LAPORAN SEMINAR GADAR Lengkap

LAPORAN SEMINAR GADAR KRITIS
POST CRANIATOMY EVALUATION a.i ICH
OLEH KELOMPOK 1
1. Avienda Puspita N 21219007

2. Ayu Muthia C 21219008
3. Dian Apriani 21219017
4. Elvi Eka W 21219021
5. Endah Oktaviani 21219022
6. Ita Riani 21219027
7. Lita GTB 21219035
8. Puspitasari 21219053
9. Rani Octha S 21219056
10. Ryan putra 21219067
11. Siti Maskanah 21219071
12. Waode Raniati 21219084
13. Windhi Pratama 21219086
PROGRAM PROFESI NERS

STIKes MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN 2020
i
KATA PENGHANTAR
Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT, karena atas berkat dan
rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan Laporan Kasus ini. Penulisan ini
dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai kompetensi
Keperawatan Gadar Kritis di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah
Palembang. Saya menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai
pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan Laporan Kasus ini,
sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikan Laporan Kasus ini. Oleh karena itu,
kami mengharapkan saran dari teman-teman jika terdapat kesalahan dalam
penulisan ini. Semoga laporan ini bisa bermanfaat bagi para pembaca. Tanpa
bantuan teman-teman laporan ini tidak dapat terselesaikan dengan tepat waktu,
oleh karena itu kami mengucapkan terimakasih atas bantuannya.
Palembang, Mei 2020
Penulis
ii
DAFTAR ISI
Halaman
Cover.............................................................................................................i
Kata Pengantar ii
Daftar Isi iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 1
B. Rumusan Masalah 2
C. Tujuan ............2
1. Tujuan Umum 2
2. Tujuan Khusus 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi.................... 4
B. Etiologi 4
C. Patofisiologi 7
D. Pathway 8
E. Manifestasi klinis 9
F. Pemeriksaan penujang 9
G. Penatalaksanaan 10
H. Asuhan keperawatan 11
I. Diagnosa keperawatan 15
J. Intervensi keperawatan 16
BAB III KASUS
A. Pengkajian keperawatan 20
B. Analisa data 29
C. Prioritas masalah 31
D. Diangnosa keperawatan 31
E. Rencana tindakan keperawatan 32
F. Implementasi dan evaluasi keperawatan 40
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian 48
B. Diagnosa keperawatan 49
iii
C. Intervensi keperawatan 50
D. Implementasi Keperawatan 52
E. Evaluasi keperawatan 53
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan 54
B. Saran 55
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Intracerebral hemorrhage ( ICH ), juga dikenal sebagai pendarahan otak ,

adalah jenis pendarahan intrakranial yang terjadi di dalam jaringan
otak atau ventrikel. Penyebabnya termasuk trauma otak , aneurisma , malformasi
arteriovenosa , dan tumor otak . Trauma merupakan penyebab utama kematian
pada populasi di bawah 45 tahun, dan merupakan penyebab kematian nomor 4 di
dunia. Lebih dari 50% kematian disebabkan oleh cedera kepala dan kecelakaan
kendaraan bermotor. Setiap tahun yang mengalami cedera kepala lebih dari 2 juta
orang, 75.000 orang di antaranya meninggal dunia. Lebih dari 100.000 orang yang
selamat akan mengalami disabilitas permanen (Widiyanto, 2007).
Faktor risiko terbesar untuk perdarahan spontan adalah tekanan darah
tinggi dan amiloidosis .Faktor risiko lain termasuk alkoholisme , kolesterol
rendah , pengencer darah , dan penggunaan kokain . Kondisi lain yang serupa
mungkin termasuk stroke iskemik . Perawatan biasanya harus dilakukan di unit
perawatan intensif . Angka kejadian cedera kepala pada laki-laki 58% lebih
banyakdibandingkan perempuan. Ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi
dikalangan usia produktif sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan
dijalan masih rendah disamping penanganan pertama yang belum benar
benarrujukan yang terlambat (Smeltzer & Bare, 2002).
Intracerebral hemorrhage ( ICH ) akan memberikan gangguan yang
sifatnya lebih kompleksbila dibandingkan dengan trauma pada organ tubuh
lainnya. Hal ini disebabkankarena struktur anatomik dan fisiologik dari isi ruang
tengkorak yangmajemuk, dengan konsistensi cair, lunak dan padat yaitu cairan
otak, selaputotak, jaringan saraf, pembuluh darah dan tulang (Retnaningsih,
2008).Kematian sebagai akibat dari cedera kepala dari tahun ke tahun bertambah,
pertambahan angka kematian ini antara lain karena jumlah penderita cederakepala
yang bertambah dan penanganan yang kurang tepat atau sesuai denganharapan
kita (Smeltzer & Bare, 2002).Semua bentuk trauma termasuk cedera kepala
1
membutuhkan terapi danpenatalaksanaan yang intensif mulai dari tindakan
premedikasi, pembedahansampai perawatan pasca operasi (Ignatavikus, 2002).
Menurut Mendelow (2008), Pembedahan untuk mengalirkan
ventrikel dapatdigunakan untuk mengobati hidrosefalus tetapi kortikosteroid tidak
boleh digunakan. Operasi untuk mengangkat darah bermanfaat dalam kasus-
kasus tertentu.. Pendarahan otak mempengaruhi sekitar 2,5 per 10.000 orang
setiap tahun. Ini lebih sering terjadi pada pria dan orang tua. Sekitar 44% dari
mereka yang terkena dampak meninggal dalam sebulan. Hasil yang baik terjadi
pada sekitar 20% dari mereka yang terkena dampak. Perdarahan intraserebral
pertama kali dibedakan dari stroke karena aliran darah yang tidak mencukupi,
yang disebut "kebocoran dan sumbat" kurang dari 0-5% dari semua pasien
dengancedera kepala membutuhkan kraniotomi untuk hematoma intracranial serta
diperlukan penanganan yang serius didalam memberikan asuhan keperawatanpada
klien cedera kepala, dalam hal ini perawat memegang peranan pentingterutama
dalam hal pencegahan komplikasi yang mungkin terjadi pada kasuscedera kepala.
Berdasarkan kasus yang didapat pada stase keperawatan
kegawatdaruratan pada tahun 2020 dengan asuhan keperawatan pada klien
pasien post craniotomy evacuation a.i ICH
B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah asuhan keperawatan pada pasien post craniotomy evacuation
a.i ICH di Ruang ICU Rumah Sakit X tahun 2020 ?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan kegawatdaruratan
dengan klien post craniotomy evacuation a.i ICH Rumah Sakit X tahun
2020.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mengumpulkan data subjektif Pada Tn”S” dengan post
craniotomy evacuation a.i ICH
2
b. Mampu mengumpulkan data objektif Pada Tn”S” dengan post
c. Mampu menganalisis dan menegakkan diagnosa Pada Tn”S” dengan
post craniotomy evacuation a.i ICH
d. Mampu melakukan perencanaan dan penatalaksanaan asuhan
keperawatan Tn”S” dengan post craniotomy evacuation a.i ICH
e. Mampu melakukan pendokumentasian Pada Tn”S” dengan post
D. Manfaat
a. Bagi STIKes Muhammadiyah Palembang
Sebagai bahan kajian untuk meningkatkan pengetahuan peserta didik.
b. Bagi Mahasiswa
Sebagai salah satu persyaratan untuk mengumpulkan tugas selama dinas
darling (online) serta menambah pengetahuan mengenai Asuhan
Keperawatan Kegawatdaruratan dengan klien post craniotomy evacuation
a.i ICH
3
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Perdarahan intracerebral atau intracranial hematom (ICH) adalah
perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh
darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya
penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada
pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi
dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya
pergeseran garis tengah, Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan
gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah
evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang
menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan
prognose perdarahan subdural. (Paula, 2009). Perdarahan intraserebral adalah
perdarahan yang terjadi secara langsung pada bagian atau substansi otak
(Caplan,2009)
B. Etiologi
1. Usia
Usia merupakan faktor risiko terbanyak daripada perdarahan intraserebral.
Insidensinya meningkat secara dramatis pada penderita usia lebih
daripada 60 tahun (Carhuapoma, 2010).
2. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko yang paling penting dan merupakan
faktor risiko yang dapat dimodifikasi pada perdarahan intraserebral.
Penderita hipertensi yang tidak mendapatkan terapi lebih berat
dibandingkan penderita hipertensi yang mendapatkan terapi. Diantara
faktor risiko perdarahan intraserebral, hipertensi diperkirakan sebagai
faktor risiko perdarahan pada daerah deep hemisfer dan brainstem
(Carhuapoma, 2010).
4
3. Cerebral Amyloid Angiopati (CAA)
Cerebral Amyloid Angiopati merupakan faktor risiko yang jarang terjadi
dari perdarahan intraserebral, akan tetapi sekarang menjadi pertimbangan
faktor risiko dari perdarahan intraserebral khususnya perdarahan lobar
pada penderita usia lanjut. Gambaran patologi yang utama adalah deposit
protein amiloid pada media dan adventitia dari arteri leptomeningeal,
arteriol, kapiler dan paling sedikit pada vena. vaskular yang normal
melalui deposisi amiloid pada media dan adventitia dan rangkaian formasi
aneurisma. Pembuluh darah yang rapuh dan Patogenesis CAA pada
perdarahan intraserebral adalah destruksi pada struktur mikroaneurisma
menjadi pemicu rupturnya pembuluh darah (Carhuapoma, 2010)
4. Aneurisma dan Malformasi Vaskular
Meskipun rupture aneurisma Berry menjadi penyebab perdarahan
subarakhnoid, akan tetapi perdarahan secara langsung pada parenkim otak
tanpa ekspansi ke subarakhnoid dapat menyebabkan perdarahan
intraserebral. Malformasi vaskular yang berhubungan dengan perdarahan
intraserebral termasuk arterivenousmalformation (AVM), malformasi
kavernosus, dural arteriovenous fistula, malformasi vena dan capillary
telengiactesis (Carhuapoma,2010).
5. Antikoagulan dan Antitrombolitik berhubungan dengan Perdarahan
Intraserebral Pada beberapa percobaan, warfarin sebagai terapi atrial
fibrillasi dan infark miokard merupakan penyebab terbanyak
anticoagulant associated intracerebral hemorrhage (AAICH)
(Carhuapoma,2010).
6. Antiplatelet
Obat antiplatelet kemungkinan dapat meningkatkan risiko perdarahan
intraserebral. Risiko absolute perdarahan intrakranial pada penderita usia
lanjut yang mengkonsumsi aspirin diperkirakan sebanyak 0.2 – 0.3% per
tahunnya (Carhuapoma, 2010).
7. Cerebral Microbleeds Dengan menggunakan MRI Gradient Echo untuk
mendeteksi lesi yang kecil, perdarahan asimptomatik pada parenkim otak
(microbleeds).Microbleeds berhubungan dengan stroke iskemik
5
(khususnya lakunar) dan perdarahan.Microbleeds sering dijumpai pada
perdarahan intraserebral, hal ini terjadi pada 54 – 71% penderita
perdarahan intraserebral (Carhuapoma, 2010).
8. Prior Cerebral Infarction Kejadian stroke iskemik sebelumnya
berhubungan dengan peningkatan risiko perdarahan intraserebral
sebanyak 5 – 22 kali lipat. Hubungan yang kuat antara stroke iskemik dan
perdarahan intraserebral adalah keduanya memiliki faktor risiko yang
sama yaitu hipertensi (Carhuapoma, 2010).
9. Hipokolesterolemia
Beberapa penjelasan mengenai hubungan kolesterol rendah dengan
perdarahan intraserebral adalah pengurangan agregasi platelet,
peningkatan fragilitas dan vaskularisasi serebral. Sehingga dari hasil
penemuan ini, muncul teori yang berkembang luas bahwa penggunan
obat penurun kolesterol dapat meningkatkan risiko perdarahan
intraserebral (Carhuapoma, 2010).
10. Peminum Alkohol Berat
Peminum alkohol yang berat memiliki implikasi terhadap ekspansi
perdarahan, dimana dihubungkan dengan efek samping dari platelet dan
fungsi hati (Carhuapoma,2010).
11. Pengguna Tembakau
Beberapa studi menyatakan penderita yang baru memulai merokok
memiliki risiko peningkatan kejadian perdarahan intraserebral
dibandingkan perokok lama dan tidak pernah merokok dihubungan
dengan dosis merokok (Carhuapoma, 2010).
12. Diabetes
Hubungan diabetes dengan perdarahan intraserebral bervariasi
berdasarkan usia dan lokasi perdarahan (Carhuapoma,2010)
Etiologi dari Intra Cerebral Hematom menurut Suyono (2011) adalah :
1. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
2. Fraktur depresi tulang tengkorak
3. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba
4. Cedera penetrasi peluru
6
5. Jatuh
6. Kecelakaan kendaraan bermotor
7. Hipertensi
8. Malformasi Arteri Venosa
9. Aneurisma
10. Distrasia darah
11. Obat
12. Merokok
C. Patofisiologi
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria
serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah
dari pembuluh darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau
didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan
tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak,
sehingga mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme
ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan
aneorisma-aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang
menonjol pada arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin
besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan
fisiologis pada orang dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit
per 100 gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit
per 100 gr jaringan otak akan menjadi penghentian aktifitas listrik pada
neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala ini masih revesibel.
Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari
darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak
sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2
terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8
menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan kemudian
kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan
menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat
berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal.
7
Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa
menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2009).
D. Pathway
Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, , Hipertensi, Malformasi Arteri Venosa,
Aneurisma, Distrasia darah, Obat, Merokok
Pecahnya pembuluh darah

