STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN Ny. S ( 85

tahun) DENGAN CHF DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD WATES
KULON PROGO

1. Suryantiningsih (193203020)
2. Yunita Nur Afif (193203023)
3. Gita Paramitha Yan P (193203045)

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN Ny. S ( 85

tahun) DENGAN CHF DI INTALASI GAWAT DARURAT RSUD WATES
KULON PROGO

Di susun pada dan oleh :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

(.…………………………) (.…………………………)
 BAB I
PENDAHULUAN

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Gagal Jantung Akut didefinisikan sebagai : timbul gejala sesak nafas
secara cepat (< 24 jam) akibat kelainan fungsi jantung, gangguan fungsi
sistolik atau diastolik atau irama jantung, atau kelebihan beban awal
(preload), beban akhir (afterload) atau kontraktilitas dan keadaan ini dapat
mengancam jiwa bila tidak ditangani dengan tepat (ESC 2005 ). Selain itu
menurut Brunner dan Suddarth, (2010) gagal jantung adalah kegagalan
jantung memompa darah yang membawa nutrisi dan oksigen ke seluruh
bagian tubuh sehingga perfusi jaringan dalam tubuh terganggu. Pada gagal
jantung memiliki tanda gejala berupa kelebihan cairan atau ketidakadekuatan
perfusi jaringan.
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya
hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal
(Mansjoer dan Triyanti, 2007).

B. Etiologi
Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif (CHF)
dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:
1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan
anemia kronis/ berat.
2. Faktor interna (dari dalam jantung)
a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum
Defect (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
 b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut
way terlampir
C. Manifestasi Klinik
Menurut Brunner dan Suddarth (2010), tanda gejala gagal jantung dibedakan
gagal jantung bagian kiri dan kanan meliputi :
Jantung bagian kiri :
1. Kongesti paru : batuk, suara paru crekes, dipsneu, penurunan saturai
O2, suara jantung S3/ ventrikel galop, ortopneu
2. Batuk kering/ nonproduktif
3. Pengeluaran sputum dapat berwarna pink/ merah pink darah
4. Ketidakadekuatan pefusi jaringan
5. Sakit kepala, pusing, lemas, bingung, cemas, pucat, kulit teraba dingin
6. Nadi takikardi

Jantung bagian kanan :

1. Kongesti pada bagian visceral dan jaringan perifer
2. Edema pada ekstermitas bagian bawah
3. Hepatomegaly
4. Asites
5. Anoreksia dan mual
6. Kelemahan
Sedangkan menurut Niken Jayanthi (2010) meliputi :

Gagal Jantung Kiri Gagal Jantung Kanan

1. Terjadi dispnea atau ortopnea 1. Pitting edema, dimulai dari tumit
(kesukaran bernafas saat dan kaki kemudaian naik ke
berbaring) tungkai, paha dan area genetelia
2. Paroxysmal nocturnal dispnea eksterna, anggota tubuh bagian
(POD) yaitu ortopnea yang bawah.
hanya terjadi pada malam hari 2. Hepatomegali
 3. Batuk, bisa kering atau basah 3. Distensi vena leher
(berdahak) 4. Asites
4. Mudah lelah 5. Anoreksia dan mual
5. Gelisah dan cemas karena terjadi 6. Nokturia (rsa ingin kencing di
gangguan oksigenasi jaringan malam hari)
dan stress akibat kesakitan berfas 7. lemah

D. Klasifikasi
Klasifikasi gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA) dalam
Gray (2012), terbagi dalam 4 kelas yaitu :
a) NYHA I: Timbul sesak pada aktifitas fisik berat
b) NYHA II: Timbul sesak pada aktifitas fisik sedang
c) NYHA III: Timbul sesak pada aktifitas fisik ringan
d) NYHA IV:Timbul sesak pada aktifitas fisik

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Primer
1) Airways
a. Sumbatan atau penumpukan sekret
b. Wheezing atau krekles
2) Breathing
1) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
2) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
3) Ronchi, krekles
4) Penggunaan otot bantu nafas terdiri dari: (otot sela iga, otot
leher, otot prut).
5) Retraksi dada terdiri dari:
 Sub sterna di bawah trakea
 Supra sternal  di atas klavikula
 Inter kostal  kosta
 Sub kosta  dibawah kosta
 3) Circulation
a. Nadi lemah , tidak teratur
b. Takikardi
c. TD meningkat / menurun
d. Edema
e. Gelisah
f. Akral dingin
g. Kulit pucat, sianosis
h. Output urine menurun
2. Pengkajian Sekunder
a) Riwayat Keperawatan
1. Keluhan
a. Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).
b. Palpitasi atau berdebar-debar.
c. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea,
sesak nafas saat beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus
pakai bantal lebih dari dua buah.
d. Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.
e. Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan
f. Insomnia
g. Kaki bengkak dan berat badan bertambah
h. Jumlah urine menurun
i. Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.
2. Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard
kronis, diabetes melitus, bedah jantung, dan disritmia.
3. Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.
4. Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi
jantung, steroid, jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat
tertentu.
5. Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
6. Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu
 7. Postur, kegelisahan, kecemasan
8. Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD
yang merupakan faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan
mempercepat perkembangan CHF.
b) Pemeriksaan Fisik
1. Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan,
toleransi aktivitas, nadi perifer, displace lateral PMI/ iktus
kordis, tekanan darah, mean arterial presure, bunyi jantung,
denyut jantung, pulsus alternans, Gallop’s, murmur.
2. Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi,
rales, wheezing)
3. Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugular
refluks
4. Konjungtiva pucat, sklera ikterik
5. Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin,
diaforesis, warna kulit pucat, dan pitting edema.

