ketergantungan maupun

dengan obat ketergantungan

dengan obat

12. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Umum

1) Keadaan Umum

Pasien tampak rapih dan kooperatif dan lemah

2) Sistem Penglihatan
 Tidak ada kelainan pada sistem penglihatan, posisi mata simetris,

kelopak mata normal, pergerakan bola mata mampu mengikuti 8

arah mata angin, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil

normal bereaksi terhadap cahaya dan pupil mengecil saat diberi

cahaya, tidak ada nyeri tekan saat di palpasi

3) Sistem Pendengaran

Fungsi pendengaran baik pasien mampu mendengarkan dengan

jelas dan mampu menangkap apa yang dikatakan perawat, tidak

ada lesi, bentuk telinga simetris, dan tidak ada kelainan, tidak ada

nyeri tekan ataupun serumen

4) Sistem Wicara

Pasien tidak mempunyai kelainan pada sistem wicara, bicara klien

lancar dan jelas

5) Sistem Pernafasan

Jalan nafas bersih atau vesikuler dengan RR 20x/menit, irama

teratur, kedalaman normal tidak ada sesak ataupun batuk, tidak

ada kelainan pada jalan nafas seperti wheezing, ronkhi, dan

rackles

6) Sistem Kardiovaskuler

Sirkulasi perifer pasien dengan HR 80x/menit iramanya teratur

dengan denyut kuat, tekanan darah 130/80 mmHg, suhu 36.10C,

tidak ada distensi vena jugularis, warna kulit normal, capillary

 refill time < 3 detik, tidak ada edema, irama jantung pasien teratur

dan tidak ada kelainan bunyi jantung dan tidak ada sakit dada

7) Sistem Pencernaan

Keadaan Mulut & Gigi : tidak ada karies pada gigi tetapi tampak

gigi yang berlubang dan ada juga gigi yang sudah copot, tidak ada

stomatitis pada mulut klien, lidah tidak kotor, tidak ada gigi palsu,

tonsil tampak normal, uvula normal, nafsu makan kurang baik,

tidak ada kesulitan saat menelan, tidak ada mual ataupun muntah,

pasien sedikit merasa sakit perut rasanya seperti melilit, tidak ada

rasa penuh pada abdomen, bising usus 6x/menit, tidak ada

konstipasi dan tidak ada diare, tidak ada pembesaran maupun

massa pada abdomen pasien, tidak ada jaringan parut, namun

tampak perban dibagian simpisis pubis karena pasien tengah

dalam masa pemulihan karena telah menjalani post op

histerektomi yang panjangnya kurang lebih 12 cm

8) Sistem Syaraf Pusat

Pasien dapat membuka mata dengan spontan, pasien mampu

bicara dengan baik dengan GCS 15 Eye: 4, Verbal: 5 , Motorik: 6

12 araf kranial diantaranya :

a) Nervus Olfaktorius (penciuman) : pasien dapat membedakan

bau bauan.
b) Nervus Optikus (penglihatan) : pasien dapat melihat dengan

jelas dan tidak ada gangguan.

c) Nervus Okulomotorius (pergerakan bola mata) : pergerakan

bola mata bisa mengikuti 8 arah mata angin.

d) Nervus Trakhealis (memutar bola mata) : pasien dapat

memutarkan bola matanya.

e) Nervus Trigeminus (rangsangan wajah dan pergerakan

rahang) : pasien dapat merasakan sentuhan yang di gesekan

ke wajahnya otot pada wajah baik.

f) Nervus Abdusen (gerakan abduksi mata) : gerakan abduksi

mata pasien baik tidak ada gangguan.

g) Nervus Fasialis (rangsangan lidah dan mengendalikan otot

wajah) : pasien dapat membedakan rasa-rasa dan dapat

tersenyum otot wajahnya berfungsi dengan baik.

h) Nervus Vestibulocochlearis (mengendalikan keseimbangan

tubuh dan rangsang suara) : pasien dapat mendengar dengan

baik.

i) Nervus Glosofaringeal (rangsangan dari bagian posterior

lidah) : rangsangan lidah pasien masih baik.

j) Nervus Vagus (sensorik dan motorik untuk mengendalikan

organ-organ dalam) : sensorik dan motorik organ-organ

dalam pasien masih berfungsi dengan baik.

 k) Nervus Asesorius (mengendalikan pergerakan kepala) :

pasien dapat menggerakan kepalanya dengan baik.

l) Nervus Hipoglosus (mengendalikan pergerakan lidah) :

pasien dapat menggerakan lidahnya dengan baik.

9) Sistem Perkemihan

Pasien tidak mengalami perubahan pola kemih karena klien

tampak memakai kateter dengan jumlah urine 1300 cc / 24 jam

warna kuning jernih dan tidak ada distensi kandung kemih

10) Sistem Integumen

Turgor kulit elastis, tidak ada lesi ataupun jaringan parut, warna

kulit sawo matang dengan keadaan kulit lembab, tidak ada

kelainan pada kulit kepala rambut tidak mudah rontok dan tampak

bersih

11) Sistem Muskuloskeletal

Sistem muskuloskeletal bagian atas baik tonus otot 5 mampu

menahan tekanan dan tidak ada kelaianan. Sistem muskuloskeletal

bagian bawah baik tonus otot 5 tidak ada nyeri pada sendi, tes

reflek babinski, chaddock, patella normal. Pasien mempunyai

kesulitan dalam bergerak karena merasa linu karena telah

menjalani operasi histerektomi

12) Sistem Reproduksi

Pasien mengatakan buah dadanya simetris normal dan tidak ada

kelainan, konsistensinya lembek dan tidak ada massa, tidak ada

 tanda peradangan maupun kelenjar, tidak ada kelainan pada

putting susu, tidak ada kelainan pada axilla, dan pasien

mengetahui tentang SADARI.

Pasien mengatakan keadaan vulva pasien bersih tidak ada

kelainan, rambut pubis normal, tidak ada ulkus, tidak ada nyeri,

tidak ada pembengkakan, tidak ada pengeluaran cairan pus

ataupun darah, tidak ada kelainan pada kelenjar bartolini, tidak ada

massa, tidak ada infeksi, tidak ada kelainan pada inguinal

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Diagnostik

Lampiran USG, pemeriksaan dilakukan pada tanggal 21 Maret 2017

 Gambar 3.2 Hasil USG

Interpretasi : tampak massa tumor pada uterus

b. Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 3.2 Hasil Laboratorium

 Hasil Lab tanggal 02 april 2018
No Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
1 Hemoglobin 13,6 g/dl 11,7 – 15,5
2 Eritrosit 4,94 x10^6/uL 4,1 – 5,1
3 Leukosit 7,07 x10^3/uL 4,4 – 11,3
4 Trombosit 178 x10^3/uL 150 – 400
5 Hematokrit 41,3 % 35 – 47
6 Glukosa Darah 168 Mg/dl 70 - 110

Sewaktu
Hasil Lab tanggal 04 april 2018
No Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
1 Hemoglobin 11,9 g/dl 11,7 – 15,5
2 Eritrosit 4,32 x10^6/uL 4,1 – 5,1
3 Leukosit 13,4 x10^3/uL 4,4 – 11,3
4 Trombosit 170 x10^3/uL 150 – 400
5 Hematokrit 36 % 35 – 47
6 Glukosa Darah 257 Mg/dl 70 - 110

Sewaktu

c. Penatalaksanaan

Terapi Obat :

1) Ceftriaxone 3x1 1 gr (intravena)

2) Ketorolac 2x1 10 mg (intravena)

3) Asam Traneksamat 1x1 50 mg (intravena)