LAPORAN KASUS UJIAN

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Disusun oleh:
M. Fikri Ridha
1102015122

Pembimbing:
dr. Henny Riana, Sp. KJ(K)
dr. Esther Sinsuw, Sp. KJ
dr. Hening Madonna, Sp. KJ
dr. Witri Antariksa, Sp. KJ
AKBP dr. Karjana Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 13 Mei – 22 Juni 2019
 KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.Z
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat Tanggal Lahir : Medan, 19 Januari 1970
Agama : Islam
Suku : Batak
Pendidikan Terakhir : STM
Status Pernikahan : Duda
Pekerjaan : Pegawai Warung Kopi
Alamat : Jl. Pendidikan I DSN, Sumatra Utara
Tanggal Masuk RS : 11 Juni 2019
Tanggal Pemeriksaan : 15, 16 Juni 2019
Ruang Perawatan : Ruang Melati

1
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : 15 , 16 Juni 2019 di Ruang Melati
Alloanamnesis : dilakukan kepada perawat di ruangan Melati 2
A. Keluhan Utama
Pasien melempar mobil polisi dengan batu karena merasa “stress” tidak
bisa pulang ke medan.
B. Keluhan Tambahan
Pasien mendengar suara bisikan bisikan.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien Tn. Z 49 tahun, dibawa ke RS Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto
dari Polres Jakarta Timur pada tanggal 11 juni 2019 oleh petugas kepolisian
karena kasus pelemparan mobil polisi dengan batu di Jatinegara Barat pada
hari Sabtu, 1 Juni 2019. Berdasarkan Anamnesis terhadap pasien, pasien
megaku melempar mobil polisi tersebut akibat kesal dengan polisi yang tidak
ingin membantu pasien membeli tiket bus karena harga tiket bus untuk pulang
ke kampung pasien terus meningkat. Pasien melemparkan batu ke mobil polisi
pada pagi hari kurang lebih pada pukul 03.30 dinihari.
Pasien sehari hari bekerja di warung kopi milik temannya sebagai
penjaga warung tersebut. pasien ingin balik ke kampungnya di Medan karena
merasa penghasilan di Jakarta tidak sesuai dengan hasil yang diinginkan, dan
pasien ingin pulang karena bertepatan juga dengan lebaran. Berdasarkan
anamnesis pada pasien, pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala dan
kejang yang menimbulkan masalah medis. Pasien mengatakan bahwa sering
merokok satu bungkus satu hari dan mengkonsumsi alkohol tetapi tidak
menimbulkan masalah medis yang berarti. Saat diwawancarai pasien
mengatakan sering mendengar bisikan – bisikan “ kubunuh kau! Lari kau!”
serta bisikan yang menyuruh pasien untuk membunuh orang. Pasien mengaku
merasa bingung pada saat mendengar suara bisikan – bisikan ini, karena tidak
ada orang yang berbicara pada saat itu. Pasien mengaku masih mendengar
sampai saat ini di rumah sakit. Dan pasien juga merasa bahwa ada seperti ada

2
 yang melukai nya dikarenakan bisikan yang menyatakan ingin membunuhnya.
Pada pasien ini tidak didapatkan gejala afektif yang menonjol.

D. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Gangguan Psikiatrik
Pasien mengalami gangguan psikiatrik pada pertengahan tahun
2018. Keluhan-keluhan pasien tidak diketahui apa pemicunya. Dari
anamnesin pasien, pasien mengatakan bahwa ia mendengan bisikan “
kubunuh kau! Lari kau !”. Selain mendengar kata kata itu pasien juga
mendengar bisikan yang menyuruh pasien untuk membunuh orang. Pasien
juga mengaku bahwa merasa ada orang yang ingin melukainya. Pasien
mengatakan tidak ingat pada tahun 2018 tersebut tepatnya mulai
mendengar suara – suara dan merasa ada yang ingin melukainya.
Pada saat itu pasien mengatakan bahwa ia dibawa untuk dirawat di
RSJ Prof. Dr. Muhammad Ildrem oleh keluarga. Di rumah sakit tersebut
pasien dirawat kurang lebih selama 2 bulan. Selama di rumah sakit pasien
mengatakan bahwa meminum obat tetapi lupa memminum obat apa.
Setelah keluar dari rumah sakit pasien mengatakan bisikan – bisikan ini
berkurang dan pasien rutin ke rumah sakit untuk control ke dokter
Bersama keluarganya.
Pada saat ini pasien sudah tidak pernah meminum obat lagi karena
setelah berangkat ke Jakarta untuk bekerja 2 bulan yang lalu. Selama di
Jakarta pasien mengaku bisikan – bisikan yang didengar mulai sering
muncul kembali dan membuat pasien bingung.
Grafik Perjalanan Penyakit

