BAB III

STATUS ORANG SAKIT

No. RM: 10.72.74

Dokter Ruangan:
Tanggal Masuk 6 September 2019 dr.Jesica

Dokter Chief of Ward:

Jam 21:36 WIB -

Dokter Penanggung Jawab:

Ruang RA 1 2.3.2
dr. Bayu,Sp.PD

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Narmi

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku : Batak

Agama : Islam

Alamat : Jl,Cinta Karya Gg Sadar

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Sakit Kepala

Telaah : Hal ini dialami pasien lebih kurang 1 minggu ini, ketika nyeri kepala
muncul berkeringat. Keluhan ini diakui berlangsung terus menerus
dan semakin memberat ketika pasien sedang stress. Sakit kepala
dirasakan seperti berputar sehingga pasien lebih nyaman jika dalam
posisi berbaring. Pasien juga mengatakan pandangan berkunang-
kunang dan terasa sakit ditengkuk belakang leher. Pasien juga merasa
kelelahan dan kesemutan ditangan dan kaki. Selain itu pasien juga
mengeluhkan deman sejak 5 hari ini,dan menurun dengan minum obat
penurunan panas. Lemas dirasakan saat beraktivitas dan menghilang
saat istirahat.Keluhan sesak disangkal pasien. Batuk disangkal pasien.
Mual dan muntah disangkal pasien. BAB dan BAK dalam batas
 normal. Riwayat perdarahan spontan seperti mimisan, gusi berdarah
disangkal pasien.Riwayat BAB berwarna hitam disangkal.Riwayat
keluarga yang menderita penyakit yang sama disangkal. Riwayat
alergi makanan atau obat-obatan disangkal pasien. Riwayat menderita
DM disangkal pasien. Pasien mengeluhkan riwayat hipertensi sejak 5
bulan yang lalu dengan tekanan darah systole meningkat 145
mmHg,tidak control dan minum obat tidak teratur. Bengkak kaki
tidak dijumpai.

RPT : Hipertensi

RPO : Amlodipine

ANAMNESIS ORGAN

Jantung Sesak napas : (-) Edema : (-)

Angina Pectoris : (-) Palpitasi : (-)

Lain-lain : (-)

Saluran Batuk-batuk : (-) Asma, bronchitis : (-)

pernafasan Dahak : (-) Lain-lain : (-)

Saluran Nafsu makan : (-) Penurunan BB : (-)

pencernaan Keluhan menelan : (-) Keluhan defekasi : (-)

Keluhan perut : (-) Lain-lain : (-)

Saluran Sakit BAK : (-) BAK tersendat : (-)

urogenital Batu : (-) Keadaan urin :

Haid : (-) Kuning

Lain-lain : (-)

Sendi dan Sakit pinggang : (+) Keterbatasan gerak : (-)

tulang Keluhan Sendi : (-) Lain-lain : (-)

Endokrin Polidipsi/haus : (-) Gugup : (-)

Poliuri : (-) Perubahan suara : (-)

Polifagi : (-) Lain-lain : (-)

Saraf pusat Sakit kepala : (+) Hoyong : (+)

Lain-lain : (-)
Darah dan Pucat : (-) Perdarahan : (-)

pembuluh Ptechiae : (-) Purpura : (-)

darah Lain-lain : (-)

Sirkulasi Claudicatio : (-) Lain-lain : (-)

perifer intermitten

ANAMNESIS FAMILI : Tidak ada keluhan yang sama pada keluarga pasien

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRESENS

Keadaan Umum Keadaan Penyakit

Sensorium : Compos mentis Pancaran wajah : Biasa

Tekanan darah : 180/90 mmHg Sikap paksa : (-)

Nadi : 86 x/menit Refleks fisiologis : (+)

Pernapasan : 20 x/menit Refleks Patologis : (-)

Temperatur : 37,70C

Anemia (-), Ikterus (-), Dispnu (-)

Sianosis (-), Edema (-), Purpura (-)

Turgor Kulit: Baik/Sedang/Jelek

Keadaan Gizi : Normoweight

Berat badan : 60kg

Tinggi badan : 160cm

IMT : BB/(TB)2 = 60/(1,6)2 = 23,43

KEPALA : Malar rash (-), Lesi diskoid (-)

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), ikterus (-/-), pupil isokor, ukurana
(3mm/3mm), refleks cahaya direk (+/+) indirek (+/+),

Telinga : Tidak Dijumpai kelainan

Hidung : Tidak Dijumpai Kelainan

Mulut : Tidak Dijumpai Kelainan

LEHER

Struma tidak membesar

Pembesaran kelenjar limfa (-)

Posisi trakea: Medial, TVJ R-2 cm H20

Kaku kuduk (-), lain-lain (-)

THORAX DEPAN

Inspeksi

Bentuk : Simetris fusiformis

Pergerakan : Tidak ada ketinggalan bernafas pada kedua lapangan paru

Palpasi

Nyeri tekan : (-)

Fremitus suara : Stem fremitus kiri = kanan, kesan: Normal

Iktus : Teraba

Perkusi

PARU

Batas paru-hati R/A : R = ICS V / A = ICS VI

Peranjakan : 1 cm

JANTUNG

Batas atas jantung : ICS II linea mid clavicula sinistra

Batas kiri jantung : ICS V 1 cm medial linea midclaviluaris sinistra

Batas kanan jantung : ICS V linea parasternalis dextra

Auskultasi

PARU

Suara pernapasan : Vesikuler

Suara tambahan :-
JANTUNG

M1> M2, P2> P1, T1> T2, A2> A1, desah sistolis (-), desah diastolis (-), lain-lain (-), HR:
84x/menit, reguler, intensitas: cukup

THORAX BELAKANG

Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan, kesan: normal

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara pernafasan = Vesikuler

ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk : Simetris,

Gerakan lambung/usus : Tidak terlihat

Vena kolateral : (-)

Caput medusae : (-)

Lain-lain : (-)

Palpasi

Dinding abdomen : Soepel

HATI

Pembesaran : (-)

Permukaan : (-)

Pinggir : (-)

Nyeri tekan : (-)

LIMFA

Pembesaran : (-)

GINJAL

Ballotement : Tidak dijumpai kelainan

TUMOR : Tidak dijumpai kelainan

Perkusi

Pekak hati : (+)

Pekak beralih : (-)

Auskultasi

Peristaltik usus : Normo peristaltik

Lain-lain : (-)

PINGGANG

Nyeri ketok sudut kosto vertebrae (-)

INGUINAL : Tidak dilakukan pemeriksaan

GENITALIA LUAR : Perempuan

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT) : Tidak dilakukan pemeriksaan

ANGGOTA GERAK ATAS

Deformitas sendi : (-)

Lokasi : (-)

Jari tubuh : (-)

Tremor ujung jari : (-)

Telapak tangan sembab : (-)

Sianosis : (-)

Eritema palmaris : (-)

Lain-lain : (-)

ANGGOTA GERAK BAWAH

Kiri Kanan

Edema : - -

Arteri femoralis : + +

Arteri tibialis poterior : + +

Arteri dorsalis pedis : + +

Refleks KPR : + +
Refleks APR : + +

Refleks fisiologis : + +

Refleks patologis : - -

Lain-lain : - -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

DARAH KEMIH TINJA

Hb : 13,7 g% Warna : Kuning Warna: cokelat
Eritrosit : 5,00 x106/mm3 Protein : - Konsistensi: keras
Leukosit : 5,03 x103/mm3 Reduksi : - Amoeba/kista: -
Trombosit: 18 x103/mm3 Bilirubin : -
Ht : 42.30 % Urobilinogen: - Telur cacing
MCV : 84,60 fL Ascaris: -
MCH : 27,40 pg Sedimen Ancylostoma: -
Hitung jenis Eritrosit : 1-2 /lpb T. trichiura: -
Eosinofil : 3,40 % Leukosit: 7-9 /lpb Kremi: -
Basofil : 0.8 % Silinder :- /lpb
Neutrofil : 65,5 Epitel : 2-3 /lpb
Limfosit : 23,7
Monosit : 6,6

RESUME

Keadaan umum: Cephalgia

Telaah : Hal ini dirasakan pasien lebih kurang 1 minggu
ini. Ketika cephalgia muncul berkeringat.keluhan ini
berlangsung terus menerus dan semakin memberat ketika
ANAMNESIS pasien sedang stress. Pasien juga mengeluhkan vertigo
dan nyeri ditengkuk belakang leher. Pasien mengeluhkan
parathesia di kedua kaki dan tangan. Febris (+) , melena
(-), fatigue (+)

Keadaan umum : Baik/Sedang/Buruk

STATUS PRESENS Keadaan penyakit : Ringan/Sedang/Berat
Keadaan gizi : Kurang/Normal/Lebih
PEMERIKSAAN Vital sign:
FISIK Sens: CM
TD:180/90 mmHg
HR: 86x/menit
RR:20x/menit
 Temp: 37,70C

Kepala - Mata : conjunctiva palbebra (-/-)

Leher : Pembesaran KGD (-)
Thorak : Tidak dijumpai kelainan
Abdomen: Tidak dijumpai kelainan

Kesan : Trombositopenia
LABORATORIUM
Urin : Kesan: Normal
RUTIN
Tinja: Normal
DIAGNOSIS
1. Hipertensi stage II + Trombositopenia
BANDING
DIAGNOSIS
Hipertensi stage II + Trombositipenia
SEMENTARA
TATALAKSANA Aktivitas : tirah baring
Diet : diet MB 1500kkal
Tindakan suportif : IVFD RL 30 gtt/i
- Paracetamol 3x 500mg
- Amlidipine 1 x 10 mg
- Valsartan 1 x 80 mg
- Sukrafat syr 3x CI
- Rencana Transfusi trombosit 5 kantong

RENCANA PENJAJAKAN DIAGNOSTIK / TINDAKAN LANJUTAN

1. Diet rendah garam

2. Darah rutin
3.