Akreditasi Rumah Sakit adalah

suatu pengakuan yang diberikan

oleh pemerintah pada RS karena
telah memenuhi standar
yang ditentukan
Accreditation
3 Hal Pokok Akreditasi RS di Indonesia
Wajib, berkaitan dengan ijin RS
Tujuan utama: meningkatkan mutu pelayanan
(UURS no 44/2011, pasal 40 ayat 1)
Keselamatan Pasien menjadi standar utama
Pelaksana: KARS (Komisi Akreditasi Rumah
Sakit)

Permenkes RI, nomor 417/MenKes/
PER/II/2011, tentang KARS
KMK RI, nomor 418/MenKes/SK/II/2011,
tentang susunan keanggotaan KARS masa
bakti 2011-2014.
UURS no 44, 2011, pasal 40 ayat 1-3:
(1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara
berkala menimal 3 (tiga) tahun sekali
(2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu
lembaga independen baik dari dalam maupun
dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi
yang berlaku.
(3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.
Standar akreditasi baru merupakan suatu
PEDOMAN yang dapat digunakan untuk:
Memandu manajemen RS agar efektif dan
efisien
Memandu RS dalam upaya memperbaiki
mutu, keselamatan dan efisiensi pelayanan
pasien
Meninjau ulang fungsi-fungsi penting RS
Mengetahui dan memahami standar akreditasi
yang harus dipenuhi RS
Meninjau ulang pemenuhan harapan standar
dan persyaratan tambahannya
Menjadi terbiasa dengan istilah yang
digunakan di dalam standar
Perubahan Paradigma Standar
Akreditasi Baru
Tujuan akreditasi adalah peningkatan mutu
Memenuhi kriteria-kriteria internasional dan
bersifat dinamis
Pelayanan berfokus pada pasien
Kesinambungan pelayanan
Prosesnya mencari bukti-bukti tracer
methodology
Survey upaya pencapaian RS terhadap
skoring, berupa level-level pencapaian
PRATAMA, MADYA, UTAMA, PARIPURNA
Persiapan unit kerja:
1. Kebijakan pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman Pelayanan
4. SPO
5. Bukti pelaksanaan
6. Program (Rencana Kerja Tahunan)
7. Laporan bulanan
8. Rapat
9. Orientasi
10. Pelatihan
- Kerangka acuan/TOR
- Bukti kegiatan (jadwal, presensi)
- Pre dan post test
- Laporan kegiatan
Pedoman
Undang-Undang
Peraturan Pemerintah
Peraturan Presiden
Keputusan Presiden
Peraturan Menteri Kesehatan
Keputusan Menteri Kesehatan
Pedoman-Pedoman
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Standar
Elemen
Penilaian
Kelompok I 161 436
Kelompok II 153 569
Kelompok III 6 24
Kelompok IV 3 19
Total : 323 1048
Instrumen Akreditasi (2011 2007)
Parameter : 314 (16 Yan)
Elemen Penilaian : 598
Hasil Penilaian Survei
0
20
40
60
80
100
120
pratama madya utama paripurna
40-69 %
90-99 %
100%
70-89 %
SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS
International Patient Safety Goals
Sasaran I: Ketepatan Identifikasi Pasien
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
- Menggunakan dua identitas pasien
- Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
- Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
- Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur
- Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.
Tracer:
Pasien cari bukti bukti penerapan di
lapangan dari 5 elemen penilaian
Wawancara, petugas terkait: dokter,
perawat rawat inap, OK cari bukti bukti
pemahaman dan pelaksanaan di
lapangan
Observasi: gelang nama, saat penting
dimaksud
Dokumen: Kebijakan dan SOP

Sasaran II: Peningkatan Komunikasi yang
Efektif
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi
layanan.
- Perintah lisan, telepon atau hasil pemeriksaan, dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah.
- Dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah.
- Dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi
keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara
konsisten.