3
 Grafik Perjalanan Penyakit
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
ei ni li us r er r r ri ri et ril ei ni
M Ju Ju st be ob be be ua rua ar Ap M Ju
u m k m m n b M
Ag pt
e O ve se Ja Fe
Se No De

Column2

Keterangan:
1 : Baseline. Sudah tidak terdapat gejala yang dikeluhkan pasien
2 : Terdapat gejala minimal
3 : Muncul gejala sedang yang cukup mengganggu kehidupan
pribadi pasien
3 : Muncul gejala berat yang mengganggu kehidupan pasien
2. Gangguan Medik
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang, trauma, dan tumor.
3. Gangguan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien memiliki riwayat merokok dan meminum alkohol, tetapi tidak
mengkonsumsi zat psikoaktif. Namun, tidak menimbulkan masalah yang
berarti pada gangguan mental pasien
E. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa prenatal dan perinatal
Pasien lahir di Jakarta, 19 Januari 1970. Pasien lahir dengan
persalinan normal. Keadaan pasien dan ibu pasien baik.
b. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh orang tuanya. Selama masa ini, proses
perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan anak sebaya. Pasien tidak
pernah mengidap penyakit berat, demam tinggi, kejang ataupun trauma
kapala.
4
c. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, tumbuh kembang baik dan normal
seperti anak seusianya.
d. Masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)
Pasien tumbuh dalam lingkungan yang sederhana. Pasien sering
bermain dengan teman-teman sebayanya, pasien berteman dengan laki-laki
dan perempuan. Pasien setelah lulus SMP melanjutkan ke STM Dwiwarna
Medan.
e. Masa dewasa (>18 tahun)
Pasien masih dapat bersosialisasi dengan lingkungannya. Pasien dulu
tinggal bersama orang tuanya Bersama adik dan kakaknya. Pada tahun
1993 pasien pindah ke batam untuk bekerja dan bekerja serabutan disana.
Pada tahun 1995 pasien menikah. Setelah menikah pasien kembali ke
medan.dari pernikahan dengan istrinya pasien dikaruniai 2 orang anak.
tetapi pada tahun 2000 pasien dan istrinya berpisah.
f. Riwayat Pendidikan
a. SD : tuntas
b. SMP : tuntas
c. STM : tuntas
g. Riwayat Pekerjaan
Pada tahun 1993 pasien ke batam bekerja serabutan dan mencuci
motor. Setelah menikah pada tahun 1995 pasien kembali ke medan dan di
medan pasien kembali mencari pekerjaan tetap bekerja serabutan. Pada
tahun 2006 pasien membuka rental Playstation dan mengatakan lumayan
mendapatka penghasilan. Karena semakin lama rental Playstation makin
sepi pengunjung, akhirnya rental ini pun tutup dan pasien kembali bekerja
serabutan. Pada bulan April 2019 pasien ditawarkan untuk bekerja di
penjaringan ikan di kapal tetapi sesampainya di Jakarta ternyata pekerjaan
tersebut tidak ada. Setelah itu ia ditawarkan bekerja di warung kopi. Di
warung kopi ini pasien digaji 5000 rupiah sehari sebagai “uang rokok”.

5
 Pasien tinggal di warung tersebut dan makan ditanggung oleh teman
pasien tersebut.
h. Kehidupan Beragama
Pasien percaya dengan adanya Tuhan, pasien meyakini agama Islam,
pasien mengerti tentang ajaran Islam. Pasien mengaku tidak terlalu peduli
terhadap agamanya dan tidak taat dalam beribadah.
i. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Pasien menikah tahun 1995 ketika berusia 25 tahun. Pada tahun
tersebut istri pasien melahirkan seorang anak laki laki. Dua tahun
berselang lahir satu anak perempuan lagi. Pada tahun 2000 karena masalah
ekonomi pasien dan istri pasien berpisah.
j. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien saat ini terlibat dalam peradilan yang berurusan dengan aparat
hukum dikarenakan melemparkan bat uke mobil polisi.
F. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak kedua dari enam bersaudara. Bapak dari pasien
meninggal dunia pada tahun 2000. Kakak pasien adalah laki – laki. Dan semua
adiknya adalah perempuan. Pasien sejak kecil tinggal dan diasuh oleh orang
tua pasien. Pasien menikah pada tahun 1995 dan dikaruniai 2 orang anak.
Pasien mengaku bercerai pada tahun 2000. Hubungan pasien dengan istri dan
anaknya kurang baik karena sudah tidak bertemu sejak 15 tahun yang lalu.
Pada tahun 2018 pasien mulai mendengar suara suara bisikan, pasien diantar
berobat ke RSJ oleh keluarga pasien dan sering di lihat ke rumah sakit, dan
setelah keluar dari rumah sakit pasien mengatakan sering diantar untuk rawat
jalan oleh kelurga ke rumah sakit tersebut. dan pada keluarga pasien tidak
didapatkan riwayat gangguan jiwa seperti pada pasien.

