PENGAJUAN USULAN OBAT MASUK FORMULARIUM

No Dokumen No Revisi Halaman

04/KFT/RSMF/VIII/2017 0 1/1

Ditetapkan,
Direktur RS Mata Fatma
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
05-08-2017
OPERASIONAL
(SPO)
dr. M. Hikam Alimy
1. Formularium Rumah Sakit adalah daftar obat yang digunakan di dalam lingkungan
rumah sakit yang berisi panduan terapi pasien, biasanya berisi nama obat generik yang
dikelompokkan dalam terapi penyakit diserati beberapa alternative nama generik
bermerknya.
PENGERTIAN
2. Jika terdapat peresepan di luar formularium RS Mata Fatma dan obat tersebut benar-
benar digunakan untuk terapo, maka dapat diusulkan untuk dicantumkan dalam
Formularium RS Mata Fatma, dengan terlebih dahulu mengusulkan kepada Komite
Farmasi dan Terapi agar usulan tersebut dapat dikaji lebih lanjut.
TUJUAN 1. Sebagai acuan untuk pengajuan usulan pengadaan obat baru di luar formularium.
1. SK Direktur No. 41/SK/RSMF/VII/2017 tentang Kebijakan Pelayanan Kefarmasian
2. SK Direktur No. 38/SK/RSMF/VI/2017 tentang Pemberlakuan Formularium RS Mata
KEBIJAKAN Fatma.
3. SK Direktur No. /SK/RSMF/VIII/2017 tentang Penggunaan Formularium RS Mata
Fatma.
1. Dokter pengusul mengisi Formulir Pengusulan Obat Masuk Dalam Formularium
(Formulir 02).
2. Formulir usulan meliputi : nama produk obat yang diusulkan, komposisi dan pabrik (bisa
diisikan kepala Instalasi Farmasi), dan keterangan (diisi alasan pengusulan).
3. Dokter pengusul dengan dibantu kepala Instalasi Farmasi dapat melampirkan jurnal,
atau naskah klinik, atau evidence base obat tersebut.
4. Dokter pengusul dan kepala Instalasi Farmasi menandatangani formulir tersebut dan
memberikan formulir tersebut kepada Komite Farmasi dan Terapi (KFT) untuk dibahas
PROSEDUR
dan dipertimbangkan.
5. KFT akan menerima dan menindaklanjuti data usulan tersebut, dengan melakukan
telaah berdasarkan prinsip evidence base medicine (EBM), benefit risk ratio dan
farmakoekonomi.
6. KFT memberikan rekomendasi atas usulan tersebut, dan membuat surat kepada
Direktur agar usulan obat baru dicantumkan dalam Formularium RS Mata Fatma.
7. Usulan tersebut dimasukkan sebagai addendum formularium, dan dilakukan setiap 6
(enam) bulan sekali.
Komite Medik
Staf Medis Fungsional
UNIT TERKAIT
Komite Farmasi dan Terapi
Instalasi Farmasi