otak (perdarahan intracranial) Pada batang otak
Darah masuk ke dalam

jaringan otak Oblongata
tetekan
Penekanan pada jaringan

Terdapat
otak
Penumpukan sekret
Resiko infeksi
Peningkatan Tekanan
Intracranial Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Metabolisme Gangguan aliran darah

Sel melepaskan Fungsi otak menurun
anaerob dan oksigen ke otak Fungsi otak menurun
mediator nyeri :
prostaglandin,
sitokinin Vasodilatasi
pembuluh darah Ketidakefektifan
perfusi jaringan Refleks menelan menurun
Impuls ke pusat nyeri di otak
(thalamus)
Kerusakan neuromotorik
Anoreksia
Impuls ke pusat nyeri di otak
(thalamus) Kelemahan otot progresif
Ketidakseimbangan
Somasensori korteks otak : kebutuhan nutrisi
Hambatan mobilitas
nyeri dipersepsikan
fisik
Nyeri Akut
Sumber: (Corwin, 2009)
8
E. Manifestasi Klinis
Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar
setengah orang, hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama
aktifitas. Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan
atau tidak ada. Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan menjadi
memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan.
Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati
rasa, seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang
kemungkinan tidak bisa berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan
kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa di ujung perintah yang
berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau
kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan
bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit. Menurut Corwin (2009)
manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :
1. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan
membesarnya hematom.
2. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.
3. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.
4. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
5. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan
gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.
6. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan
peningkatan tekanan intra cranium.
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo
(2006) adalah sebagai berikut :
1. Angiografi
2. Ct scanning
3. Lumbal pungsi
4. MRI
5. Thorax photo
9
6. Laboratorium
7. EKG
G. Penatalaksanaan
Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan
stroke ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic,
khususnya pada orang yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis.
Lebih dari setengah orang yang mengalami pendarahan besar meninggal
dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar
dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu,
kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang.
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic.
Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan
obat-obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat
pendarahan makin buruk. Jika orang yang menggunakan antikoagulan
mengalami stroke yang mengeluarkan darah, mereka bisa memerlukan
pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti :
1. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.
2. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah
dan pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan).
3. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam
darah yang membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan).
Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan
tekanan di dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup,
jarang dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga,
pengangkatan penumpukan darah bisa memicu pendarahan lebih, lebih lanjut
kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang parah. Meskipun begitu, operasi
ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada
cerebellum. Pada beberapa kasus, kesembuhan yang baik adalah mungkin.
Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra
Cerebral Hematom adalah sebagai berikut :
1. Observasi dan tirah baring terlalu lama.
10
2. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom
secara bedah.
3. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.
4. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.
5. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk
pemberian diuretik dan obat anti inflamasi.
6. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan
laboratorium lainnya yang menunjang.
H. Asuhan Keperawatan Teoritis