6
 Genogram keluarga pasien

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak mengerti/menyadari bahwa dirinya sakit
H. Impian, Fantasi, dan Cita-Cita Pasien
Pasien tidak memiliki impian dan cita-cita dan hanya ingin kembali ke
medan untuk pulang kampung.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien perempuan berusia 49 tahun dengan penampakan fisik sesuai
dengan usianya. Kulit berwarna kecoklatan dan berambut pendek. Pada
saat wawancara, pasien tampak berpakaian tidak rapih dan perawatan diri
kurang baik.
2. Kesadaran
Compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
7
 a. Sebelum wawancara : Pasien terlihat sedang tidur
b. Selama wawancara : Pasien terlihat tenang dan dapat menjawab
pertanyaan
c. Sesudah wawancara : Pasien makan siang
4. Sikap terhadap pemeriksa
Selama wawancara pasien menunjukkan sikap kooperatif tetapi kurang
tenang.
5. Pembicaraan
Pasien dapat berbicara dan menjawab pertanyaan secara spontan tetapi
kurang jelas dan tidak runut.
B. Mood dan Afek
1. Mood : Hipotim (saat pemeriksaan)
2. Afek : Tumpul (saat pemeriksaan)
3. Keserasian : Serasi
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : halusinasi auditorik (mendengar bisikan ada “
kubunuh kau” “Lari kau” dan menyuruh untuk membunuh orang lain)
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
D. Pikiran
1. Arus pikir
a. Kontinuitas : Tidak terganggu
b. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Miskin isi pikir : Tidak ada
c. Waham : waham kejar (keyakinan ada orang ingin
melukainya)
d. Obsesi : Tidak ada
e. Kompulsi : Tidak ada

8
 f. Fobia : Tidak ada
E. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf pendidikan : STM
2. Pengetahuan umum : Cukup Baik
3. Kecerdasan : Cukup Baik
4. Konsentrasi : Kurang baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan pemeriksaan
dilakukan pada pagi hari dan dapat menyebutkan
sudah berapa lama ia dirawat
b. Tempat : Baik, pasien dapat memberitahukan bahwa
sekarang pasien sedang berada di RS
c. Orang : Baik, pasien mengenali orang-orang di sekitarnya
6. Daya ingat
a. Jangka panjang : Kurang Baik, pasien tidak dapat menyebutkan sd
dan smp nya dimana
b. Jangka pendek : Baik, pasien dapat menyebutkan menu sarapan
pasien
c. Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan kembali 3 benda
yang disebutkan oleh pemeriksa
7. Pikiran abstraktif : Baik, pasien dapat menyebutkan perbedaan melon
dengan semangka
8. Visuospasial : Baik, pasien dapat menggambar bentuk yang
pemeriksa minta
9. Kemampuan menolong diri: Pasien tidak membutuhkan bantuan untuk
makan, mandi, dan berganti pakaian.

F. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien tampak tenang dan tidak menunjukkan gejala
agresif.
9
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik, pasien dapat membedakan perbuatan baik
dan buruk
2. Uji daya nilai : Baik, pasien menjawab ketika diberikan simulasi
jika berada di ruangan yang terbakar apa yang
harus dilakukan.
3. RTA : Terganggu
H. Tilikan
Derajat 1 (penyangkalan total terhadap penyakitnya).
I. Reliabilitas (Tarif Dapat Dipercaya)
Pemeriksa mendapat kesan bahwa keseluruhan jawaban pasien dapat
dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b. Respiration Rate : 20x/menit
c. Heart Rate : 80x/menit
d. Suhu : 36 ˚C
4. Sistem Kardiovaskular: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
5. Sistem Respiratorius : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
6. Sistem Gastrointestinal: Bising usus (+) normal
7. Ekstermitas : Edema (-). Sianosis (-), akral hangat
8. Sistem Urogenital : Tidak diperiksa