Tracer:
Wawancara: petugas terkait: Perawat
dan petugas lain
- Cari bukti-bukti penerapan menerima
perintah lisan dan lewat telepon
- Bagaimana pemahaman dan
pelaksanaan oleh petugas terkait di
lapangan
Observasi: catatan RM
Dokumen: Kebijakan dan SOP, cek
konsistensi di semua unit

Sasaran III: Peningkatan Keamanan Obat yang
Perlu Diwaspadai (High-Alert)
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai
(high alert)
- Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat
proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label
dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
- Implementasi kebijakan dan prosedur.
- Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan
pasien, kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan
diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati
di area tersebut sesuai kebijakan.
- Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan
pasien harus diberi label yang jelas dan disimpan pada
area yang dibatasi ketat (restricted)
Tracer:
Wawancara: petugas terkait: perawat, inst farmasi -
- Telusuri bukti-bukti pelaksanaan, apakah ada proses
identifikasi obat High-alert, penetapan lokasi dan
pemberian label dan penyimpanan elektrolit
konsentrat, cek pengetahuan mereka tentang hal tsb
Observasi: cari daftar obat high-alert dan elektrolit
konsentrat
Dokumen:
- Kebijakan dan SOP, cek kebijakan/SOP tentang
identifikasi obat High-alert , penetapan lokasi dan
pemberian label dan penyimpanan elektrolit
konsentrat
- Cek konsistensi di semua unit

Sasaran IV : Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien Operasi
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
- Penandaan yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi
operasi dan melibatkan pasien didalam proses penandaan
- Checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat
lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.
- Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur
"sebelum insisi/time out" tepat sebelum dimulainya suatu
prosedur/tindakan pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman
proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi.
Tracer
Pasien cari bukti bukti penerapan di
lapangan dari Empat elemen penilaian (pasien
preoperasi dan pasien gigi)
Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat
OK cari bukti bukti pemahaman dan
pelaksanaan di lapangan
Observasi: tanda operasi di lokasi operasi ?,
melbatkan pasien?, pelaksanaan time out?
Dokumen: Kebijakan dan SOP: ada check-list
pra operasi,

Sasaran V: Pengurangan Risiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi suatu risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.
- Mengadopsi / mengadaptasi pedoman hand hygiene
terbaru (a.l dari WHO-Patient Safety)
- Menerapkan program hand hygiene yang efektif.

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Tracer
Pasien cari bukti-bukti penerapan di
lapangan: apakah petugas kesehatan cuci
tangan sebelum dan sesudah menyentuh
pasien
Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat
OK cari bukti bukti pemahaman dan
pelaksanaan di lapangan
Observasi: tanda operasi dilokasi operasi ?,
melbatkan pasien?, pelaksanaan time out,
Dokumen: Kebijakan dan SOP : ada check-list
pra operasi,

Sasaran VI: Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
- Menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
melakukan asesmen ulang, bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan dll.
- Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh
bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko
jatuh.
- Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian
tidak diharapkan.
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien
cedera akibat jatuh di rumah sakit.

Tracer:
Pasien cari bukti bukti penerapan di lapangan:
Tanyakan apakah petugas kesehatan menanyakan
tentang hal hal yang terkait dengan risiko jatuh
Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat cari
bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan
tentang risiko jatuh, tanda pasien dengan risiko jatuh di
RM,
Observasi: gelang pasien dengan risiko jatuh ?,
tersedia nurse call di tempat tidur pasien dengan risiko
jatuh ? , pengaman sisi tempat tidur?, tanda tanda
daerah licin ? Pengaman sisi tangga ?
Dokumen: Kebijakan dan SOP : asesmen risiko jatuh,
gelang pasien risiko jatuh, RM pelaksanaan
asesmen awal dan ulang pada pasien dengan risiko
jatuh

Standar Pengukuran Risiko Jatuh
Perawatan: Morse scale, 3 categories
Rawat Jalan & UGD: Up & Go
Paediatrik: Humpty Dumpty