1. PENGKAJIAN
a. Primary Survey (ABCDE)
1) Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway
a) Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau
kesadarannya menurun. Agitasi memberi kesan adanya
hipoksia, dan penurunan kesadaran memberi kesan adanya
hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang
disebabkan oleh kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan
melihat pada kuku-kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya
retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang apabila
ada, merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway.
Airway (jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan
memperhatikan kontrol servikal, pasang servikal kollar untuk
immobilisasi servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal,
bersihkan jalan napas dari segala sumbatan, benda asing, darah
dari fraktur maksilofasial, gigi yang patah dan lain-lain.
Lakukan intubasi (orotrakeal tube) jika apnea, GCS (Glasgow
Coma Scale) < 8, pertimbangan juga untuk GCS 9 dan 10 jika
saturasi oksigen tidak mencapai 90%.
b) Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang
berbunyi (suara napas tambahan) adalah pernapasan yang
tersumbat.
11
c) Feel (raba)
2) Breathing. Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuat
a) Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan
dinding dada yang adekuat. Asimetris menunjukkan pembelatan
(splinting) atau flail chest dan tiap pernapasan yang dilakukan
dengan susah (labored breathing) sebaiknya harus dianggap
sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita dan harus
segera di evaluasi. Evaluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap
bentuk dan pergerakan dada, palpasi terhadap kelainan dinding
dada yang mungkin mengganggu ventilasi, perkusi untuk
menentukan adanya darah atau udara ke dalam paru.
b) Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada.
Penurunan atau tidak terdengarnya suara napas pada satu atau
hemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera dada. Hati-
hati terhadap adanya laju pernapasan yang cepat-takipneu
mungkin menunjukkan kekurangan oksigen.
c) Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan
informasi tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita,
tetapi tidak memastikan adanya ventilasi yang adekuat
3) Circulation dengan kontrol perdarahan
a) Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi
untuk mempertahankan cardiac output walaupun stroke volum
menurun
b) Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan
sistolik-tekanan diastolik)
c) Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan
lagi, maka timbullah hipotensi
d) Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan
dengan balut tekan pada daerah tersebut
e) Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan
sumpal MAE (Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas
atau kain kasa, biarkan cairan atau darah mengalir keluar,
12
karena hal ini membantu mengurangi TTIK (Tekanan Tinggi
Intra Kranial)
f) Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk
menghindari terjadinya koagulopati dan gangguan irama
jantung.
4) Disability
a) GCS setelah resusitasi
b) Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil
c) Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak
5) Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian yang
menutupi tubuh penderita harus dilepas agar tidak ada cedera
terlewatkan selama pemeriksaan. Pemeriksaan bagian punggung
harus dilakukan secara log-rolling dengan harus menghindari
terjadinya hipotermi (America College of Surgeons ; ATLS)
b. Secondary Survey
1) Kepala dan leher
Kepala. Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna dan
distribusi rambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut, tengkorak,
kulit kepala, massa, pembengkakan, nyeri tekan, fontanela (pada
bayi). Leher. Inspeksi (bentuk kulit (warna, pembengkakan,
jaringan parut, massa), tiroid), palpasi (kelenjar limpe, kelenjar
tiroid, trakea), mobilitas leher.
2) Dada dan paru
Inspeksi. Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk dan
kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi dada dikerjakan
baik pada saat dada bergerak atau pada saat diem, terutama
sewaktu dilakukan pengamatan pergerakan pernapasan.
Pengamatan dada saat bergerak dilakukan dengan tujuan untuk
mengetahui frekuensi, sifat dan ritme/irama pernapasan.
Palpasi. Dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit
pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan
ekspansi, dan tactil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang
13
dihantarkan melalui sistem bronkopulmonal selama seseorang
berbicara) Perkusi. Perhatikan adanya hipersonor atau ”dull” yang
menunjukkan udara (pneumotorak) atau cairan (hemotorak) yang
terdapat pada rongga pleura. Auskultasi. Berguna untuk mengkaji
aliran udara melalui batang trakeobronkeal dan untuk mengetahui
adanya sumbatan aliran udara. Auskultasi juga berguna untuk
mengkaji kondisi paru-paru dan rongga pleura.
3) Kardiovaskuler
Inspeksi dan palpasi. Area jantung diinspeksi dan palpasi secara
stimultan untuk mengetahui adanya ketidaknormalan denyutan atau
dorongan (heaves). Palpasi dilakukan secara sistematis mengikuti
struktur anatomi jantung mulai area aorta, area pulmonal, area
trikuspidalis, area apikal dan area epigastrik Perkusi. Dilakukan
untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung. Akan tetapi dengan
adanya foto rontgen, maka perkusi pada area jantung jarang
dilakukan karena gambaran jantung dapat dilihat pada hasil foto
torak anteroposterior.
4) Ekstermitas
Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada ekstremitas
bersangkutan, antara lain :
a) Cedera pembuluh darah.
b) Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku.
c) Crush injury.
d) Sindroma kompartemen.
e) Dislokasi sendi panggul.
Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan :
a) Pusasi arteri tidak teraba.
b) Pucat (pallor).
c) Dingin (coolness).
d) Hilangnya fungsi sensorik dan motorik.
e) Kadang-kadang disertai hematoma, ”bruit dan thrill”.
14
Fiksasi fraktur khususnya pada penderita dengan cedera kepala
sedapat mungkin dilaksanakan secepatnya. Sebab fiksasi yang
tertunda dapat meningkatkan resiko ARDS (Adult Respiratory
Disstress Syndrom) sampai 5 kali lipat. Fiksasi dini pada fraktur
tulang panjang yang menyertai cedera kepala dapat menurunkan
insidensi ARDS.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d Tahanan pembuluh darah ;infark
c. Nyeri kepala akut b.d peningkatan tekanan intracranial (TIK)
d. Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
anoreksia
e. Hambatan mobilitas fisik b.d Kelemahan neutronsmiter
f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan invasi
15
3. RENCANA KEPERAWATAN
no Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam  Manajemen jalan nafas
nafas b.d penumpukan sekret diharapkan jalans nafas membaik dengan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Kriteria hasil A T ventilasi
Frekuensi pernafasan 3 5
2. Lakukan fisioterapi dada sebagaimana
Irama pernafasan 3 5
Kedalaman inspirasi 3 5 mestinya
Kemampuan untuk 3 5 3. Buang sekret dengan memoivasi pasien
mengelurkan sekret untuk melakukan batuk atau menyedot
Suara nafas tamabahan 3 5
lendir
4. Motivasi pasien untuk nafas pelan,
dalam berputar dan batuk
5. Intruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif
6. Monitor status pernafasan dan ksigenasi
sebagai mana mestinya
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor tanda-tanda vital
b.d Tahanan pembuluh darah 1X24 jam diharapkan perfusijaringan 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
;infark perifer membaik dengan : status pernafasan dengan tepat
16
Kriteria hasil A T 2. Monitor keberadaan dan kualitas nadi
Suhu kuit ujung kasi dan tangan 3 5 3. Monitor irama dan tekanan jantung
Nilai rata-rata tekanan darah 3 5
Edema perifer 3 5 4. Monitor nada jantung
Mati rasa 3 5 5. Monitor suara paru-paru
Muka pucat 3 5
Kelemahan otot 3 5 6. Monitor warna kulit, suhu, dan
kelembapan
3 Nyeri kepala akut b.d peningkatan Setelah dilkukan tindakan keperawatan  Manajemen nyeri
2X24 jam diharapkan nyeri dapat 1. Lakukan pengkajian nyerikomprehensif
tekanan intracranial (TIK)
berkurang dengan kriteria hasil : yang meliputi lokasi karakteristik durasi
Kriteria hasil F T frekuensi kualitasatauberat nyeri dan
Mengenalikapan nyeri 3 5 faktor pencetus
terjadi 2. Berikan informasi mengenai
Menggambarkan faktor 3 5 nyerisepertipenyebab berapa lama nyeri
penyebab akan dirasakan dan antisipasi dari
Mengunakan tidakan 3 5 ketidak nyamanan prosedur
pencegahan 3. Ajarkan teknik relaksasi dan nafas
Mengunakan tidakan 3 5 dalam
pencegahan nyeri tanpa
analgetik
Mengunakan analgetik 3 5
yang direkomendasikan
4 Ketidakseimbangan kebutuhan Setelah dilakukan tindakan 2X24 jam  Manajemen nutrisi
diharapkan nutrisi seimbang dan ade kuat 1. Identifikasiadanya alergi atau
nutrisi kurang dari kebutuhan
dengan: intoleransi makanan yang
tubuh b.d anoreksia dimilikioleh pasien
17
Kriteria Hasil A T 2. Ciptakan lingkungan yang optimal
Asupan gizi 3 5 pada saat mengkonsumsi makan
Asupan makanan 3 5 misal, bersih, berventilasi, santai dan
Asupan cairan 3 5 bebas dari bau yang menyengat
Energi 3 5 3. Lakukan atau bantu pasien terkait
Hidrasi 3 5 dengan perawatan mulutsebelum
makan
4. Monitor kalori dan asupan makanan
5. Anjurkan pasien untuk duduk pada
posisi tegak dikursi jika
memungkinkan
5 Hambatan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan 1X24 jam  Terapi latihan : mobilitas sendi
Kelemahan neutronsmiter diharapakan mobilitas fisik membaik 1. Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik
dengan: dealam mengembangkan dan
Kriteria hasil A T menerapkan sebuah program latihan
Keseimbangan 3 5
2. Tentukan level motivasi pasien untuk
Cara berjalan 3 5
Gerakan otot 3 5 meningkatkan atau memelihara
Gerakan sendi 3 5 pergerakan sendi
Berlari 3 5
Melompat 3 5 3. Monitor lokasi dan kecenderungan
Merangkak 3 5 adanya nyeri dan ketidaknyamanan
Berjalan 3 5
Bergerak dengan mudah 3 5 selama pergerakan/aktivitas
4. Inisiasi pengukuran kontrol nyeri seelum
memulai laihan sendi
18
5. Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh
yang optimal untuk pergerakan sendi
aktif atau pasif
6. Bantu untuk melakukan pergerakan
sendi yang ritmis dan teratur sesuai
kadar nyeri yang bisa ditoleransi,
ketahanan dan pergerakan sendi
6 Resiko tinggi terhadap infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pencegahan infeksi
1x24 jam diharapkantingkat infesik
berhubungan dengan invasi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
menurun dengan
Karakteristik A T dan sistemik
Kebersihan tangan 3 5
2. Berikan perawatan luka pada area edema
Kebersihan badan 3 5
Demam 3 5 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kemerahan 3 5 4. Ajarkan cuci tangan dengan benar
Bengkak 3 5
Cairan berbau busuk 3 5 5. Kolaborasi pemberian imunisasi jika
perlu
19
BAB III
KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S