B. Status Neurologik
Status neurologis dalam batas normal.
C. Pemeriksaan Penunjang

10
 Tidak dilakuan pemeriksaan penunjang

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien Tn. Z 49 tahun datang ke RS dibawa oleh petugas kepolisian
karena kasus melemparkan batu ke mobil polisi dan mendengar suara –
suara.
2. Adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik ( sering mendengar
ada yang mengatakan “ Kubunuh kau!” “Lari kau!”. Dan gangguan isi
pikir yaitu berupa waham kejar (merasa bahwa ada orang yang ingin yang
ingin melukainya)
3. Pasien pernah datang ke RSJ Prof. Dr. Muhammad Ildrem Medan pada
tahun 2018 dan dirawat disana.
4. Pasien mengkonsumsi rokok satu bungkus per hari dan meminum
minuman beralkohol, tetapi tidak mengkonsumsi zat psikoaktif. Namun,
tidak menimbulkan masalah yang berarti pada gangguan mental pasien.
5. Temuan status mental didapatkan mood hipotim dan afek tumpul. Tilikan
pasien derajat 1 (pasien menyangkal sepenuhnya terhadap penyakitnya)
dan RTA terganggu.

VI. FORMULA DIAGNOSTIK

1. Setelah seluruh pemeriksaan, pada pasien ditemukan adanya sindroma
atau perilaku dan psikologi yang bermakna secara klinis dan
menimbulkan penderitaan (distress) dan ketidakmampuan/hendaya
(disability/ impairment) dalam fungsi serta aktivitasnya sehari-hari. Oleh
karena itu dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa
yang sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III.
2. Pasien ini tidak termasuk gangguan mental organik karena pasien pada
saat diperiksa dalam keadaan sadar, tidak ada kelainan secara medis atau
fisik yang bermakna. (F0)
3. Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif karena meskipun pasien pernah mengkonsumsi

11
 rokok dan alkohol tetapi tidak menimbulkan masalah medis yang
bermakna. (F1)
4. Pasien ini termasuk dalam gangguan skizofrenia karena terdapat
gangguan dalam penilaian realita yang menonjol dengan adanya
gangguan persepsi, yaitu halusinasi auditorik dan terdapat gangguan isi
pikir, yaitu waham kejar. (F2)
5. Pada pasien ini tidak didapatkan gejala afektif yang menonjol (F3)
6. Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan neurotik, gangguan
somatoform dan ganguan terkait stress. (F4)

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna

dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:
a. Aksis I : Gangguan Klinis dan Gangguan Lain yang Menjadi Fokus
Perhatian Klinis
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah memiliki
riwayat cidera kepala dan kejang dari kecil. Pasien tidak pernah
menggunakan zat psikoaktif sehingga gangguan mental dan perilaku
akibat gangguan mental organik dan penggunaan zat psikoaktif dapat
disingkirkan. Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami
gejala halusinasi dan waham yang memenuhi kriteria umum diagnosis
skizofrenia. Pada pasien didapatkan halusinasi auditorik mendengar
bisikan “kubunuh kau!” “Lari kau!”. Pada pasien didapatkan bahwa seperti
ada yang ingin melukainya. Dari hal-hal tersebut, kriteria diagnostik
menurut PPDGJ III pada ikhtisar penemuan bermakna pasien
digolongkan dalam Skizofrenia Paranoid (F20.0).
b. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis aksis II
c. Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis aksis III

d. Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

Masalah ekonomi dari pasien yang tidak membaik selama dijakarta dan
12
 masalah hukum yang saat ini dilalui oleh pasien.
e. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assement
of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III didapatkan GAF 60-51, gejala
sedang (moderate), disabilitas sedang (pada saat pemeriksaan).

Evaluasi multiaksials
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III
Aksis IV : Masalah ekonomi dan masalah Hukum
Aksis V : GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VII. DIAGNOSIS
a. Diagnosis : F20.0 Skizofrenia Paranoid
b. Diagnosis Banding : F25 Skizoafektif

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam.
Ad Sanationam : Dubia ad malam.
Ad Functionam : Dubia ad bonam.
Prognosis tersebut mengacu pada:

1. Stressor yang kurang jelas dari keterangan pasien

2. Respon terapi yang lebih baik dari pengobatannya sebelumnya
3. Tidak memiliki orang terdekat yang mengurus pasien selama di jakarta.
4. Masalah hukum yang saat ini sedanag dijalani pasien tanpa dukungan
keluarga.

IX. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka
a. Risperidone 2 x 1 mg per oral

13
 Diberikan terapi risperidone dengan dosis titrasi dimulai dari 1 mg
dan akan ditingkatkan jika respon pasien terhadap obat tidak lebih
baik.
2. Psikoterapi
a. Psikoedukasi
a) Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dialami
pasien.
b) Mengingatkan pasien perlu minum obat sesuai aturan
c) Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga
akan membantu keadaan pasien.
b. Psikoterapi
a) Ventilasi: Pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan
masalahnya.
b) Sugesti: Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan.
c) Reassurance: Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat
sangat penting untuk menghilangkan gejala.

14