UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember
68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama : Tn. D Pendidikan :SD
Umur : 49 tahun Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Dusun Krajan
Suku :Madura Nomor Telp :-

b. Komposisi Keluarga :
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1. Tn. D L 49 thn KK Wiraswasta SD
2. Ny. R. P 35 thn Istri IRT D1
3. Sdr. P L 13 thn Anak Pelajar SD
4. An. N P 3 thn Anak Tidak beerja Belum
sekolah

c. Genogram :

Keterangan:
Laki- laki Abortus
Perempuan Tinggal serumah
Laki- laki meninggal
Perempuan meninggal

d. Type Keluarga :
a) Jenis Type Keluarga : Nuclear family
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut :
Istri mengatakan mengatakan masalah yang sering dialami oleh keluarga
adalah istri harus dapat menggantikan peran KK di rumah selain itu istri
harus mengambil keputusan segera jika terjadi permasalahan dalam rumah
tangga.
e. Suku Bangsa :
 a) Asal suku bangsa :Madura
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan :
Istri mengatakan jika anggota keluarga sakit akan periksa ke dokter, jika
darurat baru akan beli obat di warung, selain itu keluarga juga selalu
menyimpan obat- obatan di rumah.
f. Agama dan keperacayaan yang mempengaruhi kesehatan :
Istri mengatakan keadaan sakit adalah cobaan dari Allah, selain itu istri juga
percaya bahwa datangnya penyakit bukan hanya disebabkan karena faktor
fisik namun juga dipengaruhi oleh faktor psikologis.
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah : Kepala keluarga
b) Penghasilan :Rp. 1.000. 000, 00
c) Upaya lain : tidak ada
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi,dll)
Televisi, sepeda, meja, kasur, buku, peralatan makan dan memasak,
setrika.
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan
Kebutuhan makan, sekolah, listrik, dan pengeluaran untuk kesehatan.
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga :
Menonton televisi dan berbincang- bincang bersama keluarga
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :
Keluarga dengan anak remaja
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :
Keluarga dengan anak dewasa, kendala yang dihadapi keluarga. Anak tertua
klien adalah anak yang pendiam sehingga sulit bagi istri untuk mengetahui
keadaan anak sulungnya. Selain itu keberadaan KK di luar kota menyebabkan
komunikasi antar keluarga menjadi terhambat dan kurang optimal.
c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini :
Klien mengatakan dalam satu keluarga KK, istri, dan anak sulung sering
kali mengalami gastritis. Selain itu KK juga memiliki alergi terhadap
makanan ikan dan telur yang diturunkan pada ke-2 anaknya. Anak bungsu
klien saat ini mengalami masalah gatal- gatal.
b) Riwayat penyakit keturunan :
Tn. D memiliki riwayat alergi terhadap makanan ikan dan ikan dan
menimbulkan reaksi gatal- gatal seluruh tubuh, dan hal tersebut diturunkan
pada ke-2 anaknya.

c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

 Imunisasi Tindakan
Keadaan Masalah
No Nama Umur BB (BCG/Polio/DPT/ yang telah
Kesehatan Kesehatan
HB/Campak) dilakukan
1 Tn. D 49 thn - - Tidak tahu Sering -
mengalami
gastritis dan
gatal- gatal
2 Ny. R. 35 thn 59 Sehat Tidak tahu Sering Berobat ke
mengalami dokter/
gastritis bidan
3 Sdr. P 13 thn 43 Sehat Lengkap Sering Berobat ke
mengalami dokter/
gastritis dan bidan
gatal- gatal
4 An. N 3 thn 13 Sakit Lengkap Gatal- gatal Berobat ke
dokter/
bidan

