PROGRAM STUDI GIZI KLINIK

JURUSAN KESEHATAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Saya Aisha Rahma Tsania (Aisha) mahasiswi Program Studi Gizi Klinik Politeknik
Negeri Jember semester enam yang akan melakukan penelitian dengan judul
“Cookies Pati Garut Penambahan Tepung Udang Rebon Sebagai Makanan Selingan
Tinggi Protein Untuk Pencegahan Stunting“. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengetahui karakteristik dari cookies pati garut dengan penambahan tepung udang
rebon. Manfaat dari penelitian ini adalah responden dapat mengetahui cookies
manakah yang memiliki karakteristik terbaik. Proses penelitian ini akan menyita
waktu responden selama kurang lebih 30 menit dengan subjek yang terlibat dalam
penelitian ini adalah seluruh mahasiswa gizi klinik Politeknik Negeri Jember.
Prosedur pengambilan data dengan cara memberikan formulir uji organoleptik dan uji
hedonik serta beberapa sampel makanan yang harus dicoba. Formulir tersebut dapat
diisi dengan ketentuan yang sudah tertulis dan pengisian berdasarkan individu. Cara
ini mungkin menyebabkan ketidak nyamanan karena meminta waktu responden,
tetapi keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini
adalah mencoba makanan tersebut dan mengetahui manakah yang memiliki
karakteristik terbaik. Tidak ada paksaan untuk mengikuti penelitian ini. Nama dan jati
diri anda akan tetap dirahasiakan. Jika saudara memerlukan informasi/bantuan yang
terkait dengan penelitian silahkan menghubungi Aisha (082121666777) sebagai
peneliti utama.

Jember, 20 Mei 2020

(Aisha Rahma Tsania)

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PEDIDIKAN
TINGGI
POLITEKNIK NEGERI JEMBER

LEMBAR INFORMED CONSENT

PERMOHONAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aisha Rahma Tsania
NIM : G42170407

Kami akan melakukan kegiatan penelitian untuk memenuhi tugas akhir atau
skripsi untuk mendapatkan gelar Sarjana Terapan di Program Studi Gizi Klinik
Politeknik Negeri Jember dengan judul “Cookies Pati Garut Penambahan Tepung
Udang Rebon Sebagai Makanan Selingan Tinggi Protein Untuk Pencegahan
Stunting”.

Prosedur dan hasil penelitian ini tidak akan memberikan dampak dan resiko
apapun pada responden penelitian, karena semata-mata untuk kepentingan ilmiah.
Untuk itu kami mohon kesediaan Saudara/Saudari untuk menjadi responden
penelitian ini dengan memberikan jawaban secara tulus dan jujur atas pertanyaan
yang saya ajukan. Jaaban Bapak/Ibu akan dijaga kerahasiannya dan hanya digunakan
bagi kepentingan penelitian akademis.

Demikian permohona dari saya, atas bantuan dan peran Saudara/Saudari, saya
ucapkan terima kasih.

Jember, 20 Mei 2020

Peneliti

Aisha Rahma Tsania