Materi 4 FMEA PDF
Materi 4 FMEA PDF
Analysis (FMEA)
Hanevi Djasri, dr, MARS
Perkenalan
Hanevi Djasri, dr, MARS
FK-UI lulus 1994, KARS UI lulus 1997
Apoteker/Asisten Apoteker
Asisten Apoteker
Validasi resep
Memberi etiket
T
Apoteker/Asisten
sesua Apoteker Apoteker/Asisten Apoteker
i Konfirmasi ke dokter Menyerahkan obat
Y kebagian
Penyerahan obat
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep
Apoteker/Asisten Apoteker
Y Validasi resep
Proses
Sesuai Penerimaa
n rerelasi
T Y
Sesuai
Prose T
Bon bon/piutang
Obat karyawan Apoteker/Asisten Apoteker
Koreksi
Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan resep Apoteker/Asisten Apoteker
Ke bagian peracikan Menyerahkan obat
A/2 selesai
Langkah 3
Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan proses
dan efek yang ditimbulkan ke pasien.
Langkah ini dilakukan dengan melakukan workshop
dengan tim FMEA.
Mulai A/1
Apoteker/Asisten Apoteker
Asisten Apoteker
Validasi resep
Memberi etiket
T
Apoteker/Asisten
sesua Apoteker Apoteker/Asisten Apoteker
i Konfirmasi ke dokter Menyerahkan obat
Y kebagian
Penyerahan obat
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep
Apoteker/Asisten Apoteker
Y Validasi resep
Proses
Sesuai Penerimaa
n rerelasi
T Y
Sesuai
Prose T
Bon bon/piutang
Obat karyawan Apoteker/Asisten Apoteker
Koreksi
Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan resep Apoteker/Asisten Apoteker
Ke bagian peracikan Menyerahkan obat
A/2 selesai
Contoh Kegagalan & Efeknya
Proses Failure mode Cause failure Effect failure S O D
(langkah)
T
Apoteker/Asisten
sesua Apoteker Apoteker/Asisten Apoteker
i Konfirmasi ke dokter Menyerahkan obat
Y kebagian
Penyerahan obat
Apoteker/Asisten Apoteker RPN 4
Validasi resep
Apoteker/Asisten Apoteker
Y Validasi resep
Proses
Sesuai Penerimaa
n rerelasi
T Y
Sesuai
Prose T
Bon bon/piutang
Obat karyawan Apoteker/Asisten Apoteker
Koreksi
A/2 selesai
Tentukan
tindakan
Severity
Tinggi
Jenis
Occurance RPN RPN
kegagalan
dan akibat
Rendah
Detection
Biarkan
Langkah FMEA 5:
Tim FMEA melakukan workshop untuk
mengidentifikasi masalah dengan alat bantu fish
bone.
Identifiasi tersebut dilakukan dari failure mode
dengan RPN tertinggi.
Tujuannya adalah menemukan akar penyebab dan
hubungannya.
Contoh Fishbone
Langkah 6:
Desain ulang dengan cara melakukan curah
pendapat untuk menentukan dan menetapkan
desain baru.
Hasil dari workshop ini menetapkan desain baru
yang akan diutamakan untuk diujicobakan dan
diukur apakah desain baru dapat meminimalkan
risiko kejadian medication error.
DESAIN LAMA REDESIGN/DESAIN BARU
Asisten apoteker pada saat membaca resep Membuat SOP komunikasi dengan dokter penulis resep
dan SOP bagaimana melakukan konfirmasi resep yang
mengalami kesulitan langsung menelpon
tidak terbaca kemudian tidakan yang dilakukan apabila
dokter, tanpa konsultasi ke Apoteker jaga. terjadi kegagalan dokter tidak dapat dihubungi. Adapun
produk SOP yang dibuat adalah Prosedur Komunikasi
farmasis ke dokter penulis resep,Konfirmasi ke dokter untuk
resep non cito,dan pelaksanaan supervisi pelayanan
farmasi rawat jalan.
Tabel berlanjut...
Langkah 7:
Melakukan ujicoba desain baru: diawali dengan
melakukan sosialisasi desain baru kepada petugas
terkait
Melakukan implementasi desain baru, serta
melaksanakan pelatihan bila perlu
Langkah 8:
Evaluasi desain baru dengan cara mengukur
efektifitas hasil desain ulang dengan parameter
sesuai hasil pengukuran risiko tahap sebelumnya.
Selanjutnya akan dilakukan skoring untuk melihat
nilai RPN (Risk Priority Number) yaitu apakah ada
penurunan tingkat:
Severity
Occurance
Detectable
Contoh hasil evaluasi desai baru
Tahapan proses Kegagalan Nilai RPN sebelum desain baru Nilai RPN setelah desain baru
OCC SEV DET RPN OCC SEV DET RPN
Konfirmasi ke dokter Kegagalan komunikasi 7 7 6 294 7 7 4 196
Penulis resep dengan dokter