PEMERINTAH KABUPATEN TELUK WONDAMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WASIOR
JL. SABERI RAYA

INFORMED CONSENT

Nomor Rekam Medik

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya SETUJU / TIDAK SETUJU. Untuk dilakukan
tindakan medis berupa …………………………………………………………………………………..
Terhadap diri saya sendiri* / istri saya* / suami saya* / anak saya*, dll …………………………..
( coret yang tidak perlu*)
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Wasior,

Saksi saksi Dokter Yang Membuat Pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

1. …………………

2. …………………

3. …………………