DENGAN ICH DI RUANGICU RS.X
Pengkajian tgl : 2 Mei 2020 Jam : 07:00 WIB
Tanggal MRS : 1 Mei 2020 No. RM : 150xxx
Ruang / Kelas : ICU Dx. Medis : Post craniotomi

Evacuastion ICH
I. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Tn.S Jenis Kelamin :laki-laki
Umur : 47 Tahun Status Perkawinan :menikah
Agama : islam Penanggung Jawab Biaya :Anak
Pendidikan : smp
Pekerjaan : tidak bekerja
Suku / Bangsa: jawa/indonesia
Alamat : Kavling SelangBojong RT. 06/RW. 01 Kel. Wanasari Kec. Cibitung Kab.
Bekasi.
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Terjatuh dari kamar mandi sehingga dari hasil

rontgen terdapat ICH.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien baru pertama kali sakit seperti ini,
sebelumnya hanya batuk pilek, tidak ada riwayat
taruma.
Riwayat Masuk Rumah Sakit : Tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
No Kebutuhan Saat Dikaji
1 Nutrisi Tn. Sterpasang NGT
2 Cairan Tn. S terpasang infuse dengan NaCL 0,9% 60

cc/jam
3 Eliminasi BAB Tn.S BAB 2x/hari dengan konsitensi lunak berwarna

kecoklatan
4 Eliminasi BAK Tn.S BAK menggunakan kateter dengan jumlah

perharinya lebih kurang 400cc
5 Kebutuhan aktivitas dan Tn.S dalam melakukan kebutuhan aktivitas sehari-

personal hygiene:Berjalan, harinya dilakukan dengan bantuan kepada keluarga
makan, minum, mencuci ataupun perawat yang adadidalam ruangan karena
rambut, mandi, oral hygiene. pasien mengalami kelemahan otot ektremitas bawah
dan atas
Masalah Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah, Penurunan kesadaran

2. Kesadaran : Apatis
3. GCS : E2 M 5 V5
4. Tanda Vital : TD : 131/91 mmHg, HR : 92 x/mnt, RR : 17
x/mnt, suhu 36,5 C, SpO2 : 99%.
5 Kepala
Simetri
 s Asimetris Perdarahan
Bengkak Depresi tulang tengkorak
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 1

Luka, ukuran: panjang ±15 cm Lokasi: di
 belakang kepala
Lain-lain: sisi ujung luka sudah
kering tapi masih basah di tengah luka
Masalah Keperawatan : Risiko Infeksi
6 Mata
- Kebiruan (Lingkaran mata)
- Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
- Anemia Ananemia Ikterik
 Isoko
Respon pupil: r Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

keperawatan
Teling
7 a
- Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
- Lecet/kemerahan/laserasi
- Benda asing, berupa:…………………….
- Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

keperawatan
Hidun
8 g
- Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….

- Lecet/kemerahan/laserasi
- Benda asing, berupa:…………………….
√ Lain-lain : terpasang NGT
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9 Leher
- Penetrasi benda asing Nyeri tekan
- Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis
- Bengkak Kebiruan sekitar leher
Lain-lain: pasien terpasang

- Krepitiasi trakeostomi
Masalah Keperawatan: tidak

ada masalah keeperawatan
10 Dada/Paru
 Simetris Asimetris Bengkak
- Ekspansi dinding dada meningkat/turun
- Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi
RR: 17 x/menit, teratur/ tidak teratur
 Penggunaan otot dinding dada
BJ BJ Murm
Suara Jtg :  I √ II √ ur Gallop
Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : suara nafas

gurgling, terdapat secret
√ dijalan nafas

Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
11 Abdomen

Dinding abd: Simetris Tidak simetris
- Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
- Luka tusuk Luka sayat Ukuran: …………
-
- Distensi abdomen Teraba keras & tegang
- Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain : datar lembut,

hepar/lien tidak teraba, turgor
baik, perkusi abdomen timpani
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
12 Genetalia
Simetri
- s Asimetris
- Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
- Darah pd rektum, BAB:2.x/hr, Warna:kecoklatan, Jumlah:..
- Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK:2x/hari warna: kuning jernih., jumlah: +/-400cc
Lain-lain :
……………………
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
13 Ekstremitas
- - Bengka - Edem
- Kelainan bentuk Perdarahan k a

- Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
 Keterbatasan
- Jari-jari hilang gerak
- Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
- Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
1 Kekuatan otot (1-5) 1 1
1 1
Lain-lain : adanya decubitus di

bagian tumit
Masalah Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik
14 Kulit
 Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:

- Ada luka dibagian tumit
- Ptech Sianosi
- Echymosis ie - Pucat - s
Keri
Lembab ng
Turgor
cepat Turgor lambat
 kembali kembali
Luka
- bakar
- Gatal-gatal/pruritus
- Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
- Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain :
- ……………………
Masalah Keperawatan:
Risiko Infeksi
VI. KEBUTUHAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
Tidak Ya, Jika Ya Pendengaran Penglihatan Kognitif
FisikBudaya Emosi Bahasa
Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah : Ya  Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan/ terapi Diet dan nutrisi
Tindakan Keperawatan.................................Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawtan
VII. RISIKO JATUH(Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika ya gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
√
Masalah Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemtologi
Darah lengkap
Hemoglobin 10.5 13.5-17,5 g/dL
%
Hematokrit 3,78 40-52
Eritrosit 9.400 4.5-6.5 Juta/uL
Leukosit 19.200 4400-11.300
trombosit 532.000 150000-450000 /mm3
index eritrosit /mm3
MCV 82 80-100 fL
MCH 62.7 26-34 pg
MCHC 32,6 32-36 %
Kimia Klinik g/dL
Albumin 2,8 3,5-5,2 U/L
AST (SGOT) 42 <37
ALT(SGPT) 195 <41 U/L
Protein total 4,8 6,6-8,7 g/dL
Ureum 31 15-50 mg/dL
Kreatinin 0,30 0,7-1,2 mg/dL
Glukosa darah 128 <140 mg/dL
sewaktu
NA 127 135-145 mEq/dL
K 4,5 3.6-5.5
mEq/dL

VII. PENATALAKSANAAN
a. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode :

- RR :
- TV :
- IPL:
- PEEP:
- Fi O2:
- Peak Pressure:
- ETT: Diameter/kedalaman :
b. Cairan : Infus RL 40 ml/jam
c. Therapi :
Nama Obat Dosis Cara pemberian Indikasi

Catopril 25 mg Oral/NGT Hipertensi
Citicolin 500 mg IM/ IV Stroke, kerusakan
saraf
Ranitidin 1 amp IV Oral/IV GERD, tukak
lambung, gastritis
Tramadol 1 amp IV Nyeri
NaCl 0,9 % 60 cc/jam IV Dehidrasi
VIII. FORMAT ANALISA DATA
Data (Symptoms) Penyebab (Etiology) Masalah (Problems)

Ds: - Cedera kepala/fraktur Bersihan jalan napas tidak
efektif
Do: Iskemia serebral
1. Suara nafas gurgling