E. Pemeriksaan Penunjang CHF

1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau
polisitemia vera
2. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain
3. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam
basa baik metabolik maupun respiratorik.
4. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang
merupakan resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan
5. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit
adrenal
6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap
fungsi hepar atau ginjal
8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid
 9. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang
jantung, hipertropi ventrikel
10. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang
penurunan kemampuan kontraksi.
11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.
13. EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia
(Wajan Juni Udjianti, 2010)

F. Komplikasi
1. Syok kardiogenik
2. Gangguan keseimbangan elektrolit
3. edema pulmoner akut
4. infeksi paru
5. kematian

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis (Farmakologi) :
1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan
konsumsi O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas
2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
 Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis,
miksedema, dan aritmia.
 Digitalisasi
a. dosis digitalis
 Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6
dosis selama 24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4
hari.
 Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
 Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.
b. Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.
 c. Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal
akut yang berat:
 Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.
 Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.
(Mansjoer dan Triyanti, 2007)
Terapi Nonfaramkologi :
1. Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.
2. Posisi setengah duduk dan Oksigenasi (2-3 liter/menit).
3. Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk
mencegah, mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan
gagal jantung. Rendah garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan
dan 1 gr pada gagal jantung berat. Jumlah cairan 1 liter pada gagal
jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.
4. Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas.
Latihan jasmani dapat berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30
menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-
80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan atau sedang.
5. Hentikan rokok dan alkohol

