SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kami yang bertandatangan di bawah ini, mahasisiwa Program Studi S1-Keperawatan

Universitas Prima Indonesia
Ketua Peneliti : Rimna Rita (183302040096)
AnggotaPeneliti : RiyanSaputra (183302040075)
RatiAndela (183302040126)
Akan mengadakan penelitian yang berjudul “PerbedaanPengaturanUltrafiltrasi Non
Profilling Dengan Ultrafiltrasi Profilling Satu Terhadap Penurunan Tekanan Darah Intradialisis di
Instalasi Hemodialisa Di Rumah Sakit Umum Royal Prima Tahun 2019”.
Kami mengharapkan sekali kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden tanpa ada
paksaan dan pegaruh dari orang lain. Identitas dan informasi yang Bapak/Ibu berikanakan dijamin
kerahasiaannya.
Partisipasi dalam penelitan ini bersifat sukarela Bapak/Ibu bebas untuk memilih menjadi responden
atau pun menolak tanpa ada sanksi apa pun.
Medan, 2020
Peneliti

( )
 PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian ini yang berjudul
“Perbedaan Pengaturan Ultrafiltrasi Non Profilling Dengan Ultrafiltrasi Profilling Satu Terhadap
Penurunan Tekanan Darah Intradialisis di Instalasi Hemodialisa Di RumahSakit Umum Royal
Prima Tahun 2019”.
Saya menyatakan bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap saya
sebagai respon den, sehingga jawaban yang saya berikan adalah yang sebenarnya dan akan
dirahasiakan.

Medan, 2020
Responden

( )