RUMAH SAKIT MATA FATMA

Jl. Raya Kalijaten No. 40, Taman, Sidoarjo

Telp. 031-7879857,Fax. 031-788 1302
Website : rsmatafatma.com STIKER IDENTITAS PASIEN
Email : info@rsmatafatma.com

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Hubungan dengan Pasien :  Diri Sendiri  Suami  Istri  Anak Ayah  ……….
Terhadap Pasien :
Nama : …………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
No. Rekam Medis : …………………………………………………………………

MENYATAKAN PERSETUJUAN
1. Perawatan dan Pengobatan
1) Saya menyetujui dokter dan tenaga profesional kesehatan lainnya untuk memberikan perawatan,
prosedur diagnostik dan memberikan pengobatan medis yang diperlukan sesuai penilaian profesional
mereka. Prosedur diagnostik dan pengobatan medis termasuk pada elektrocardiograms, X-ray,
pemeriksaan darah, dan pemberian obat-obatan kecuali prosedur yang membutuhkan persetujuan
khusus secara tertulis.
2) Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang
perawatan dan pengobatan termasuk identitas setiap petugas medis yang memberikan perawatan dan
pengobatan tersebut.
3) Saya memahami dan menyetujui, bahwa untuk suatu upaya pengobatan dan perawatan yang baik,
diperlukan suatu hubungan yang didasari atas saling menghargai dan menghormati antara dokter,
perawat, tenaga kesehatan dan petugas rumah sakit lainnya, dengan pasien dan/ atau keluarganya.
Untuk itu saya mendukung sepenuhnya upaya menciptakan hubungan tersebut.

2. Pelepasan Informasi Medis

1) Saya menyetujui informasi tentang perawatan atau pengobatan yang dilakukan dijamin kerahasiaannya
oleh Rumah Sakit Mata Fatma kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang diberi kuasa
sebagai penjamin.
2) Saya menyetujui untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan, perawatan dan pengobatan
yang dilakukan, kepada :
a. Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan perawatan dan pengobatan
b. Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin pembiayaan.
c. Lembaga Pemerintah lain yang berwenang

3. Hak dan Kewajiban sebagai Pasien

Saya telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien di Rumah Sakit Mata Fatma.

4. Barang Pribadi
Secara pribadi, saya bertanggung jawab atas barang-barang milik saya yang dibawa ke rumah sakit,
termasuk perhiasan, uang, dan handphone ataupun barang lainnya. Apabila saya membutuhkan, saya akan
menitipkan uang atau barang berharga kepada Rumah Sakit sesuai peraturan yang berlaku.

5. Keinginan Privasi
1) Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga
dan orang-orang yang akan menengok/ menemui saya. (Sebutkan nama/ profesi bila ada permintaan
khusus) : ………….............................................
2) Saya menginginkan/ tidak menginginkan privasi khusus (coret salah satu). (Sebutkan bila ada
permintaan privasi khusus) : ………….............................................
3) Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) untuk memberikan informasi yang bukan
rahasia kedokteran kepada : ………….............................................
 RUMAH SAKIT MATA FATMA
Jl. Raya Kalijaten No. 40, Taman, Sidoarjo
Telp. 031-7879857,Fax. 031-788 1302
Website : rsmatafatma.com STIKER IDENTITAS PASIEN
Email : info@rsmatafatma.com

Lanjutan Persetujuan Umum/ General Consent

6. Pembiayaan
Saya menyatakan bahwa segala biaya yang timbul sehubungan dengan dirawatnya saya, maka :
 Akan saya bayar sendiri, dengan menjadi pasien umum di RS Mata Fatma.
 Ditanggung oleh Perusahaan/ Instansi/ Asuransi…………………............ Dan saya bersedia melengkapi
serta menyerahkan persyaratan administrasi pada saat melakukan penjadwalan operasi/ perawatan di RS
Mata Fatma.
 Ditanggung oleh BPJS dan Saya bersedia melengkapi serta menyerahkan persyaratan administrasi
selambat-lambatnya 3x24 jam hari kerja
1) Saya memahami tentang informasi perkiraan biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Rumah Sakit Mata Fatma.
2) Saya memahami kewajiban saya untuk memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
*) Centang pada kolom yang tersedia.

7. Pengajuan Keluhan
Saya memahami informasi tentang prosedur tata cara pengajuan dan penanganan keluhan terkait dengan
perawatan dan pengobatan yang dilakukan serta menyetujui untuk mengikuti sesuai dengan prosedur.

8. Tata Tertib
Saya beserta keluarga memahami dan bersedia untuk mematuhi peraturan tata tertib Rumah Sakit Mata
Fatma termasuk jam berkunjung pasien.

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga,
dan berlaku selama menjadi pasien di Rumah Sakit Mata Fatma.
Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….

Pasien atau keluarga Petugas Rumah Sakit

______________________ ____________________
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Saksi Keluarga

____________________
Nama dan Tanda Tangan