FORMAT PENGKAJIAN ASKEP INTENSIVE

A. WAKTU PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam Pengkajian :
B. IDENTITAS PASIEN
Initial Pasien :
Jenis kelamin :
Usia :
Diagnosa Medis :

C. RIWAYAT PENYAKIT
Alasan masuk ruang ICU :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………
Keluhan Utama :
……………………………………………………………………….

D. Survey Primer
a. Airway+ Controll Cervical

Sumbatan: tidak ada ( ), sputum ( ), darah ( ), benda padat, lainnya:
………

Suara napas : bersih ( ), gurgling ( ), snoring ( ), stridor ( )
b. Breathing + Ventilasi
 Terpasang ventilator: ya ( )
Mode:…….Vte……..I:E…..RR……….PEEP………FiO2….., tidak( )

Penggunaan Alat Bantu Napas : Nasal kanul ( ), Masker ( ) , RM ( ),
NRM ( ).............Lpm

Pengembangan dada: ada/ asimetris ( ), ada/ asimetris ( ), tidak ada ( )

Bradipnea ( ), Tachipnea ( ), Cusmaul ( ), Cains Stock( ), Biot ( ),
Normal ( )

Frekuensi napas :…….x/mt Reguler ( ), Ireguler ( )

Menggunakan otot tambahan: ya ( ), tidak ( )
  Auskultasi paru: Vesiculer ( ), Ronkhi ( ), Weezing ( )
 Perkusi paru: Resonan ( ), Hiperesonan ( ), konsolidasi ( )

 Reflek batuk: ada ( ), tidak ( )

 Keluhan Sesak napas: ada ( ), tidak ada ( )

c. Circulation
 Nadi :…….X/mt
 Irama Nadi: reguler ( ), ireguler ( )
 Kekuatan: lemah ( ), kuat ( )
 TD : …./….mmHg
 SpO2: .......%
 Akral : hangat ( ), dingin ( )
 Warna kulit: cianosis ( ), pucat ( ), kemerahan ( )
 Capillary refill : < 3 detik ( ), >3 detik ( )
 Nyeri dada : ya ( ), tidak ( )
 Karakteristik : ditusuk-tusuk ( ), menyebar ( ), seperti terbakar
( ), tertimpa benda keras ( ), lainnya…….
 Perdarahan: ada ( ) di ……………………., tidak ada ( ).
d. Disability (deficit neurologis)

 Tingkat kesadaran (kualitatif): Composmentis ( ), Apatis ( ),

Somnolen ( ), Soporus ( ), Coma ( )
 Tingkat Kesadaran (kuantitatif): GCS = E :…..M:….V :….
 Pupil : isikor ( ), un isikor ( ), Midriasis ( )
 Kejang ( )
 Pello ( )
 Disartria ( )
 Disfagia ( )
 Afasia ( )
 Nilai kekuatan otot :

e. Eksposure
0
 Suhu Tubuh ............ C
 Jejas: ya ( ), tidak ( ), lokasi.........................
 f. Folley Catheter
 Terpasang catheter: ya ( ), tidak ( )
 Jika iya, hari keberapa?......
 Urine Output:..............
g. Gastric Tube
 Terpasang NGT : ya ( ), tidak ( )
 Jika iya, hari keberapa?......
 Terbuka atau tertutup?
h. Heart Monitor
 Gambaran EKG

E. Survey Sekunder
 Kulit Kepala : luka ( ), perdarahan ( ), hematoma ( ), krepitasi ( ), kondisi
lain..............
 Wajah : Sembab mata ( ), cedera cornea ( ), krepitasi pada hidung
( ), krepitasi zygoma ( ), robek membrane timpani ( ), hemotimpanium ( ),
luksasi mandibula ( ), kondisi lain....................

Leher
krepitasi servical : ya ( ),tidak ( )
peningkatan JVP: ya( ) .......cm, tidak ( )
Kondisi lain :……………………..

Cor: Inspeksi:……………………………
Palpasi :……………………………
Perkusi :……………………………
Auskultasi :………………………..

Pulmo : Inspeksi:……………………………
Palpasi :……………………………
Perkusi :…………………………..
Auskultasi :………………………..

Abdomen: Inspeksi:………………………….
Auskultasi :……………………….
Perkusi :……………………………
Palpasi :……………………………
 VU (Vesica Urinaria)
Distensi VU : ya ( ) tidak ( )
Nyeri : ya ( ) tidak ( )

 Pelvis
Krepitasi : ya ( ) , tidak ( )
Kondisi lain : ……………………..
 Ekstremitas :
Krepitasi : ya ( ), tidak ( )
Fraktur ( ),tidak ( )
Kondisi lain :……………………..

 Bagian punggung
Nyeri : ya ( ),tidak ( )
Krepitasi : ya ( ) Vertebra ke….., tidak ( )
Kondisi lain : ………………………………

 Pemeriksaan EKG
Hasil Interpretasi :......
 Balance Cairan dalam 1 sift
Input
 Cairan Infus=........... ml
 Syringe pump=......... ml
 Nutrisi NGT=............. ml
 Transfusi=................. ml
 Obat=....................... ml
 Total Input=............. ml
Balance Cairan= Total Input-Total Output
Output
 Urine=................... ml
 Feses=.................. ml
 Muntah=................ ml
 Drain=................... ml
 IWL=..................... ml
 Total Output=........ ml

 Pemeriksaan penunjang:
USG ( ) hasil:…………………………..
Rongent ( ) hasil:………………………
CT Scan ( ) hasil:………………………
Pemeriksaan lain :………………………
  Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
(satuan) (satuan)

 Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Hari/Tanggal:…………………….
No. Jenis Obat/Terapi Dosis Fungsi

 Keluhan klien (Data Subyektif)

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……….
Tanda Tangan Pengkaji

…………………….