Pekanbaru, 28 Maret 2020

Hal : Permohonan Bantuan Pendidikan S1 tahun 2020

Lamp : Satu bundel Permohonan

Yth, Bapak Gubernur Provinsi Riau

Cq. Kepala Biro Adm. Kesejahteraan Rakyat
di – Riau

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Elis Mufaiqoh

NIM : 1216.18.2014
Tempat/Tgl. Lahir : Tapung, 01 Januari 1999
Alamat : Jl.Anggrek VI Desa Indrapuri Kec.Tapung
Kab.Kampar – Riau
Universitas : Sekolah Tinggi Agama Islam Diniyah Pekanbaru
Jurusan : Pendidikan Islam Anak Usia Dini
Semester : IV (Empat)
No, Telp : 082284721271

Bersamaan dengan surat ini, saya mengajukan permohonan kepada Bapak

Gubernur Provinsi Riau agar dapat mempertimbangkan saya sebagai salah
seorang calon penerima beasiswa dari instansi Bapak dengan tujuan untuk
meringankan biaya pendidikan saya diperguruan tinggi.

Adapun sebagai bahan pertimbangan untuk Bapak, turut saya lampirkan

beberapa persyaratan sebagai berikut:
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah
 4. Foto Copy KTM (Kartu Tanda Mahsiswa); Legalisir
5. Surat Tidak Menuntut Hasil Seleksi (materai 6000);
6. Surat Pernyataan keabsahan data dan dokumen (materai 6000);
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa /bantuan dari pihak
lain;
8. Surat Keterangan Tidak Mampu Dari Desa;
9. Foto Copy buku rekening Bank Riau Kepri;
10. Photo berwarna ukuran 4×6 cm, 2 lembar.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan dapat terkabul,
atas pertimbangan dan bantuan Bapak saya mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Elis Mufaiqoh