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Penurunan curah jantung b/d Perubahan afterload, perubahan preload,
perubahan frekuensi jantung, perubahan irama jantung, perubahan
kontraktilitas, perubahan volume skuncup.
2. Ketidakefektifaan pola napas b/d Hiperventilasi, ansietas, keletihan,
obesitas, keletihan otot pernapasan, sindrom hipoventilasi.
3. Gangguan pertukaran gas b/d Ketidakseimbangan ventilasi – perfusi,
perubahan membrane alveolar – kapiler.
4. Kelebihan volume cairan b/d Ganggguan mekanisme regulasi, kelebihan
asupan cairan, kelebihan asupan natrium.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
6. Keletihan berhubungan dengan penyakit CHF
7. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
 C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan Cardiac Care
b/d Perubahan afterload, selama 3x 6 jam. Pasien tidak a. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,
perubahan preload, mengalami penurunan curah jantung, durasi)
perubahan frekuensi ditandai dengan kriteria hasil : b. Catat adanya disritmia jantung
jantung, perubahan irama Vital Sign Status c. Catat adanya tanda dan gejala penurunan
jantung, perubahan a. Tanda Vital dalam rentang normal cardiac putput
kontraktilitas, perubahan (Tekanan darah, Nadi, respirasi) d. Monitor status kardiovaskuler
volume skuncup. Circulation Status e. Monitor status pernafasan yang menandakan
a. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak gagal jantung
ada kelelahan f. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
b. Tidak ada edema paru, perifer, dan perfusi
tidak ada asites g. Monitor balance cairan
c. Tidak ada penurunan kesadaran h. Monitor adanya perubahan tekanan darah
i. Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
j. Atur periode latihan dan istirahat untuk
 menghindari kelelahan
k. Monitor toleransi aktivitas pasien
l. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
m. Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
c. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
d. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
e. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
f. Monitor kualitas dari nadi
g. Monitor adanya pulsus paradoksus dan pulsus
alterans
h. Monitor jumlah dan irama jantung dan
 monitor bunyi jantung
i. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
j. Monitor suara paru, pola pernapasan abnormal
k. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
l. Monitor sianosis perifer
m. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
n. Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
2 Ketidakefektifaan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management
napas b/d Hiperventilasi, selama 3x6 jam diharapkan klien a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ansietas, keletihan, menunjukan keefektifan pola napas, ventilasi
obesitas, keletihan otot dengan kriteria hasil: b. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pernapasan, sindrom Respiratory status : Airway patency c. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
hipoventilasi. a. Mendemonstrasikan batuk efektif d. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
dan suara nafas yang bersih, tidak tambahan
ada sianosis dan dyspneu (mampu e. Berikan bronkodilator
mengeluarkan sputum, mampu f. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
 bernafas dengan mudah, tidak ada Lembab
pursed lips) g. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
b. Menunjukkan jalan nafas yang keseimbangan.
paten (klien tidak merasa tercekik, h. Monitor respirasi dan status O2
irama nafas, frekuensi pernafasan i. Pertahankan jalan nafas yang paten
dalam rentang normal, tidak ada j. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
suara nafas abnormal) k. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
Vital sign Status oksigenasi
a. Tanda Tanda vital dalam rentang l. Monitor vital sign
normal (tekanan darah, nadi, m. Informasikan pada pasien dan keluarga
pernafasan) tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas
n. Ajarkan bagaimana batuk secara efektif
o. Monitor pola nafas
3 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Respiratory Monitoring
b/d Ketidakseimbangan selama 3x6 jam diharapkan tidak a. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
ventilasi – perfusi, terjadi gangguan pertukaran gas, dengan usaha respirasi
perubahan membrane kriteria hasil: b. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
alveolar – kapiler. Respiratory Status : ventilation penggunaan otot tambahan, retraksi otot
 a. Mendemonstrasikan peningkatan supraclavicular dan intercostal
ventilasi dan oksigenasi yang c. Monitor suara nafas, seperti dengkur
adekuat d. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
b. Memelihara kebersihan paru paru kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
dan bebas dari tanda tanda distress e. Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
pernafasan paradoksis )
c. Mendemonstrasikan batuk efektif f. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
dan suara nafas yang bersih, tidak tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
ada sianosis dan dyspneu (mampu g. Tentukan kebutuhan suction dengan
mengeluarkan sputum, mampu mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
bernafas dengan mudah, tidak ada napas utama
pursed lips) h. Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
Vital Sign Status mengetahui hasilnya
a. Tanda tanda vital dalam rentang Acid Base Managemen
normal a. Monitro IV line
b. Pertahankanjalan nafas paten
c. Monitor AGD, tingkat elektrolit
d. Monitor status hemodinamik(CVP, MAP,
PAP)
 e. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
f. Monitor pola respirasi
g. Lakukan terapi oksigen
h. Tingkatkan oral hygiene
4 Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid management
b/d Ganggguan selama 3x6 jam diharapkan volume a. Pertahankan catatan intake dan output yang
mekanisme regulasi, cairan normal, dengan kriteria hasil: akurat
kelebihan asupan cairan, Fluid balance b. Pasang urin kateter jika diperlukan
kelebihan asupan natrium. a. Terbebas dari edema, efusi, c. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
anaskara cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
b. Bunyi nafas bersih, tidak ada d. Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
dyspneu/ortopneu MAP, PAP, dan PCWP
c. Terbebas dari distensi vena e. Monitor vital sign
jugularis, reflek hepatojugular (+) f. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
d. Memelihara tekanan vena sentral, (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
tekanan kapiler paru, output jantung asites)
dan vital sign dalam batas normal g. Kaji lokasi dan luas edema
e. Terbebas dari kelelahan, kecemasan h. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
atau kebingungan intake kalori harian
f. Menjelaskanindikator kelebihan i. Monitor status nutrisi
cairan j. Berikan diuretik sesuai interuksi
k. Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
l. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
a. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminaSi
b. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
c. Monitor serum dan elektrolit urine
d. Monitor serum dan osmilalitas urine
e. Monitor BP, HR, dan RR
f. Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
 g. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
h. Monitor tanda dan gejala dari odema
5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Energy Management
berhubungan dengan selama 3 x 6 jam masalah intoleransi a. Kaji status fisiologis yang menyebabkan
ketidakseimbangan antara aktivitas pasien teratasi dengan kriteria kelelahan.
suplai dan kebutuhan hasil: b. Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan
oksigen. Activity Tolerance secara verbal mengenai keterbatasan yang
Saturasi oksigen normal ketika dialami.
beraktivitas. c. Tentukan jenis dan banyaknya aktifitas yang
a. Frekuensi nadi dalam rentang dibutuhkan untuk menjaga kesehatan.
normal ketika beraktivitas. d. Monitor intake nutrisi untuk mengetahui
b. Mudah bernafas ketika sumber energy yang adekuat.
beraktivitas. e. Konsulkan dengan ahli gizi mengenai cara
c. TD dalam batas normal. meningkatkan asupan energy dari makanan.
d. Tidak ditemukan perubahan f. Bantu pasien memprioritaskan kegiatan untuk
EKG. mengakomodasi energy yang diperlukan.
e. Warna kulit normal g. Anjurkan pasien untuk memilih aktivitas-
f. Kemampuan untuk berbicara aktivitas yang membangun ketahanan.
 ketika melakukan aktivitas fisik.
6 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan enyakit CHF selama 3x 6 jam, masalah keletihan
teratasi dengan kriteria hasil :
Level Keletihan :
a. Kelelahan dari skala sedang ke skala
ringan
b. Kehilangan napsu makan dari skala
sedang ke skala ringan
c. Merasakan sakit kepala
d. Mengalami nyeri pada persendian
e. Masalah ADL dari skala sedang ke
skala ringan
f. Hematokrit
Status Kesehatan Personal :
a. Level mobilitas dari skala jarang
menujukan menjadi sering
menunjukan
b. Level kenyamanan
Promosi Latihan :
a. Eksplorer pengalaman pasien
b. Memotivasi pasien mengikuti program
c. Instruksikan pasien mengenai durasi, frekuensi,
dan intesitas latihan
d. Menganjurkan pasien untuk memulai latihan
Monitor respon pasien saat melakukan latihan
Terapi Relaksasi :
a. Deskripsikan secara rasional relaksasi dan
manfaatnya, tipe relaksasi (Tarik nafas dalam)
b. Gunakan suara yang lembut, pelan, dan ritme yang
pas
c. Mendemostrasikan dengan klien teknik relaksasi
d. Evaluasi dan dokumentasi respon klien
 c. Status nutrisi
7 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
dengan agen cidera selama 3x 6 jam, masalah nyeri akut a. Dorong pasien untuk mendiskusikan
biologis teratasi dengan kriteria hasil : pengalamanan nyerinya sesuai kebutuhan.
Kontrol Nyeri b. Observasi tanda-tanda non verbal atau isyarat dari
a. Lakukan teknik napas dalam untuk ketidaknyamanan.
mengurangi rasa nyeri dari 2 (jarang c. Kaji tanda-tanda vital klien
menunjukkan) menjadi 4 (sering d. Ajarkan pasien menggunakan teknik non
menunjukkan) farmakologi seperti napas dalam untuk
b. Gunakan obat analgesic yang telah mengurangi nyeri
diresepkan untuk mengurangi rasa Distraksi :
nyeri dari 3 (kadang-kadang a. Anjurkan klien untuk memilih jenis distraksi
menunjukkan) menjadi 5 (secara (bercerita)
konsisten menunjukkan) b. Identifikasi dengan pasien aktivitas yang dapat
c. Melaporkan nyeri yang terkontrol dilakukan
dari 1 (tidak pernah menunjukkan) c. Persiapkan klien sebelum waktu distraksi
menjadi 4 (sering menunjukkan). dilakukan
Level Nyeri (2102) : d. Evaluasi dan dokumentasi respon setelah distraksi
a. Melapor nyeri dari skala sedang ke
 skala ringan
b. Lama episode nyeri dari skala sedang
ke skala ringan
c. Ekspresi wajah menujukan nyeri dari
skala sedang ke skala ringan
d. Melindungi area nyeri dari skala
sedang ke skala ringan
Pathways CHF:

Disfungsi miokard (AMI) Beban tekanan Beban sistolik Peningkatan keb. Beban volume berlebihan
miokarditis berlebihan berlebihan metabolisme

Kontraktilitas Beban systole Preload

Kontraktilitas

Hambatan
pengosongan
ventrikel

COP

Beban jantung
meningkat Gagal jantung kanan

CHF

Gagal pompa ventrikel kiri Gagal pompa ventrikel kiri

Backward failur Tekanan distole

Forward failur

LVED naik Bendungan atrium kanan

 Bendungan vena sistemik
Tek. Vena pulmonalis

Tek. kapiler paru

Suplai darah Suplai O2 Renal flow Lien Hepar

jaringan otak Edema paru Beban ventrikel
Sinkop RAA kanan Splenomegali
Met. Anaerob Ronkhi basah
Aldosteron Hepatomegali
Asidosis Iritasi mukosa
metabolik Penurunan ADH paru Hipertropi ventrikel
curah kanan Mendesak diafragma
Penimbunan Retensi Reflek batuk
as. Laktat & jantung Na+H2O
ATP Penumpukan Penyempitan lume Sesak nafas
sekret ventrikel kanan
Fatigue

Ketidakefe
Kelebihan
Keletihan Gangguan ktifan pola
volume
pertukaran gas nafas
cairan

Intoleransi Nyeri Akut

aktivitas

(Brunner & Suddarth, 2010; Wajan Juni Udjianti, 2010; PERKI, 2015)
 NAMA MAHASISWA : Yunita, Surya,
Gita

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
IGD

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

DENGAN CHF
Di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD WATES

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Primer dan sekunder
Tanggal/Jam Masuk IGD : Senin, 1 Juni 2020 / 08.30
Tanggal/Jam Pengkajian : Senin, 1 Juni 2020 / 08.35
Diagnosa Medik : CHF

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 85 tahun
Agama : Islam
Pekerjaaan : Petani
Alamat : kokap, KP
No. RM : 123xxx

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Y
Umur : 53 tahun
Alamat : kokap
 Hubungan : Anak

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengeluhkan sakit pada bagian
tubuh, seminggu sebelumnya edema pada kedua tangan dan kaki serta pipi.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan ada riwayat hipertensi.

3. PENGKAJIAN PRIMER DAN SEKUNDER

Kategori Triase Kuning
Airway Jalan nafas klien tidak mengalami masalah, tidak
terdapat sumbatan benda asing dan darah pada
jalan nafas klien, tidak sianosis, tidak terdapat
trauma laring dan trachea
Breating Klien sesak, terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan, respirasi: 25x/menit, saturasi O2:
95%, irama nafas tidak teratur
Circulation TD: 130/90 mmHg, nadi: 98 x/menit, suhu:
37,00C, capillary refill time 3 detik, turgor kulit
buruk, akral hangat, kulit teraba hangat dan
terdapat edema pada kedua tangan dan kaki
Dissability Tingkat kesadaran klien: composs mentis, GCS:
15 (Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6), pupil isokor
dan berespon terhadap cahaya. Pemeriksaan
dengan metode AVPU (Allert, Voice response,
Pain response dan Unresponsive) :
Allert
Klien tampak sadar dan mengenali
 keberadaan serta lingkungannya. Klien juga
dapat mematuhi perintah yang diberikan oleh
perawat.
Voice response
Klien tidak mampu berkomunikasi dengan
lancar
Pain response
Klien mampu merespon ketika diberikan
rangsangan nyeri.
Unresponsive
Klien dapat membuka mata dengan spontan,
bereaksi terhadap suara dan beraksi terhadap
rangsangan nyeri yang diberikan perawat

Exposure Klien dilakukan pemeriksaan saturasi oksigen

dengan pulse oxymetri, tanda-tanda vital (tekanan
darah, nadi, respirasi dan suhu), pemasangan
infus Ns di tangan sebelah kanan
Sign and Symptom Klien tampak lemas dan menahan nyeri, pupil
2/2, bisa komunikasi dengan lancar, keluarga
klien mengatakan sudah seminggu kaki dan
tangan bengkak
Allergi Keluarga klien mengatakan klien tidak
mempunyai riwayat alergi obat atau makanan.
Medication Keluarga klien mengatakan bahwa pasien diajak
pergi ke dokter umum namun tidak membaik
Pass Illness Keluarga klien mengatakan klien tidak
mempunyai riwayat penyakit sebelumnya dan
klien belum pernah dilakukan operasi
Last Meal Keluarga klien mengatakan pagi hari klien
sempat bubur pukul 06:00 WIB
Event Klien datang dengan keluhan sesak nafas dan
 kemudian bengkak pada kaki dan tangan selama
seminggu

a. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

 Mesocepal, rambut nampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada
hematom.
 Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor dan berespon terhadap cahaya.
 Hidung tidak ada perdarahan, tidak ada penyumbatan.
Kepala
 Telinga simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada cairan atau
serumen yang keluar dari telinga.
 Mukosa bibir kering, mulut tampak kotor
 Gigi masih tampak ompong
 Masih tampak pipi terlihat bengkak
Tidak ada lesi/luka, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis,
Leher
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Paru :
I : Pengembangan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak
ada luka, RR: 25x/menit, tidak terpasang elektroda
P : Tidak terdapat krepitasi, tidak ada nyeri tekan.
P : Suara paru sonor pada kedua lapang paru
A : Terdengar suara paru ronki
Dada
Kardiovaskuler :
I : Iktus cordis tidak tampak, tidak terpasang elektrode.
P : Teraba iktus cordis di interkosta 5 midclavikula sinistra, tidak
ada nyeri tekan
P : Suara pekak pada lapang jantung
A : S1 dan S2 normal (lup dup) tidak ada suara jantung tambahan.
I : Bentuk simetris, tidak ada luka ataupun jejas pada perut
A : Peristaltik usus 10x/menit
Abdomen
P : Tidak ada nyeri tekan.
P : Suara timpani
 Genetalia cukup bersih, tidak ada msalah pada sistem reproduksi,
Genetalia
dan klien tidak terpasang kateter
 Kekuatan otot :
4 4
4 4