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

Dokter praktek swasta, bidan, dan kadang- kadang ke Puskesmas
Sukorambi
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
Tn. D, Ny. R, dan Sdr. P memiliki riwayat penyakit gastritis, selalu memiliki
obat di rumah, jika kambuh akan periksa ke dokter atau bidan. An. N.
Memiliki riwayat alergi selalu memiliki obat di rumah, jika kambuh akan
periksa ke dokter atau bidan
III. PENKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas Rumah:5x10 m2
b) Type Rumah: Permanen
c) Kepemilikan : milik sendiri
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan :1 ruang tamu, 2 kamar tidur, 1
dapur, i kamar mandi
e) Ventilasi/cendela: Ada ventilasi, jumlah jendela 4 tidak dibuka
f) Pemanfaatan ruangan: ruang tamu digunakan untuk menyambut
tamu, makan, dan menonton televisi, kamar digunakan untuk tidur, dapur
digunakan untuk memasak, kamar mandi digunakan untuk mandi BAB,
dan BAK.
g) Septic tank: ada, dibelakang rumah
h) Sumber air minum: air PAM
i) Kamar mandi/WC: Ada/ ada
j) Sampah : Dibakar
 k) Kebersihan lingkungan : lingkungan di depan rumah klien bersih,
barang- barang di rumah klien berantakan, lantai bersih, kamr mandi
kotor.
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan : Tetangga di sekitar rumah klien rutin mengikuti
pengajian setiap hari selasa dan sabtu.
b) Aturan dan kesepakatan: Keluarga Tn. D mengatakan tidak ada
aturan dan kesepakatan antar warga dalam mengikuti kegiatan pengajian
c) Budaya: Keluarga mengatakan lingkungan di sekitar rumah klien
adalah orang yang pengertia, jika tetangga mengalami kesulitan akan
langsung dibantu.
c. Mobilitas Geografis Keluarga : Ny. R. Mengatakan sejak menikah sampai
3 bulan yang lalu keluarga menetap di Bali, namun sejak 3 bulan yang lalu
Ny. R dan ke-2 anaknya pindah ke Desa Sukorambi yang merupakan
kampung halaman Tn. D, sementara Tn. D tetap menetap di Bali untuk
bekerja
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :
Ny. R mengatakan masih belum mengikuti kegitan pengajian rutin yang
diadakan oleh lingkungan sekitar rumah, karena masih proses beradaptasi di
Desa Sukorambi.
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: Ny. R mengatakan sering berkomunikasi
dengan suaminya yang ada di Bali dengan menggunakan fasilitas HP.
Sementara itu Tn. D kadang- kadang pulang ke rumah untuk mengunjungi
keluarga. Ny. R selalu berusaha berkomunikasi dengan baik pada ke-2
anaknya, hanya saja Sdr. P adalah sosok yang pendiam di dalam keluarga.
b. Struktur Kekuatan Keluarga :
Ny. R mengatakan selalu memperdulikan kesehatan keluarganya, terutama
anak- anak klien yaitu Sdr. P dan An. N. Ny. R menyebut bahwa cara dirinya
dalam menjaga kesehatan keluarga adalah dengan menyediakan obat-obatan
yang sering dibutuhkan oleh keluarga.
c. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga)
1. Tn. D: berperan sebagai kepala keluarga, bertugas sebagai pencari nafkah
dan pelindung bagi seluruh anggota keluarga, selain itu Tn. D juga sebagai
pengambil keputusan utama dalam rumah tangga
2. Ny R: berperan sebagi istri, bertugas sebagai pengganti Tn. D yang bekerja
di Bali, selain itu Ny. R berperan dalam mendidik anak dan memelihara
kesehatan dalam keluarga
3. Sdr. P: berperan sebagi anak tertua di dalam keluarga
4. An. N: berperan sebagai anak bungsu dalam keluarga
d. Nilai dan Norma Keluarga
 Ny. R mengatakan tidak memiliki nilai dan norma yang dianut yang
berhubungan dengan kesehatan keluarganya

