RUMAH SAKIT MATA FATMA RUMAH SAKIT MATA FATMA

Jl. Raya Kalijaten 40 Taman – Sidoarjo Jl. Raya Kalijaten 40 Taman – Sidoarjo
Telp. : (031) 7879857, 99782000 Telp. : (031) 7879857, 99782000
Website : www.matafatma.com Website : www.matafatma.com

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT
Nama Pasien : Tgl/Lahir/Umur : Nama Pasien : Tgl/Lahir/Umur :
No. RM : Ruang/Poli : No. RM : Ruang/Poli :
Nama Dokter : Diagnosa : Nama Dokter : Diagnosa :
TB/BB : Apoteker : TB/BB : Apoteker :

TELAAH RESEP TELAAH RESEP

Ya Tidak Ket/Tindak Lanjut Paraf Petugas Ya Tidak Ket/Tindak Lanjut Paraf Petugas
Kejelasan tulisan resep Kejelasan tulisan resep
Kelengkapan administrasi Kelengkapan administrasi
resep resep
Kesesuaian persyaratan Kesesuaian persyaratan
farmasetis farmasetis
Kesesuaian Persyaratan Klinis Kesesuaian Persyaratan Klinis
Tepat pasien Tepat pasien
Tepat obat Tepat obat
Tepat dosis Tepat dosis
Tepat rute Tepat rute
Tepat waktu Tepat waktu
Duplikasi Duplikasi
Alergi Alergi
Interaksi obat Interaksi obat
Berat badan (anak) Berat badan (anak)
Kontra indikasi lainnya Kontra indikasi lainnya

TELAAH OBAT TELAAH OBAT

Ya Tidak Ket/Tindak Lanjut Paraf Petugas Ya Tidak Ket/Tindak Lanjut Paraf Petugas
Nama obat dengan resep Nama obat dengan resep
Jumlah/dosis obat dengan Jumlah/dosis obat dengan
resep resep
Rute pemberian obat Rute pemberian obat
dengan resep dengan resep
Waktu & frekuensi Waktu & frekuensi
pemberian dengan resep pemberian dengan resep