PROGRAM STUDI NERS

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

Jl. Manila No. 37 Telp (0354) 7009713 Kediri Jatim
http : www.ners.stikesstrada.ac.id

PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
KEPERAWATAN MATERNITAS

Data diambil tanggal : ………………………. Jam : ……………. Tgl. MRS : …….………….

Jam : ...................................
Ruang rawat / Kelas : ………………………. Dx. Medik : ……………………….……………
No. Rekam Medik : ……………………….

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………. Nama Suami : ……………………….……
Umur : ………………………. Umur : ……………………….……
Suku : ………………………. Suku : ……………………….……
Agama : ………………………. Agama : ……………………….……
Pendidikan : ………………………. Pendidikan : ……………………….……
Pekerjaan : ………………………. Pekerjaan : ……………………….……
Alamat : ………………………. Alamat : ……………………….……
Status Perkawinan : ……………………….

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : ……………………………………………………………………..
b. Riwayat penyakit saat ini :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
Riwayat kesehatan yang lalu :
 Penyakit yang pernah diderita :
DM Hipertensi TBC Hepatitis
Lain-lain : …………………………….
 Operasi :
Ya Tahun : …...…………... Jenis operasi : ………………………………….
Tidak
 Alergi :
Ya Tidak
Jenis : ……………………………………………….
2. Riwayat Obsteri
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ……………….. Lamanya :
 HPHT : ……………….. Keluhan :

B. Genogram : (3 generasi)
 3. Riwayat Keluarga Berencana
 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ..................................................

 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ............................................................

 Masalah yang terjadi : .........................................................................................

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

 Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Ada Jenis : ..............................................................................................
Tidak
 Lingkungan rumah dan Komunitas : ...................................................................
.............................................................................................................................
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Merokok Jenis :.................... Jumlah/hari ......................
Minuman keras Jenis : ...............................
Lain-lain :

5. Status Cairan & Nutrisi : Masalah Keperawatan

 Nafsu makan : Baik Menurun
Mual Muntah
 Pola makan : 2x/hr 3x/hr
> 3x/hr
 Minum : jenis : ..............................................
Jumlah : ................................................cc/hr
 Pantangan makanan :
Ya, Jenis : .....................................................
Tidak
 Kesulitan menelan : Ya Tidak
 Menu makanan / diet sekarang : ...................
 Keluhan lain : ................................................
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Nampak Sehat Lemah Bersih Kotor
Tanda vital :
 Tensi : ................................. mmHg
 Suhu : .................................0C (lokasi pengukuran : .........................................)
 Nadi : ................................. x/menit (lokasi penghitungan : .............................)
 Respirasi : ................................. x/menit
1. Respirasi (B 1) :
  Pola nafas :
Irama :
Teratur Tidak teratur
Jenis :
Disprea Orthopnes
Kuszmaull Biot savart
Cheyne Stokes
Bradipnea Tachipnea
a. Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak
 Alat bantu nafas : Ya : .............It/menit Tidak
Jenis : Nasal Masker Respirator
 Keluhan : Batuk Ya Tidak
Produktif Non Produktif
Warna : ......................................
Konsistensi : ......................................
Jumlah : ......................................
Sesak Ada Tidak
 Suara pernafasan : Veskuler Ronchi Wheezing

2. Kardiovaskuler (B2) Masalah Keperawatan

 Nyeri dada : Ya Tidak
 Irama jantung : Teratur Ireguler
 Bunyi Jantung : ..............................................
 CRT : < 3 detik > 3 detik
 Cianosis : Ya Tidak
 Lain-lain : ..................................................................................

3. Persyaratan (B3) Masalah Keperawatan

 Kesadaran : Composmentis
Apatis Somnolent
Sopor Coma
GCS, Eye : .............................
Verbal : .............................
Motorik : .............................
 Reflek, patella Positif Negatif
 Kejang Ada Tidak
 Nyeri kepala : Ada Tidak
 Istirahat/tidur Siang...................jam/hr. malam............/hr
Gangguang tidur : Ada Tidak
 Lain-lain : ...................................................................................................................