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
Ny. R mengatakan anggota keluarganya saling menghargai dan saling
mendukung satu sama lain. Perasaan saling memiliki antar anggota keluarga
sangat kuat serta hubungan psikososialnya baik.
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga : Ny. R mengatakan selama ini
keluarganya selalu rukun
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga : interaksi dalam
keluarga baik, meskipun Tn. D bekerja di luar kota, Tn. D selalu
menyempatkan waktu untuk berkomunikasi dengan keluarga melalui HP
atau pulang ke rumah.
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan
keputusan :pengambilan keputusan mayoritas diambil oleh Tn. D, namun
jika dalam keadaan mendesak maka Ny. R yang akan mengambil
keputusan, namun atas persetujuan dari Tn. D
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: Menonton televisi dan
berkumpul bersama di dalam rumah
e) Partisipasi dalam kegiatan sosial :
Ny. R mengatakan masih belum mengikuti kegitan pengajian rutin yang
diadakan oleh lingkungan sekitar rumah, karena masih proses beradaptasi
di Desa Sukorambi.
c. Fungsi keperawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah
kesehatan keluarganya : Ny. R. Menagatakan mengetahui penyakit yang
diderita oleh keluarga yaitu penyakit lambung dan alergi. Ny. R
mengatakan cara dirinya dalam mengatasi masalah tersebut yaitu dengan
menjaga kebersihan lingkungan sekitar, pantang makan makanan yang
dapat memicu timbulnya penyakit seperti ikan, telur, dan makanan pedas.
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan
yang tepat: Ny. R mengatakan jika anggota keluarganya mengalami sakit,
akan diberikan obat yang sudah disediakan di rumah, jika tidak ada
sediaan obat di rumah akan beli obat di warung.
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :
Ny. R mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit yang dilakukan
adalah memberikan obat- obatan yang dimiliki, selain itu jika anggota
keluarga belum kunjung sembuh baru akan berobat ke dokter/ bidan.
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang
sehat :
 Ny. R mengatakan cara keluarga memelihara lingkungan rumah adalah
dengan membersihkan lingkungan rumah dan sekitar ruamh secara teratur.
Ny. R juga mengatakan rutin menguras bak mandi setiap seminggu sekali.

e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di

masyarakat :
Ny. R mengatakan apabila ada anggota keluarganya yang sakit terkadang
langsung pergi ke pelayanan kesehatan yang ada di masyarakat seperti
bidan atau dokter.
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: 2
b) Akseptor: Tidak, keluarga tidak menggunakan reseptor KB
e. Fungsi ekonomi
a) Usaha pemenuhan sandang pangan: Ny. R mengatakan
kebutuhan sandang pangan dipenuhi oleh Tn D yang bekerja di luar kota
sebagai pencari nafkah dalam keluarga, sementara Ny. R tidak bekerja.
b) Pemanfaatan sumber dimasyarakat : Ny. R mengatakan tidak
menggunakan sumber daya di masyarakat sebagai upaya untuk mengatasi
masalah kesehatan.

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek : Ny. R mengatakan penyebab stres jangka pendek
adalah kesehatan anak bungsunya saat ini yang sedang sakit.
b. Stressor jangka panjang: Ny. R mengatakan yang menjadi penyebab stres
jangka panjang adalah masalah ekonomi.
c. Respon keluarga terhadap stressor : Ny.R mengatakan lebih memilih
untuk mendiskusikannya dengan Tn D sebagai KK.
d. Strategi koping : Ny. R. mengatakan jika ada masalah, keluarga Tn.N
menyelesaikan dengan jalan keluar bermusyawarah dengan anggota keluarga
yang lain.
e. Strategi adaptasi disfungsional : Ny. R mengatakan anggota keluarganya
adaptif apabila mengalami masalah

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi : Ny. R mengatakan keluarganya makan 3x sehari dengan lauk
dan sayur.
Upaya lain : Ny. R mengatakan anak-anaknya disuruh makan yang bersih dan
sehat.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama : Tn. D
 Umur : 49 tahun
L/P : Laki- laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta

b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini

Tidak terkaji
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Ny. R mengatakan suaminya memiliki riwayat penyakit gastritis dan alergi
d. Tanda-tanda vital : tidak terkaji
e. System Cardio Vascular
Tidak terkaji
f. System Respirasi
Tidak terkaji.
g. System Gastrointestinal (Gl Tract)
Tidak terkaji
h. System Persyarafan
Tidak terkaji
i. System Muskoloskeletal
Tidak terkaji
j. System Genitalia
Tidak terkaji
IX. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya : Ny. R mengatakan berharap semoga
keluarganya selalu diberi kesehatan dan terhindar dari penyakit yang
berbahaya
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : Ny. R berharap semoga petugas
kesehatan di Puskesmas lebih sering turun ke masyarakat dalam memberikan
pelayanan kesehatan, selain itu klien berharap dibukanya pos posyandu yang
lebih dekat dengan rumah.