 Edema :
Ekstremitas 1 1
1 1
 Terpasang infus NaCl 15 tetes/menit pada tangan kiri
 Dari hasil pengkajian didapatkan bahwa kedua tangan dan
kedua kaki nampak bengkak, dan berair
 Pasien mengatakan bahwa kaki dan tanganya agak lemas jika
digerakan
Tampak edema pada kedua kaki dan tangan, warna kulit sawo
matang, turgor kulit tidak elastis, capillary refill time > 3 detik,
Integumen
akral hangat, suhu 37,00C.
Nampak berair pada kulit yang edema, kulit kering dan bersisik

b. Pemeriksaan Penunjang
1 Rongten Efusi pleura sinistra
Juni2020 Thorax
Suspek efusi pleura dekstra
Bronkopneumenia
Cardiomegali dengan udem pulmo
Aortascleriosis
1 Juni EKG Atrial fibrilasi dengan rapid ventikular respon
2020

1) Laboratorium
Tanggal Jenis Hasil Nilai normal dlm Interpretasi
pemeriksaan satuan
1 Juni Hematologi
2020
Hb 11, 1 12 - 16 gr/dL Kurang
Ht 32, 4 37- 47 % Kurang
Leukosit 4, 41 4- 11 (10^3/ uL) Normal
Trombosit 124 150- 450(10^3/uL) Kurang
Eritrosit 3, 86 3,9 - 5,5 (10^6/ uL) Kurang
Indek
MPV 8, 7 6, 5 – 12 fL Normal
MPW 60, 4 35- 56 fL Normal
PDW 16, 1 9 – 17 fL Normal
MCV 84, 1 80,0- 97 fL Normal
MCH 28, 9 27,0- 32,0 pg Normal
MCHC 34, 4 32,0- 38,0 g/dL Normal
Hitung jenis
Neutrofil 61, 7 50- 70 % Normal
Limfosit 29, 1 25- 40 % Normal
Monosit 7, 0 3 – 9% Normal
Eosinophil 1, 9 0,5- 5% Normal
Basofil 0, 3 0,0- 1% Normal
Neutrophil 2, 72 2- 7 (10^3/ uL) Normal
Limfosit 1, 29 1, 24- 4 (10^3/ uL) Normal
Monosit 0, 31 0,30- 10 (10^3/ uL) Normal
Eostinosin 0, 08 0,02- 0,50 (10^3/ uL) Normal
Basofil 0, 01 0,0- 10 (10^3/ uL) Normal
Glukosa
Glukosa 78 50- 200 mg/ dL Normal
Sewaktu
Ginjal
Ureum 64 10- 50 mg/ dL Lebih
Kreatinin 1, 53 0,6- 1,2 mg/dL Lebih
Elektrolit
Natrium 138, 4 135- 146 mmol/ L Normal
Kalium 5, 14 3, 4- 5, 4 mmol/ L Normal
Clorida 105, 0 95- 100 mmol/ L Lebih
 1 Juni Albumin 2, 70 3, 5- 5, 5 g/dL Kurang
2020

c.Terapi (1/06/2020)
Tang Jenis Ru Dosis
gal Terapi te
Indik Furosemide IV 2 amp x 1 Sebagai diuretik yang digunakan
asi
untuk membuang cairan/ garam
1 Juni berlebih dalam tubuh
IV
2020 Digoxin 0, 125 mg x 1 Untuk mengobati aritmia dan
gagal jantung
IV
Lasic 40 mg x 3 Untuk mengatasi edema
IV
Valsartan 80 mg x 1 Untuk mengatasi hipertensi dan
gagal jantung
IV
Simarc 2 mg x 1 Untuk mencegah pengumpalan
darah seperti DVT/ emboli paru
 ASUHAN KEPERAWATAN
Analisa Data
No DO/ DS Problem Etiologi
1. DS : Penurunan Curah Jantung Perubahan preload
a. Pasien mengatakan bahwa merasakan sesak nafas
b. Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien
mengeluhkan sesak nafas selama 1 minggu yang lalu
c. Pasien mengatakan bahwa badannya terasa lemas
d. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien batuk kering
tidak ada dahak yang keluar

DO :
a. TD : 130/ 90 mmHg, S : 37,0 C, N : 98 x/mnt, RR : 25x/
mnt
b. Terdapat edema pada kedua tangan
c. Kulit pada kedua tangan lembab, kulit kaki kering
d. Urin output pasien pada tanggal 1 Juni 2020 : 350 cc
ter[asang DC
e. Pasien nampak sesekali gelisah
f. Hasil EKG tanggal 1 Juni 2020 menunjukan atrial
 fibrilasi dengan rapid ventikular respon
g. Hasil RO Thorax tanggal 1 Juni menunjukan terdapat
efusi pleura sinistra, suspek efusi pleura dekstra,
bronkopneumenia, kardiomegali dengan udem pulmo,
aortascleriosis
2. DS : Kelebihan Volume Cairan Gangguan mekanisme
a. Pasien mengatakan bahwa merasakan sesak nafas regulasi (CHF)
b. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien batuk kering
tidak berdahak
c. Keluarga pasien mengatakan bahwa seminggu yang lalu
kedua tangan pasien bengkak dan mengeluarkan cairan