2. Banyak sekret di saluran Metabolisme anaerob

pernapasannya.
3. Terpasang T-Piece
Penurunan PH
4. TTV:
TD: 131/91mmHg
Kerusakan membran sel
HR: 92x/mnt
RR: 17x/mnt
Suhu : 36,5 oC Edema serebral
SpO2: 99%.
Hipoksia serebral
Penurunan kesadaran
Penurunan refleks batuk
Peningkatan produksi
sekret
Bersihan jalan napas

tidak efektif
Ds: - Trauma kepala Perfusi jaringan cerebral

Do: tidak efektif
1. Adanya luka craniotomy Pecahnya pembuluh

dibelakang kepala ( Panjang darah otak (perdarahan
± 15 cm) intracranial
2. Sisi ujung luka sudah kering
tapi masih basah di tengah
luka
Darah masuk ke dalam
3. TD: 131/91mmHg
jaringan otak
HR: 92x/mnt
RR: 17x/mnt
Suhu: 36,5 oC Penekanan pada

SpO2: 99%. jaringan otak

4. GCS: 12 (Apatis)
Peningkatan Tekanan
Intracranial
Gangguan aliran darah

dan oksigen ke otak
Perfusi jaringan
cerebral tidak efektif
Ds : - Gangguan neuromuskular Hambatan mobilitas fisik
Do:
Penurunan kekuatan otot
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien mengalami
kelemahan otot Fisik lemah
ekstremitas atas dan

bawah (1/1) Rentang gerak ( ROM)
3. Kadar Hb pasien :10,5 menurun
gr/dL
4. Adanya luka dekubitus
Gangguan mobilitas Fisik
pada tumit
IX. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
3. Gangguan mobilitas fisik
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan napas

2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d hemoragi cerebral
3. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

XII. NURSING CARE PLAN
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x30 1. Pemantauan pernapasan 1. Sebelum melakukan
efektif berhubungan menit, klien menunjukkan keefektifan jalan nafas pasien dan cek tanda- tindakan keperawatan
dengan akumulasi sekret dengan kriteria hasil: tanda vital selajutnya perlunya ada
di jalan nafas No Indikator Awal Tujuan 2. Berikan oksigen (O2) tanda-tanda vital untuk
1. Tidak ditemukan 3 5 3. Manajemen jalan nafas mengetahui ada atau
lagi suara nafas
4. Pengaturan posisi semi tidaknya perubahan
tambahan
2. Tidak terdapat 3 5 fowler untuk kondisi pasien
sianosis
memaksimalkan ventilasi (Hemphill, 2015).
3. Frekuensi nafas 3 5
normal 5. Pengisapan jalan nafas 2. Kebutuhan oksigen
4. Tidak terdapat suara 3 5 (suction) merupakan ssalah satu
nafas tambahan
5. Analisa gas darah 2 5 komponen gas dan unsur
(AGD) dalam batas vital dalam proses
Normal
6. Tidak ada 3 5 metabolisme untuk
peningkatan kerja mempertahankan
nafas
kelangsunganhidup
Indikator: seluruh sel-sel tubuh
1. Sangat berat (Heriana, 2014).
2. Berat 3. Serangkaian manuver
3. Sedang dan prosedur untuk
4. Ringan mencegah dan
5. Tidak ada/Normal meringankan obstruksi
jalan nafas yang dapat
disebabkan secret,
jaringan nafas itu
sendiri, dan cairan tubuh
seperti darah dan isi
lambung (Tarwoto dan
wartonah, 2012).
4. Untuk meningkatkan
rasa nyaman,
meningkatkan dorongan
pada diafragma sehingga
meningkatnya ekspansi
dada dan ventilasi paru
serta mengurangi
terjadinya komplikasi
pada pernapasan dan
memudahkan dalam
mengeluarkan secret
(Horrison, 2012).
5. Dilakukannya suction

untuk menghilangkan
secret yang menyumbat
jalan nafas serta untuk
mempertahankan patensi
jalan nafas, mengambil
secret untuk mencegah
terjadinya infeksi dari
akumulasi cairan secret
serta mencegah
komplikasi dari adanya
secret (Kozier dan
Barbara, 2012)
2. Perfusi jaringan cerebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 1. Monitor AGD, ukuran 1. Mengetahui sejauh mana
tidak efektif berhubungan jam ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral pupil, ketajaman, ketidakefektifan perfusi
dengan hemoragi cerebral teratasi dengan kriteria hasil: kesimetrisan dan reaksi jaringan
No Indikator Awal Tujuan 2. Monitor adanya diplopia, 2. Mengetahui
1. Tekanan systole dan 3 5 pandangan kabur ketidakadekuatan fungsi
diastole dalam 3. Catat perubahan pasien dari cerebral
rentang yang
diharapkan dalam merespon stimulus 3. Untuk mengetahui tingkat
2. Tidak ada ortostatik 4 5 4. Monitor status cairan kepekaan pasien terhadap
hipertensi 5. Kolaborasi dalam stimulus hasil dari setelah

3. Komunikasi jelas 4 5 pemberian obat dilakukannya intervensi
4. Pupil seimbang dan 4 5 4. Mengetahui pemasukan
reaktif dan pengeluaran cairan
5. Tidak mengalami 4 5
nyeri kepala pasien untuk
mempermudah
Indikator: pemberrian intervensi
1. Sangat berat selanjutnya
2. Berat 5. Sebagai terapi
3. Sedang farmakologi untuk
4. Ringan membantu menurunkan
5. Tidak ada/normal keparahan sakit yang
terjadi
3. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 1. Bantu pasien untuk 1. Mencegah dekubitus
berhubungan dengan jam gangguan mobilitas fisik teratasi dengan menggunakan alas kaki pada tumit bertambah
penurunan kekuatan otot kriteria hasil: yang memfasilitasi 2. Untuk memudahkan
No Kriteria Hasil Awal Tujuan untuk berjalan dan pasien meminta
1. Berjalan dengan 1 5 mencegah cidera bantuan ketika
langkah yang 2. Tempatkan posisi membutuhkan
efektif tempat tidur di tempat bantuan beraktivitas

2. Berjalan dengan 1 5 yang mudah terjangkau 3. Mencegah terjadinya
pelan 3. Instrusikan pasien resiko jatuh pada
untuk memposisikan pasien ketika

3. Berjalan dengan 1 5 diri sepanjang proses mobilisasi
kecepatan sedang pemindahan 4. Mencegah resiko
4. Berjalan dengan 1 5 4. Bantu pasien untuk jatuh pada pasien
cepat perpindahan, sesuai ketika melakukan
kebutuhan. aktivitas
Indikator:
5. Terapkan atau sediakan 5. Membantu pasien
1. Sangat berat
alat bantu (tongkat, untuk dapat berlatih
2. Berat
walker, atau kursi roda) melakukan aktivitas
3. Sedang
6. Konsultasikan pada secara mandiri
4. Ringan
ahli terapi fisik 6. Agar penanganan
5. Tidak ada/normal
mengenai rencana yang diberikan sesuai
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
kebutuhan. pasien
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TANGGAL & TINDAKAN EVALUASI

WAKTU KEPERAWATAN
Bersihan jalan napas tidak 03 Juni 2020 1. Pemantauan pernapasan pasien dan S: -
efektif b.d obstruksi jalan cek tanda-tanda vital
08:00 WIB
napas
Ds: - 2. Berikan oksigen (O2)
O:
3. Manajemen jalan nafas
- Pada pasien sesak yang diberikan O2 dengan
4. Pengaturan posisi semi fowler untuk
Do: rata-rata SpO2 90% menjadi 98-100% dan
memaksimalkan ventilasi
rata-rata respirasi 28-30 x/menit menjadi 20
1. Suara nafas gurgling 5. Pengisapan jalan nafas (suction)
2. Banyak sekret di saluran x/menit (Bachtiar, 2015).
pernapasannya. - Posisi semi fowler dapat membuang sekresi
3. Terpasang T-Piece bronkial dan memperbaiki ventilasi serta
4. TTV:
meningkatkan otot pernapasan (Safitri dan
TD:131/91mmHg
HR:92x/mnt Andriyani, 2011).
RR:17x/mnt - Dengan dilakukannya suction dapat
Suhu: 36,5oC Menurunkan sesak nafas dari 37 responden
SpO2:99%.
menjadi 21 responden yang masih sesak
nafas (Lukluk, 2014).
A: Masalah teratasi sebagian
No Indikator Awal Tujuan
1. Tidak ditemukan 3 4
lagi suara nafas
tambahan
2. Tidak terdapat 3 4

sianosis
3. Frekuensi nafas 3 4
normal
4. Tidak terdapat suara 3 4
nafas tambahan
5. Analisa gas darah 2 3
(AGD) dalam batas
Normal
6. Tidak ada 3 4
peningkatan kerja
nafas
P:
- Berikan O2 dengan nasal kanul 3 liter x/mnit
- Lakukan Suction
- Atur posisi semi fowler
Perfusi jaringan cerebral tidak 03 Juni 2020 1. Monitor AGD, ukuran pupil, S: -
efektif berhubungan dengan ketajaman, kesimetrisan dan reaksi O:
hemoragi cerebral 2. Monitor tekanan intrakranial dan respon - Pada pasien post craniotomy perlunya
neurologis intervensi dalam memonitor pasien dengan
3. Monitor adanya diplopia, pandangan memantau perubahan yang terjadi pasien
kabur seperti respon neurologis gan tekanan
4. Catat perubahan pasien dalam merespon intrakranial untuk bisa melanjutkan intervensi
stimulus
selanjutnya (Nurkhalis, 2018).