Masalah Keperawatan
4. Genitourinaria (B4)
 Bentuk alat kelamin : ....................................
 Kebersihan Bersih Kotor
 Keluaran pervaginum : .................................
 Warna : .........................................................
Jumlah : ........................................................
Bau : .............................................................
 Frekuensi berkemih : ........................ x / hr
Teratur Tidak
Jumlah : ................................ / 24 jam
Bau : ...................................................
Warna : ...............................................
 Masalah : Ada Tidak
Poliuria Disuria
Oliguria Inkonstinensia
Retensio Nocturia
 Alat bantu yang digunakan : .....................................
Ada, Jenis : .......................... Tidak
 Lain-lain : ..................................................

5. Pencernaan (B5) Masalah Keperawatan

 Mulut : Bersih Kotor
Mukosa : Lembab Kering
Gejala stomatitis
Bibir : lembab kering
Gigi : Bersih Kotor
Ada Caries Tidak ada caries
Kebiasaan gosok gigi : Teratur
Tidak Teratur
 Tenggorokan : Kesulitan menelan
Tidak ada kesulitan
Pembesaran tonsil
 Abdomen : Asites Kembung
Nyeri tekan : ..................................
Lokasi : ..........................................
Skala : ...........................................
Waktu : .........................................
Karakter : ......................................
Peristaltik : ...........................x / menit

 Kebiasaan BAB : Teratur, ............x /hari, Konsistensi : ...........................

Warna : ..................... Bau : .......................................
Tidak teratur
 Masalah eliminasi alvi : Tidak ada Ada
Konstipasi Diare
Obstipasi Fecal Impaction
 Pemakaian obat pencahar : Ya Tidak
  Lain-lain ....................................................................................................................

6. Muskuloskeletal & Integumen (B6) Masalah

 Kemampuan pergerakan sendi & tungkai Keperawatan
(ROM) : Bebas Terbatas
 Kekuatan otot :

 Kulit : Pucat Tidak

 Akral : Hangat Dingin
 Turgor : Baik Kurang Jelek
 Kelembaban : Kering Lembab
 Oedema : Ada, lokasi ....................... Tidak ada
 Kebersihan : Bersih Kotor

7. Penginderaan (B7) Masalah Keperawatan

 Mata
Pupil : Isokor Anisokor
Miosis Midriasis
Reflek cahaya : Positif Negatif
Konjungtiva : Pucat Merah
Merah muda
Sklera : Putih Ikterik
Ketajaman penglihatan : Normal
Menurun
Alat bantu : Kacamata
Kontak lens
Tidak
Lain-lain : ........................................................................................................
 Hidung :
Skret : Jernih Purulen
 Telinga : ...................................................................................................................
 Kelainan lain :......................................................................................................
8. Endokrin (B8) Masalah Keperawatan
 Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak
 Lain-lain : Banyak keringat
Polidipsi
Polifagi
Poliuri
 Luka gangren : Ada Tidak
 Lokasi :.........................................
 9. Data Psikososial :
 Psikologis ibu selama MRS : ....................................................................................
...................................................................................................................................
a.Apakah ibu bisa menerima keadaan sakit yang dideritanya : ...............................
...................................................................................................................................
b.Dukungan keluarga terhadap kondisi pasien saat ini : ..........................................
..................................................................................................................................
 Pengetahuan tentang penyakit saat ini : ...................................................................
...................................................................................................................................

10. Data Spiritual :

a.. .Ibadah yang biasa dilakukan :
- Sebelum MRS : .............................................................................................
......................................................................................................................
- Saat MRS : ....................................................................................................
......................................................................................................................
b...Kebutuhan untuk beribadah : terganggu tidak terganggu

E. Data penunjang :

F. Therapi

G. Daftar prioritas masalah :

Kediri, 2008

Penulis
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEP RASIONAL

KEP
 TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA TINDAKAN TANDA

TANGGAL KEP KEP TANGAN
WAKTU
 EVALUASI KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA KEP EVALUASI TANDA

TANGGAL TANGAN
WAKTU