DO :
d. Auskultasi paru terdengar suara ronki
e. TD : 130/ 90 mmHg, S : 37,0 C, N : 98 x/mnt, RR : 25x/
mnt
f. Terdapat edema pada kedua tangan
g. Terdapat pengguanan otot bantu nafas
h. Hasil laboratorium pada tanggal 1 Juni 2020 pada darah:
 Hb 11, 1 g/dL, Ht 32, 4 %
Pada elektrolit : Natrium 138, 4 mmol/L, Kalium 5, 14
mmol/L, Klorida 105 mmol/L
i. Hasil RO Thorax tanggal 20 Januari 2020 menunjukan
terdapat efusi pleura sinistra, suspek efusi pleura dekstra,
bronkopneumenia, kardiomegali dengan udem pulmo,
aortascleriosis
3. DS : Hambatan pertukaran gas Perubahan membrane
a. Pasien mengatakan bahwa terasa sesak saat bernafas alveolar- kapiler

DO :
b. Auskultasi paru terdengar suara ronki
c. TD : 130/ 90 mmHg, S : 37,0 C, N : 98 x/mnt, RR : 25x/
mnt
d. Terdapat edema pada kedua tangan
e. Terdapat pengguanan otot bantu nafas
f. Hasil laboratorium pada tanggal 19 Januari 2020 pada
darah: Hb 11, 1 g/dL, Ht 32, 4 %
Pada elektrolit : Natrium 138, 4 mmol/L, Kalium 5, 14
 mmol/L, Klorida 105 mmol/L
g. Hasil EKG tanggal 1 Juni 2020 menunjukan atrial
fibrilasi dengan rapid ventikular respon
h. Hasil RO Thorax tanggal 1 Juni menunjukan terdapat
efusi pleura sinistra, suspek efusi pleura dekstra,
bronkopneumenia, kardiomegali dengan udem pulmo,
aortascleriosis

Diagnosa Keperawatan :
1. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan preload
2. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi (CHF)
3. Hambatan pertukaran gas b/d perubahan membrane alveolar – kapiler.

Rencana Asuhan Keperawatan

 No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Penurunan curah jantung b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Cardiac Care
Perubahan afterload, selama 1x 15 mnt. Pasien tidak mengalami 1. Evaluasi adanya nyeri dada
perubahan preload penurunan curah jantung, ditandai dengan ( intensitas, lokasi, durasi)
kriteria hasil : 2. Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status 3. Catat adanya tanda dan gejala
No Indikator SA S.Ak penurunan cardiac output
1 Tanda Vital (TD, 3 1 4. Monitor status kardiovaskuler
RR, N, S) 5. Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Circulation Status
6. Monitor balance cairan
No Indikator SA S.Ak
1. Mentoleransi 3 1 7. Monitor adanya perubahan tekanan
aktivitas, tidak darah
ada kelelahan 8. Monitor toleransi aktivitas pasien
2. Tidak ada edema 3 1 9. Monitor adanya dyspneu, fatigue,
paru, perifer, tekipneu dan ortopneu
acites 10. Berikan terapi relaksai
3. Tidak ada 3 1
penurunan
Vital Sign Monitoring
kesadaran
 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor kualitas dari nadi
4. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
5. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
6. Monitor sianosis perifer
7. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
2. Kelebihan volume cairan b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid management
Ganggguan mekanisme selama 1x 15 mnt diharapkan volume 1. Pertahankan catatan intake dan output
regulasi, kelebihan asupan cairan normal, dengan kriteria hasil: yang akurat
cairan, kelebihan asupan Fluid balance : 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
natrium. No Indikator SA S.Ak 3. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
1. Terbebas dari 3 1 retensi cairan (BUN , Hmt ,
edema, efusi, osmolalitas urin )
edema anasakra 4. Monitor vital sign
2. Bunyi nafas 3 1
5. Monitor indikasi retensi / kelebihan
bersih tidak ada
 dispnue/ cairan (cracles, CVP , edema, distensi
ortopnue vena leher, asites)
3. Vital sign dalam 3 1 6. Kaji lokasi dan luas edema
batas normal 7. Monitor masukan makanan / cairan
4. Terbebas dari 3 1
dan hitung intake kalori harian
kelelahan,
8. Monitor status nutrisi
kecemasan,
9. Berikan diuretik sesuai interuksi
kebingungan
5. Menjelaskan 3 1 Fluid Monitoring
indikator 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe
kelebihan cairan intake cairan dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko
dari ketidakseimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
3. Monitor serum dan elektrolit urine
4. Monitor BP, HR, dan RR
5. Monitor tanda dan gejala dari odema
3. Hambatan pertukaran gas b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Respiratory Monitoring
perubahan membrane selama 1x 15 mnt diharapkan tidak terjadi 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama
alveolar – kapiler. gangguan pertukaran gas, dengan kriteria dan usaha respirasi
hasil: 2. Catat pergerakan dada,amati
Respiratory Status : ventilation kesimetrisan, penggunaan otot
No Indikator SA S.Ak tambahan, retraksi otot
1. Mendemostrasikan 1 3 supraclavicular dan intercostal
peningkatan 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
ventilasi dan 4. Monitor pola nafas : bradipena,
oksigenasi yang takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
adekuat cheyne stokes, biot
2. Memelihara 1 3
5. Auskultasi suara nafas, catat area
kebersihan paru
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
dan terbebas dari
suara tambahan
tanda distres
Acid Base Managemen
pernafasan
3. Mendemostrasikan 1 3 1. Monitro IV line
batuk efektif 2. Pertahankanjalan nafas paten
3. Monitor adanya tanda tanda gagal
Vital Sign Status nafas
No Indikator SA S.Ak 4. Monitor pola respirasi
 1. TTV dalam 1 3 5. Lakukan terapi oksigen
rentang normal 6. Tingkatkan oral hygiene

Implementasi Keperawatan :
No Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1. 1 Juni Mengevaluasi adanya nyeri dada ( intensitas, S : Pasien mengatakan bahwa dadanya terasa sedikit
2020 lokasi, durasi) sesak
08.30 Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan Pasien menatakan bahwa badanya terasa lemah
WIB cardiac output O : KU pasien compomentis
Memonitor status kardiovaskuler tampak penggunaan otot bantu pernafasan
Memonitor status pernafasan yang TD : 130/ 90 mmHg, S : 37 C, N : 95 x/mnt, RR : 25x/
menandakan gagal jantung mnt, SpO2 95%
Memonitor adanya perubahan tekanan darah Tempak kedua tangan mengalami edema
Memonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu Hasil EKG tanggal atrial fibrilasi dengan rapid ventikular Surya,
dan ortopneu respon yunita,
Memberikan terapi relaksasi : pengaturan Saturasi O2 pasien meningkat menjadi 97% setelah gita
posisi semi folwer diberikan pengaturan posisi semi folwer 45 .
A:
No Indikator S.A S.Ak Saat ini

1. Tanda Vital (TD, 3 1 2

 RR, N, S)

2. Mentoleransi 3 1 2
aktivitas, tidak ada
kelelahan

3. Tidak ada edema 3 1 2

paru, perifer, acites

4. Tidak ada 3 1 1
penurunan
kesadaran

P : hentikan intervensi, pasien pindah bangsal

2. 1 Juni Memonitor hasil lab yang sesuai dengan S : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bengkak
2020 retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) sudah 1 minggu pada kaki dan tangan
08. 35 Memonitor vital sign O : pasien Nampak lemas
Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan Terpasang DC dengan UOP 350 cc
cracles, edema, asites Tampak kedua tangan edema dari ujung jari sampai Yunita,
Mengkaji lokasi dan luas edema lengan, dan kaki Surya,
Hasil lab tanggal 1 Juni 2020 Hb 11, 1 g/dL, Ht 32, 4 %, Gita
ureum 64 mg/dL, kreatinin 1, 53 mg/dL
TD : 130/ 90 mmHg, S : 37 C, N : 95 x/mnt, RR : 25x/
mnt, SpO2 95%
 Auskultrasi suara paru crekes
A:
No Indikator S.A S.Ak Saat ini

1. Terbebas dari 3 1 2
edema, efusi, edema
anasakra

2. Bunyi nafas bersih 3 1 2

tidak ada dispnue/
ortopnue

3. Vital sign dalam 3 1 2

batas normal

4. Terbebas dari 3 1 2
kelelahan,
kecemasan,
kebingungan

5. Menjelaskan 3 1 2
indikator kelebihan
cairan

P : hentikan intervensi, pasien pindah bangsal

3 1 Juni Memonitor rata – rata, kedalaman, irama dan S : pasien mengatakan sesak nafas
2020 usaha respirasi O : KU pasien komposmentis
08.40 Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan, TD : 130/ 90 mmHg, S : 37 C, N : 95 x/mnt, RR : 25x/
penggunaan otot tambahan mnt, SpO2 95%
Memonitor suara nafas, seperti dengkur Tampak penggunaan otot bantu pernafasan
Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia, Pernafasan dangkal dan cepat
Mengauskultasi suara nafas, catat area Pasien telah diberikan pengaturan posisi semi folwer 45
penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara nilai SpO2 meningkat menjadi 97%.
tambahan A:
No Indikator S.A S.Ak Saat ini

1. Mendemostrasikan 1 3 2 Gita,
peningkatan Yunita,
ventilasi dan
oksigenasi yang Surya
adekuat

2. Memelihara 1 3 2
kebersihan paru dan
terbebas dari tanda
distres pernafasan

3. Mendemostrasikan 1 3 2
batuk efektif

P : hentikan intervensi
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Hubungan Teori dan Kasus

1. Identitas Klien
Pada kasus ini dengan klien Ny. S (85 tahun) yang beralamatkan di
Kokap, Kulon Progo. Pasien masuk ke RSUD Wates pada tanggal 1
Juni 2020 dengan riwayat hipertensi tidak diketaui dari kapan, saat ini
pasien terdiagnosa menderita CHF

2. Penyebab Penyakit, Klasifikasi serta gejala yang muncul

Pasien terdiagnosa menderita CHF (Congestif Heart Failuer) dimana
terjadi kegagalan jantung memompa darah keseluruh tubuh untuk
memenuhi kebutuhan tubuh. Pasien mengeluhkan sesak nafas sudah 1
minggu yang lalu, bengkak pada bagian pipi, kedua kaki, kedua tangan
sudah satu minggu yang lalu Hal tersebut merupakan tanda dan gejala
dari penderita CHF, penyebab pasien mengalami pembengkakan pada
bagian ekstermitas disebabkan karena jantung gagal memompa darah
sehingga berakbat pada beberapa organ lainya, selain itu dapat pula
terjadi penumpukan cairan di rongga paru pada beberapa kasus CHF.
Apabila pasien mengalami sesak nafas pasti akan mengalami
penurunan saturasi oksigen dapam tubuh yang dapat berakibat
hipoksemia (Niken Jayanthi, 2010)

3. Diagnose Keperawatan yang Muncul

Pada pasien CHF dapat diberikan terapi farmakologi dan terapi
nonfarmakologi. Terapi farmakologi dapat diberikan dapat pula
diiringan dengan terapi nonfarmakologi pemberian posisi tidur semi
folwer dan terapi oksigen Hal tersebut dilakukan mengingat pada
penderita CHF dengan tanda khas yaitu sesak nafas dan edema
ekstermitas Sehingga kelompok mengambil penurunan curah jantung,
kelebihan volume cairan, dan hambatan pertukaran gas darah.
 Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Wijayati (2019)
membuktikan bahwa ada pengaruh pemberian posisi semi folwer 45◦
terhadap peningkatan saturasi oksigen penderita CHF. Pada tanggal 1
Juni 2020 Ny. S telah diterapkan pengaturan posisi semi folwer 45◦
terhadap peningkatan saturasi oksigen (Nanda, 2018; Puspita, 2019).

B. Priorits Diagnosa
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan terhadap Ny. S menurut
tingkat aktual, risiko, dan wellness, maka prioritas diagnose yang sesuai
dengan hasil pengkajian yang didapatkan adalah penurunan curah jantung.

C. Perkembangan Singkat Pasien

Berdasarkan hasil pengkajian dan implementasi keperawatan yang telah
dilakukan pada Ny. S, masalah penurunan curah jantung pasien teratasi
setelah dilakukan pemberian pengaturan posisi semi folwer 45. Sebelum
dilakukan pengaturan posisi tidur semi folwer SpO2 95% dan setelah
dilakukan pemberian posisi tidur semi folwer terjadi peningkatan SpO2
97%. Sehingga dengan diberikannya pengaturan posisi tidur semi folwer
45 dapat meningkatkan nilai saturasi oksigen Ny. S.

BAB V
KESIMPULAN

A. Kesimpulan
 Berdasarkan hasil pembahasan yang ada terkait dengan asuhan
keperawatan yang diberikan pada pasien Ny.S dengan CHF di IGD RSUD
Wates dimana pada pasien CHF sangat rentan mengalami penurunan
saturasi oksigen yang dapat berakibat pada organ lainya dalam tubuh yang
biasanya ditandai dengan sesak nafas, selain itu pada pasien CHF juga
sangat rentan mengalami edema pada ekstermitas bahkan hingga
penumpukan cairan pada paru- parunya. Penanganan pada pasien harus
sesuai dengan kebutuhan pasien dimana dalam hal ini ditemukan dari hasil
pengkajian pasien. Pada pasien Ny. S didapatkan diagnose keperawatan
berupa penurunan curah jantung sehingga diterapkan pemberian posisi
tidur semi folwer 45 untuk meingkatkan nilai saturasi oksigen Ny. S.
Implementasi keperawatan yang diterapakan pada pasien Ny. P yang
dilakukan selama 1x 30 menit terdapat meingkatkan nilai saturasi oksigen
sebanyak 2%.

B. Saran

1. Bagi pasien dan keluarga

Bagi pasien diharapkan menerapkan pola hidup sehat , mengkonsumsi
obat rutin, pengaturan diit yang tepat bagi penderita CHF. Selain itu
bagi keluarga diharapkan memberikan dukungan bagi anggota
keluarga yang menderita CHF mengingat dukungan keluarga sangat
penting bagi kepatuhan pasien mengikuti diit dan pengobatan.

2. Bagi tenaga kesehatan

Bagi tenaga kesehatan diharapkan memberikan edukasi terkait terapi
farmakologi dan nonfarmakologi pada pasien CHF dan dapat
memberikan edukasi terkait diit yang tepat bagi penderita CHF. Selain
itu diharapkan bagi tenaga kesehatan memberikan dukungan social dan
 spiritual bagi pasien memiliki semangat dalam menjalani
kehidupannya.

DAFTAR PUSTAKA
Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia
Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari -
Desember 2006. Semarang: UNDIP

Bulechek, G M., Butcher, H K., Dochterman, J M., Wagner, C M. (2013).

Nursing Interventions Classification (NIC) sixth edition. USE : Elsevier
Brunner & Suddarth. (2010). Handbook Brunner & Suddarth textbook medical
surgical nursing 12th editions. Wolters Kluwer Health : Lippincott Williams
& Walkins
Jayanti, N. 2010. Gagal Jantung Kongestif. Dimuat dalam
http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-kongestif/
(diakses pada 19 April 2017)
Johnson, M.,et all. 2009. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Keliat, B A. 2015. NANDA, NIC, NIC Edisi 10, 6, 5. EGC: Jakarta
Mansjoer, A dkk. 2009. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Mc Closkey, C.J., Iet all. 2009. Nursing Interventions Classification (NIC)
Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Herdman, T H., Kaitsuru, S. (2018). NANDA-1 Diagnosis Keperawatan Definisi

dan Klasifikasi 2018- 2020 edisi 11.Jakarta : EGC
Moorhed, S., Johnson, M., Maas, M L., Swanson, E. (2013). Nursing Outcome
Classification (NOC) Measurement of Health Outcomes fifth edition.USE :
Elsevier
PERKI. (2015). Pedoman Tatalaksana Pasien Gagal Jantung. Jakarta :Himpunan
Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia
Santosa, Budi. 2015. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2015-2017.
Jakarta: Prima Medika

Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika

Wijayati, S., Ningrum, D H., Putrono. (2019). Pengaruh Posisi Tidur Semi Folwer
45 terhadap Kenaikan Nilai Saturasi Oksigen Pasien Gagal Jantung Kongestif di
RSUD Loekmono Hadi Kudus. Medica Hospital: Vol 6 (1)