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

No. Pemeriksaan Tn. D Ny. R Sdr. P An. N
1 Tidak terkaji Rambut Rambut Rambut
hitam, tidak hitam, tidak hitam, tidak
ada ada ada
Kepala
hematoma, hematoma, hematoma,
rambut rambut rambut
bersih bersih bersih
2 TTV Tidak terkaji TD: 100/ 60 TD: 90/ 60 Nadi: 103x/
mmHg, mmHg, menit, Suhu:
 Nadi: 74x/ Nadi: 89x/ 36,6°C, RR:
menit, Suhu: menit, Suhu: 28x/ menit
36,7°C, RR: 36,6°C, RR:
20x/ menit 20x/ menit
3 Tidak terkaji BB: 59 kg BB: 49 kg BB: 13 kg
BB,TB,PB
TB: 157 cm TB: 152 cm TB: 92 cm
4 Tidak terkaji Konjungtiva Konjungtiva Konjungtiva
merah merah merah muda,
muda, sklera muda, sklera sklera tidak
Mata tidak ikterik, tidak ikterik, ikterik, tidak
tidak ada tidak ada ada edema
edema edema periorbital
periorbital periorbital
5 Tidak terkaji Tidak ada Tidak ada Tidak ada
nyeri di area nyeri di area nyeri di area
Hidung sinusitis, sinusitis, sinusitis,
hidung hidung hidung
bersih bersih bersih
6 Tidak terkaji Mukosa Mukosa Mukosa
bibir bibir bibir
lembab, lembab, lembab,
tidak tidak tidak
Mulut
mengalami mengalami mengalami
sariawan, sariawan, sariawan,
lidah tidak lidah tidak lidah tidak
berselaput berselaput berselaput
7 Tidak terkaji Tidak terjadi Tidak terjadi Tidak terjadi
pembesaran pembesaran pembesaran
kelenjar kelenjar kelenjar
tiroid, tidak tiroid, tidak tiroid, tidak
Leher mengalami mengalami mengalami
distensi vena distensi distensi vena
junggularis vena junggularis,
junggularis terdapat
ruam merah
8 Dada Tidak terkaji Paru: Tidak Paru: Tidak Paru: Tidak
ada retraksi ada retraksi ada retraksi
dinding dinding dinding
dada, tidak dada, tidak dada, tidak
ada ada ada
benjolan, benjolan, benjolan,
suara ketuk suara ketuk suara ketuk
paru sonor, paru sonor, paru sonor,
 suara napas suara napas suara napas
vesikuler vesikuler vesikuler
Jantung: Jantung: Jantung:
ictus cordis ictus cordis ictus cordis
tidak terlihat tidak terlihat tidak terlihat
namun namun namun
teraba di teraba di teraba di
ICS 3 ICS 3 ICS 3
parasternal parasternal parasternal
sinistra, sinistra, sinistra,
suara ketuk suara ketuk suara ketuk
jantung jantung jantung
redup, redup, redup,
S1dan S2 S1dan S2 S1dan S2
tunggal tunggal tunggal
9 Tidak terkaji Bentuk Bentuk Bentuk
buncit, buncit, buncit,
Bising usus Bising usus Bising usus
8x/ menit, 8x/ menit, 8x/ menit,
Abdomen perkusi perkusi perkusi
timpani, timpani, timpani,
tidak tidak tidak
mengalami mengalami mengalami
ascites ascites ascites
10 Tidak terkaji Kekuatan Kekuatan Kekuatan
otot 5 otot 5 otot 5,
Tangan
terdapat
ruam merah
11 Tidak terkaji Tidak ada Tidak ada Tidak ada
edema, edema, edema,
kekuatan kekuatan kekuatan
Kaki
otot 5 otot 5 otot 5,
terdapat
ruam merah
 FORMAT ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal Analisa :
No. Tanggal Data Diagnosa Keperawatan

ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No. Tanggal Data Diagnosa Keperawatan

 SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan :

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :
Diagnosa Keperawatan :

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :

Diagnosa Keperawatan :

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :

Diagnosa Kepeawatan Sesuai Prioritas :

 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
 EVALUASI SUMATIF
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Keperawatan :

No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

 EVALUASI SUMATIF
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Keperawatan :

No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan