KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usis tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
masuk rumah sakit, nomor register, diagnose medis.
2. Riwayat penyakit :
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Penyakit Sekarang
c. Riwayat Penyakit Dahulu
d. Riwayat Penyakit Keluarga
3. Pola Pengkajian Fungsional Gordon
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Persepsi klien mengenai penyakitnya
b. Pola nutrisi
Mengenai diet atau suplemen khusus,Nafsu makan pasien
c. Pola eliminasi
Kebiasaan defekasi klien
d. Pola aktivitas dan Latihan
Apakah pasien mampu melakukakan aktivitas sehari hari secara
normal tanpa masalah
e. Pola Tidur
Apakah pasien menderita hypersomnia,insomnia,dan apakah
memiliki pola tidur normal
f. Pola peran dan hubungan
Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di rumah sakit,kegiatan
sosial
g. Pola seksual
Masalah seksualitas berdasarkan penyakit
h. Pola toleransi dan Koping
 Perhatian utama tentang perawatan diri di rumah sakit atau penyakit
(finansial atau perawatan diri)
i. Pola kepercayaan
Pengaruh agama dalam kehidupan klien
4. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan umun
1) Keadaan umum
2) Kesadaran
3) Tekanan darah
4) Nadi
5) Suhu
6) Respirasi
7) P,Q,R,S,T
P ( Provokator ) : faktor yang menyebabkan nyeri
Q ( Quality ) : kualitas nyeri
R ( Region ) : daerah penyebaran nyeri
S ( Severity ) : keparahan atau intensitas nyeri
T ( Time ) : lama / waktunya nyeri.
8) Data laboratorium
9) Program terapi
b. Pemeriksaan fisik head to toe
1) Kepala : ada tidaknya lesi, rambut hitam, ada nyeri tekan
kesimetrisan wajah, pasien mengeluh pusing
2) Mata : bentuk simetris, konjungtiva anemis, fungsi
penglihatan baik
3) Hidung : bentuk simetris, penciuman baik
4) Telingga : simetris, pendengaran baik
5) Mulut : mukosa lembab, kesimetrisan bibir,, sedikit pucat
6) Leher : simetris, ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid
7) Integument : elastisitas kulit, ada tidaknya lesi, turgor kulit baik
8) Paru :
 Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak terdapat penggunaan
otot bantu pernafasan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : tidak ada bunyi nafas tambahan
9) Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ics ke V midclavikula
sinistra
Perkusi : Bunyi pekak
Auskultasi : S1 S2 reguler
10) Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada lesi, simetris, tidak terdapat asites
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
Auskultasi : Suara bising usus
11) Genetalia : Laki-laki, tidak terpasang DC kateter
12) Ekstermitas atas : Tidak ada edema, Kekuatan otot 4
13) Ekstremitas Bawah : Tidak ada edema, kekuatan otot 4

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan
suplai darah dan oksigen ke otak
2. Nyeri akut berhubungan dengan resistensi pembuluh darah otak
meningkat
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
4. Penurunan curah jantung
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut
6. Resiko cedera berhubungan dengan hipoksia jaringan
7. Ketidakseimbangan volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh
 C. Intervensi
No. Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan - Monitor TTV - Mengkaji
keperawatan selama 3x24jam klien keadaan klien
masalah gangguan perfusi - Berikan posisi - Membuat pasien
jaringan serebral berhubungan yang nyaman bagi merasa nyaman
dengan penurunan suplai darah klien (semi - Mengurangi rasa
O2 ke otak diharapkan dapat fowler) nyeri
teratasi. Kriteria Hasil - Ajarkan latihan - Mempercepat
- Nilai tekanan darah dalam relaksasi nafas kesembuhan klien
kisaran normal dalam
- Pasien sudah tidak pusing - Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat
2 Setelah dilakukan tindakan - Monitor TTV - Mengkaji
keperawatan selama ...x 24 jam klien keadaan klien
diharapkan nyeri pasien - Bantu klien - Mengalihkan
berkurang dengan kriteria hasil : untuk fokus klien agar
§ -- Melaporkan bahwa nyeri mengalihkan lupa akan rasa
berkurang dengan menggunakan fokusnya ke nyeri yang
manajemen nyeri aktivitas bukan dirasakan
§ -- Mampu mengenali nyeri (skala, pada rasa nyeri - Mengurangi rasa
intensitas, frekuensi dan tanda yang dirasakn nyeri
nyeri) - Ajarkan latihan -Mempercepat
§ -- Menyatakan rasa nyaman relaksasi nafas kesembuhan klien
setelah nyeri berkurang dalam
- Tanda vital dalam rentang -Kolaborasi
normal dengan dokter
dalam pemberian
 obat
3 Setelah dilakukan tindakan - Monitor adanya - Mengkaji
keperawatan selama 3x24jam pembatasan klien keadaan klien
Intoleransiaktivitas berhubungan dalam melakukan - Mencegah
dengan kelemahan fisik aktivitas cedera
diharapkan dapat teratasi. - Berikan - Melatih klien
Kriteria Hasil pengawasan beraktivitas
- Berpartisipasi dalam aktivitas kepada klien secara mandiri
fisik tanpa disertai peningkatan ketika - Mempercepat
TD, nadi, dan RR beraktivitas kesembuhan klien
- Mampu melakukan - Ajarkan latihan
aktivitasnya secara mandiri aktivitas bertahap
- Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat
4 Setelah dilakukan tindakan - Monitor TTV - Mengkaji
keperawatan selama 3x24jam klien keadaan klien
masalah penurunan curah - Berikan posisi - Membuat pasien
jantung diharapkan dapat yang nyaman bagi merasa nyaman
teratasi. Kriteria Hasil klien - Meningkatkan
- TTV normal - Ajarkan latihan energi klien
- Keseimbangan intake cairan klien untuk - Mempercepat
istirahat yang kesembuhan klien
cukup
- Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat
5 Setelah dilakukan tindakan - Monitor pola - Mengkaji
keperawatan selama 3x24jam tidur klien keadaan klien
Gangguan pola tidur - Berikan posisi - Membuat pasien
 berhubungan dengan nyeri akut yang nyaman bagi merasa nyaman
dapat teratasi. Kriteria Hasil klien - meningkatkan
- Klien mengatakan tidurnya - Ajarkan klien kualitas tidur
cukup untuk tidur yang klien
- Klien mengatakan tidurnya cukup - Mempercepat
nyenyak tanpa gangguan - Kolaborasi kesembuhan klien
dengan dokter
dalam pemberian
obat
6 Setelah dilakukan tindakan - Monitor faktor - Mengkaji faktor
keperawatan selama 3x24jam resiko klien resiko klien
masalah gangguan resiko cedera - Berikan - Mencegah
berhubungan dengan hipoksia lingkungan yang terjadinya cedera
jaringan dapat teratasi. Kriteria aman dan nyaman - manambah
Hasil kepada klien pengethuan dan
- dapat melporkan bila terjadi - Ajarkan upaya mencegah
bahaya atau cedera tertentu pencegahan terjadiyacedera
- Pasien dapat melindungi diri cedera pada klien
dari cedera dan bahaya tertentu - Kolaborasi - Mempercepat
dengan dokter kesembuhan klien
dalam pemberian
obat
7 Setelah dilakukan tindakan - Monitor asupan - Mengkaji
keperawatan selama 3x24jam diit dan kebiasaan keadaan klien
masalah ketidakseimbangan klien - Meningkatkan
volume cairan lebih dari - Berikan pengetahuan klien
kebutuhan tubuh pengetahuan yang -
dapat teratasi. Kriteria Hasil benar mengenai Menyeimbangkan
- Tidak ada edema diit yang sesuai nutrisi klien
- klien dapat mengungkapkan - Ajarkan - Mempercepat
faktor-faktor penyebab edema program diit yang kesembuhan klien
 benar
- Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat

D. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan intervensi (rencana) yang telah disusun.

E. Evaluasi
S : Data berdasarkan keluahan yang disampaikan pasien setelah
dilakukan tindakan
O : Data berdasarkan hasil pengukuran (observasi langsung kepada
pasien dan yang dirasakan pasien setelah melakukan tindakan)
A : Masalah keperawatan yangterjadi jika terjadi akibat perubahan
status klien dalam data subyektif dan objektif
P : Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan atau
dimodifikasi