5. Monitor status cairan - Obat Citicoline memiliki manfaat yaitu
6. Kolaborasi dalam pemberian obat mempertahankan fungsi otak seacara normal
Citicoline 500mg serta mengurangi jaringan otak yang rusak
akibat cedera, selain itu citicoline merupakan
senyawa kimia otak yang secara alami ada di
dalam tubuh manusia (Mirianti, 2018).
No Indikator Awal Tujuan
1. Tekanan systole dan 3 5
diastole dalam
rentang yang
diharapkan
2. Tidak ada ortostatik 4 5
hipertensi
3. Komunikasi jelas 4 5
4. Pupil seimbang dan 4 5
reaktif
5. Tidak mengalami 4 5
nyeri kepala
P:
- Berikan obat Citicoline 500mg dan NaCL
0,9% 60 cc/jam
- Cek darah rutin

Gangguan mobilitas fisik b.d 03 Juni 2020 1. Membantu pasien untuk menggunakan S: -
penurunan kekuatan otot alas kaki yang memfasilitasi untuk
O:
Ds : - berjalan dan mencegah cidera
2. Menempatkan posisi tempat tidur di - Pentingnya dalam memfasilitasi klien
Do: tempat yang mudah terjangkau dalam menempatkan pasien dengan posisi
3. Menginstrusikan pasien untuk
1. Pasien tampak lemah tempat tidur di tempat yang mudah
memposisikan diri sepanjang proses
2. Pasien mengalami terjangkau untuk mencegah terjadinya
pemindahan
kelemahan otot pasien jatuh dan cidera
4. Membantu pasien untuk perpindahan,
ekstremitas atas dan - Ketika pasien mengalami kelemahan otot
sesuai kebutuhan.
bawah (1/1) untuk melakukan gerak, dalam
5. Menerapkan atau sediakan alat bantu
3. Kadar Hb pasien :10,5 (tongkat, walker, atau kursi roda) menginstruksikan dan memposisikan
gr/Dl 6. Mengkonsultasikan pada ahli terapi fisik pasien untuk melakukan perpindahan
4. Leukosit : 19.200/mm3 mengenai rencana ambulasi sesuai sesuai dengan kebutuhan agar tidak terjadi
kebutuhan. kekakuan pada otot semakin parah serta
mencegah terjadinya luka dekubitus
- Menyediakan alat bantu pasien untuk
mempermudah pasien dalam proses
melakukan mobilitas fisik
No Kriteria Hasil Awal Tujuan

1. Berjalan dengan 1 4
langkah yang
efektif
pelan
kecepatan sedang
cepat
P: Intervensi dilanjutkan dengan melakukan
latihan mobilisasi sesuai kebutuhan pasien
- Berikan obat Tranadol 1 Amp IV dan
Metlclopramide 1 Amp IV

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH (Geriatri)
DENGAN SKALA ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING
Nama : Tn.S
Tanggal Lahir : 47 tahun
No.RM :150xxxxx
Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

Nilai
Riwayat jatuh  Apakah pasien datang ke Ya 6

rumah sakit karena jatuh ?
 Jika tidak, apakah pasien Salah satu
mengalami jatuh dalam 2 jawaban
bulan terakhir ?
Ya = 6
Tidak
Status Mental  Apakah pasien delirium? Ya 14

(tidak dapat membuat
keputusan, pola pikir tidak
teroganisir, gangguan daya
ingat)
 Apakah pasien disorientasi?
(salah
menyebutwaktu,tempat, Salah satu
atau orang) jawaban
 Apakah pasien mengalami Ya
agitasi?(ktaktan, gelisah, Ya = 14
dan cemas)
Tidak
Penglihatan  Apakah pasien memakai Ya 1

kacamata?
 Apakah pasien mengeluh
adanya penglihatan buram?
Ya Salah satu
 Apakah pasien mempunyai
jawaban
glaukoma, katarak, atau
degenerasi makula? Ya = 1
Tidak
Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page

10
Kebiasaan  Apakah terdapat perubahan 0
berkemih periaku berkemih?
(frekuensi, urgensi, Tidak Ya = 2
inkontiinensia, noktural)
Transfer (dari  Mandiri (boleh 0 Jumlah nilai 7

tempat tidur ke menggunakan alat bantu transfer dan
kursi dan jalan) mobilitas, jika
kembali ke  Memerukan sedikit bantuan nilai total 0 – 3
tempat tidur ) (1 orang)/dalam penawasan maka skor = 0
 Memerlukan bantuan yang 1
nyata ( 2 orang) Jika nilai total
 Tidak dapat duduk dengan 4 – 6 maka
sembarang, perlu bantuan skor = 7
total 2
 Mandiri (boleh
menggunakan alat bantu
jalan) 3
Mobilitas  Berjalan dengan bantuan 1 1 Jumlah nilai 7

orang (verbal/fisik) transfer dan
 Menggunakan kursi roda mobilitas, jika
 Imobilisasi nilai total 0 – 3
2
maka skor = 0
3
Jika nilai total
4 – 6 maka
skor = 7
Total Skor 28
Berdasarkan hasil pengkajian maka Tn.S .untuk resiko jatuh tergolong dalam
resikotimggi karena dari skor yang didapatkan .
1. Skor 0 – 5 : Resiko Rendah

11
2. Skor 6 – 16 : Resiko Sedang
3. Skor 17 – 30 : Resiko Tinggi
Palembang, 05-06-2020
Yang Melakukan
Pengkajian,
(perawat)
BAB IV
PEMBAHASAN

12
Pada bab ini, penulis akan membahas hasil pengkajian, dan kesenjangan
antara teori dan kasus yang ditemukan dalam memberikan Asuhan Keperawatan
pada klien Tn.S dengan Post craniotomi Evacuastion ICH Di ruang ICU Rumah
Sakit X. Pada tanggal 02 Mei 2020. Pembahasan dibuat menggunakan tahap-tahap
proses keperawatan melalui pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi,
implementasi dan evaluasi.
A. Pengkajian
Pengkajian adalah dasar utama atau langkah awal dari suatu proses
keperawatan yang terdiri dari tiga tahap yaitu pengumpulan data,
pengelompokkan serta kemampuan menganalisa dan merumuskan diagnosa.
Pengkajian yang penulis lakukan dalam asuhan keperawatan pada Tn. S
dengan Post craniotomi Evacuastion ICH Di ruang ICU Rumah Sakit X.
Pada saat melakukan pengkajian penulis menggunakan instrumen pengkajian
sesuai format pengkajian yang sudah di tentukan dari pihak pendidikan.
Selama pasien dirawat dirumah sakit dilakukan pengkajian yang
meliputi bio, psiko, sosio dan spiritual. Selain itu juga didukung oleh
data yang ada dalam catatan keperawatan / studi dokumentasi yang
mendukung pengkajian penulis.
Data pengkajian studi kasus yang penulis lakukan pada klien Tn. S dengan
Post craniotomi Evacuastion ICH Di ruang ICU RumahSakit X di ruangan
ICU pada tanggal 2 Mei 2020 pukul 21.55 WIB. Ditemukan data subjektif
dan data objektif. Data subjektif meliputi: Pasien mengatakan baru pertama
kali sakit seperti ini, sebelumnya hanya batuk pilek biasa, tidak ada
riwayat trauma. Sedangkan data objektif yang didapatkan dari pengkajian
yaitu: Suara nafas gurgling, Banyak sekret di saluran pernapasannya,
Terpasang T-Piece, TTV: TD:131/91mmHg, HR:92x/mnt, RR:17x/mnt, Suhu
: 36,5oC, SpO2:99%, Terpasang NGT, Pasien mengalami penurunan

kesadaran, Adanya luka craniotomy dibelakang kepala ( Panjang ± 15 cm) ,
Sisi ujung luka sudah kering tapi masih basah di tengah luka, Leukosit :
19.200, Adanya luka dekubitus pada tumit, Pasien tampak lemah, Pasien

13
mengalami kelemahan otot ekstremitas atas dan bawah (1/1), Kadar Hb
pasien :10,5 gr/dL.
B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan pengkajian pada Tn. S. dengan Post craniotomi Evacuastion
ICH Di ruang ICU RumahSakit X. Pada tanggal 02 Mei 2020. Kemudian data
tersebut dikelompokkan dan dianalisis sehingga didapatkan masalah
keperawatan. Setelah ditemukan masalah keperawatan, kemudian penulis
memprioritaskan masalah keperawatan, sehingga diagnosa keperawatan dapat
ditegakkan. Adapun diagnosa keperawatan yang didapatkan ada 4 yaitu:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan napas

Bersihan jalan napas tidak efektif merupakan diagnosa utama yang
ditegakkan oleh penulis. Definsi bersihan jalan napas tidak efektif adalah
ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas (NANDA, 2014).
Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan
sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap
paten (SDKI, 2019).
Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan data hasil pengkajian yang
ditemukan pada Tn.S yaitu: data suara nafas gurgling, banyak sekret di
saluran pernapasannya, terpasang t-piece, TTV: TD: 131/91mmhg,
hr:92x/mnt, rr:17x/mnt, suhu : 36,5oc, spo2: 99%.

2. Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif
Perfusi jaringan tidak efektif merupakan diagnose keperawatan
dengan prioritas ke 2 yang ditegakkan oleh penulis. Perfusi jaringan tidak
efektif merupakan suatu penurunan sirkulasi darah yang dapat menganggu
kesehatan (NANDA, 2014).
Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan hasil pengkajian yang
ditemukan pada Tn.S yaitu : Adanya luka craniotomy dibelakang kepala
( Panjang ± 15 cm), Sisi ujung luka sudah kering tapi masih basah di

14
tengah luka, TD:131/91mmHg, HR:92x/mnt, RR:17x/mnt, Suhu: 36,5o C
dan SpO2:99%, GCS: 12 (Apatis)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
Gangguan mobilitas fisik merupakan diagnosa keperawatan dengan
prioritas ke 2 yang ditegakkan oleh penulis. Gangguan mobilitas fisik
merupakan keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih
ektremitas secara mandiri dan terarah (NANDA, 2014). Menurut
Herdman dan Kamitsuru (2017) hambatan mobilitas fisik merupakan
kondisi dimana keterbatasan dalam gerakan fisik satu atau dua
esktermitas secara mandiri dan terarah. Batasan karakteristik pada
diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik adalah penurunan
keterampilan motorik kasar, penurunan rentang gerak, waktu reaksi
memanjang, ketidaknyamanan, instabilitas postur dengan kondisi terkait
kerusakan integritas struktur tulang dan gangguan muskuloskeletal.
Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan data hasil pengkajian yang
ditemukan pada Tn.S yaitu: Pasien tampak lemah, Pasien mengalami
kelemahan otot ekstremitas atas dan bawah (1/1), Kadar Hb pasien :10,5
gr/dL
C. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah semua rencana keperawatan untuk
membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status yang diuraikan
dalam hasil yang diharapkan (Potter, 2010).
Menurut Asmadi, 2011 sebelum menentukan intervensi keperawatan

harus ditentukan tujuan dilakukan tindakan sehingga rencana tindakan dapat
diselesaikan dengan metode smart yaitu spesifik adalah rumusan tujuan yang
harus jelas dan khusus Measurable adalah tujuan yang dapat diukur,
Achierable adalah tujuan yang dapat diterima, dicapai dan ditetapkan bersama
klien, rasional adalah tujuan dapat tercapai dan nyata dan time harus ada
target waktu.

15
Selanjutnya akan diuraikan rencana keperawatan dari diagnosa yang
ditegakkan dan criteria hasil berdasarkan NOC yaitu tindakan khusus dan
detail yang dilakukan perawat (Walkinson, 2011).
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan napas

Dalam mengatasi masalah keperawatan ini maka dilakukan intervensi
meliputi: Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas, monitor
bunyi napas tambahan, lakukan penghisapan lendir/cairan dengan suction
kurang dari 15 detik, atur posisi kepala klien 30 derajat/semifowler,
keluarkan sumbatan benda padat dan berikan oksigen.
b. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif

yang meliputi : Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi, monitor tekanan intrakranial dan respon neurologis, monitor adanya
diplopia, pandangan kabur, catat perubahan pasien dalam merespon stimulus,
monitor status cairan, dan kolaborasi dalam pemberian obat Citicoline
500mg.
b. Gangguanmobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

meliputi:Bantu pasien unutk menggunakan alas kaki yangmemfasilitasi
untuk berjalan dan mencegah cidera, tempatkan posisi tempat tidur di
tempat yang mudah terjangkau, bantu pasien untuk duduk disisi tempat
tidur unutk memfasilitasi peneyesuaian sikap tubuh, intrusikan pasien
untuk memposisikan diri sepanjang proses pemindahan, monitor
penggunaan kruk pasien atau alat bantu berjalan lainnya, bantu pasien
dengan ambulasi awal dan jika diperlukan, bantu pasien untuk
perpindahan, sesuai kebutuhan, dorong ambulasi independen dalam batas
aman, terapkan atau sediakan alat bantu (tongkat, walker, atau kursi roda)
dan konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai rencana ambulasi sesuai
kebutuhan.

16
D. Implementasi
Dalam tahap implementasi akan dilakukan berdasarkanr encanatindakan

keperawatan yang telah dibuat yang dilakukan kepada klien.Semua tindakan
dari setiap diagnosa dilakukan sesuai dengan rencana yang telah disusun
berdasarkan intervensi. Implementasi dilakukan secara berkesinambungan
berdasarkan evaluasi yang di dapat.
Dalam melakukan tindakan implementasi pada pasien post craniotomy

dengan masalah bersihanjalan napas perlu memperhatikan kepatenan jalan
napas pasien dan melakukan penghisapan lender/cairan dengan suction kurang
dari 15 detik tujuannya adalah dengan dilakukannya suction dapat menurunkan
sesaknapas (Lukluk, 2014), mengatur posisi kepala klien 30 derajat, guna dari
memposisikan pasien 30 derajat/semifowler adalah untuk membuang sekresi
bronchial dan memperbaiki ventilasi serta meningkatkan otot pernafasan
(Safitridan Andriyani, 2011), kemudian memberikan oksigen dengan nasal
kanul 3 liter pada pasien sesak.
Pada masalah gangguan mobilitas fisik yang dilakukan tindakan pada 03

Juni 2020 yaitu memfasilitasi alat bantu pada pasien yang bertujuan untuk
mempermudah pasien dalam melakukan aktifitas fisik, menginstruksikan
pasien untuk memposisikan diri sepanjang proses pemindahan, tujuannya agar
tidak terjadinya kekakuan pada otot semakin parah serta mencegah terjadinya
decubitus, kemudian menempatkan posisi tempat tidur di tempat yang mudah
terjangkau dan membantu pasien untuk menggunakan alas kaki yang
memfasilitasi untuk berjalan dan mencegah cidera.
Tindakan yang perlu diperhatikan dalam masalah risiko aspirasi adalah

mengidentifikasi dan mengelola jalan napas, mempertahankan kepatenan jalan
napas, memonitor tingkat kesadaran, memonitor status pernapasan, dan
memposisikan pasien semifowler, sedangkan pada masalah risiko infeksi
tindakan yang telah dilakukan adalah memonitor tanda dan gejala infeksi,
memberikan perawatan pada kulit area luka post operasi, menjelaskan kepada
pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi,mengajarkan cara

17
memeriksa kondisi luka operasi dan menganjurkan pasien untuk meningkatkan
asupan nutrisi.
Selainitu, pasiendengan post craniotomy mendapatkanterapyobatberupa

ranitidine 1 amp IV, citicollin 500mg IV, captropil 25mg NGT, dan tramadol 1
amp IV. Untukterapicairan yang diberikanyaitu RL 40 ml/jam danNaCl 0,9%
60 cc/jam.
E. Evaluasi
Hal yang dilakukan setelah melakukan implementasi adalah melakukan

tahap evaluasi keadaan pasien. Setelah dilakukan evaluasi terakhir, seluruh
masalah keperawatan masih teratasi sebagian, hal tersebut disebabkan karena
dalam hal ini keadaan pasien setelah diberikan tindakan belum sesuai dengan
criteria hasil yang diharapkan oleh penulis.Untuk mengatasi masalah
keperawatan seperti bersihan jalan napas tidak efektif, gangguan mobilitas
fisik, risiko aspirasi dan risiko infeksi memerlukan intervensi lanjutan. Namun
penulis tidak dapat melakukan intervensi secara berlanjut karena keterbatasan
waktu yang telah diberikan.

18
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Perdarahan intracerebral atau intracranial hematom (ICH)

merupakan perdarahan yang terjadi pada jaringan otak akibat robekan
pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Salah satu penatalaksanaan
pasien dengan ICH adalah melalui tindakan operasi untuk mengangkat
penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam tengkorak.
Masalah keperawatan yang timbul dalam Asuhan keperawatan

pada Tn. S post Craniotomy dengan ICH telah sesuai dengan teori. Setelah
dilakukan pengkajian pada Tn. S post craniotomy dengan ICH maka
didapatkan data sebagai berikut: klien mengalami penurunan kesadaran
dengan GCS 8 (E2V1M5), terdapat luka craniotomy dibelakang kepala
( Panjang ± 15 cm) dimana sisi ujung luka sudah kering tapi masih basah
di tengah luka. Selain itu juga terdapat luka dekubitus pada tumit.
Terdapat suara nafas gurgling, sekret di jalan nafas (+). Pasien sedang
terpasang T-piece dan juga terpasang trakeostomi. Pasien tampak lemah
dan mengalami kelemahan otot ekstremitas atas dan bawah (1/1). Leukosit
: 19.200. Kadar Hb:10,5 gr/dL
Berdasarkan data diatas, maka didapatkan 4 diagnosa yaitu

bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan
napas, risiko aspirasi di tandai dengan terpasang NGT, risiko Infeksi
ditandai dengan kerusakan integritas kulit dan gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Diagnosa keperawatan
tersebut ditegakkan berdasarkan diagnosa Nanda dan diberikan intervensi
sesuai NIC NOC. Berdasarkan diagnosa yang diangkat maka intervensi
yang diberikan kepada pasien adalah melakukan manajemen jalan napas
yang dilakukan dengan mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan
napas, melakukan monitor bunyi napas tambahan, melakukan penghisapan
lendir/cairan dengan suction kurang dari 15 detik, mengatur posisi kepala
klien 30 derajat/semifowler serta memberikan oksigenasi yang tepat.

19
Perawat juga melakukan pencegahan infeksi yang dilakukan dengan
melakukan monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik,
memberikan perawatan kulit pada area luka serta meningkatkan asupan
nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan klien. Perawat juga memberikan terapi
ambulasi pada klien.
Setelah dilakukan beberapa intervensi diatas maka evaluasi yang

didapat sesuai studi-studi terdahulu adalah dengan dilakukannya suction
dapat menurunkan sesak nafas dari 37 responden menjadi 21 responden
yang masih sesak nafas. Posisi semi fowler dapat membuang sekresi
bronkial dan memperbaiki ventilasi serta meningkatkan otot pernapasan.
Pada pasien sesak yang diberikan O2 dengan rata-rata SpO2 90% menjadi
98-100% dan rata-rata respirasi 28-30 x/menit menjadi 20 x/menit. Selain
itu, pentingnya memfasilitasi klien dalam menempatkan pasien dengan
posisi tempat tidur di tempat yang mudah terjangkau untuk mencegah
terjadinya pasien jatuh dan cidera. Ketika pasien mengalami kelemahan
otot untuk melakukan gerak, terapi ambulasi dan memposisikan pasien
sesuai dengan kebutuhan dapat mencegahkeparahan kekakuan otot serta
mencegah terjadinya luka dekubitus.
Perawatmemberikan intervensisesuai diagnosa untuk mengatasi

masalah klien dan mencegah terjadinya perburukan kondisi dan
komplikasi.Namun, pada kasus ini perawat tidak dapat memberikan
intervensiberupa fisioterapi dada yang dapat membantu dalam mengurangi
secret pasien, karena keadaan klien yang sedang mengalami penurunan
kesadaran, sehingga perawat kesulitan dalam melakukan fisioterapi dada.
Sehingga, untuk menjaga kepatenan jalan nafas perawatharus melakukan
suction yang tepat untuk mengurangi sputum pasien.
B. Saran
1. Bagi Penulis
Peningkatan pengetahuan dan pengalaman dalam memberikan asuhan

keperawatan khususnya pada pasien post op craniotomy sangat

20
diperlukan sebagai bekal di kemudian hari dalam aplikasi asuhan
keperawatan dengan kasus yang sama.
2. Bagi Perawat
Perawat diharapkan dapat meningkatkan pengalaman, pengetahuan

klinis, dan skill serta kualitas dalam memberikan asuhan keperawatan
pada pasien post op craniotomy serta dapat membantu mengevaluasi
dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan keperawatan bagi pasien
3. Bagi Instansi Klinis
Diharapkan karya ilmiah ini dapat menjadi sumber pengetahuan yang

baru dan referensi dalam meningkatkan mutu pelayanan yang
diberikan pada pasien post op craniotomy.
4. Bagi Instansi Pendidikan
Diharapkan karya ilmiah ini dapat digunakan sebagai informasi bagi

institusi pendidikan dalam mengembangkan dan meningkatkan mutu
pendidikan tentang asuhan keperawatan pada pasien post op
craniotomy.

21
DAFTAR PUSTAKA
Paula, J. Christensen dan Janet W Kenney. 2009. Proses Keperawatan Aplikasi

Model Konseptual. Jakarta: EGC
Suharyanto, Toto , Abdul Madjid. 2009. Asuhan Keperwatan Pada Klien Dengan
Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta : Salemba Medika
Corwin, Elizabeth J. 2009.Buku Saku PATOFISIOLOGI.Jakarta : EGC
Suyono, Slamet, (2001), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3, Balai
Penerbit FKUI, Jakarta
Sudoyo A, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI; 2006

22

LAPORAN SEMINAR GADAR Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN SEMINAR GADAR Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN SEMINAR GADAR KRITIS

POST CRANIATOMY EVALUATION a.i ICH

1. Avienda Puspita N 21219007

PROGRAM PROFESI NERS

Palembang, Mei 2020

Intracerebral hemorrhage ( ICH ), juga dikenal sebagai pendarahan otak ,

Pecahnya pembuluh darah

Darah masuk ke dalam

Penekanan pada jaringan

Metabolisme Gangguan aliran darah

Sumber: (Corwin, 2009)

H. Asuhan Keperawatan Teoritis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S

Pengkajian tgl : 2 Mei 2020 Jam : 07:00 WIB

Tanggal MRS : 1 Mei 2020 No. RM : 150xxx

Ruang / Kelas : ICU Dx. Medis : Post craniotomi

Keluhan Utama : Terjatuh dari kamar mandi sehingga dari hasil

No Kebutuhan Saat Dikaji

1 Nutrisi Tn. Sterpasang NGT

2 Cairan Tn. S terpasang infuse dengan NaCL 0,9% 60

3 Eliminasi BAB Tn.S BAB 2x/hari dengan konsitensi lunak berwarna

4 Eliminasi BAK Tn.S BAK menggunakan kateter dengan jumlah

5 Kebutuhan aktivitas dan Tn.S dalam melakukan kebutuhan aktivitas sehari-

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah, Penurunan kesadaran

Bengkak Depresi tulang tengkorak

Echymosis Nyeri tekan

Kelainan bentuk tulang

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 1

Lain-lain: sisi ujung luka sudah

kering tapi masih basah di tengah luka

Masalah Keperawatan : Risiko Infeksi

- Kebiruan (Lingkaran mata)

- Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..

- Anemia Ananemia Ikterik

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

- Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….

- Benda asing, berupa:…………………….

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

- Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 2

- Benda asing, berupa:…………………….

√ Lain-lain : terpasang NGT

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

- Penetrasi benda asing Nyeri tekan

- Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis

- Bengkak Kebiruan sekitar leher

Lain-lain: pasien terpasang

Masalah Keperawatan: tidak

 Simetris Asimetris Bengkak

- Ekspansi dinding dada meningkat/turun

- Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi

RR: 17 x/menit, teratur/ tidak teratur

 Penggunaan otot dinding dada

Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas

Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

spt terbakar spt tertimpa benda berat

Menjalar spt ditusuk-tusuk

Lain-lain : suara nafas

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 3

- Luka tusuk Luka sayat Ukuran: …………

- Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur