BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identifikasi
Nama : Ny. Ningsi Mandasari
Jenis Kelamin : Perempuan
TanggalLahir : 8 Juli 1987
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Air Gading RT 001, Muara Padang, Banyu Asin, Sumatra
Selatan
Agama : Islam
Status : Sudah Menikah
MRS : 14 Oktober 2019
No. RM : 58.19.10
Pembiayaan : BPJS

3.2 Anamnesis (Auto anamnesis, 17 Oktober 2019)

KeluhanUtama
Nyeri pada perut kanan bawah

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke IGD RSUD Palembang Bari dengan keluhan nyeri di perut
kanan bawah sejak kurang lebih 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan hilang
timbul serta terasa seperti ditusuk-tusuk. Awalnya nyeri dirasakan di perut kanan
bawah kemudian menjalar ke seluruh bagian perut dan pinggang belakang. Keluhan
nyeri dirasakan semakin lama semakin memberat. Pasien juga mengeluh mual dan
muntah dengan frekuensi > 3x/hari, demam (+), nafsu makan menurun serta tidak
BAB. Pasien mengatakan bahwa keluhan terasa semakin berat saat beraktivitas dan
sedikit berkurang saat istirahat.

Sebelumnya pasien sempat berobat ke bidan dan diberi obat anti mual dan maag,
namun keluhan tidak berkurang. Pasien menyangkal bahwa dirinya dalam kondisi
sedang hamil. BAK seperti biasa dan nyeri saat BAK disangkal.

56
 Riwayat Penyakit Terdahulu:
Pasien tidak mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat operasi
disangkal. Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat penyakit dengan keluhan serupa pada keluarga juga disangkal.
Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, dan asma bronchial disangkal.

3.3 PemeriksaanFisik
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 112x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37,3 C
Skala nyeri : 4

Nyeri berdasarkan SOCRATES

Site (Lokasi)
Onset (Mulai timbul)
Character (Sifat)
Radiation (Penjalaran)
: Nyeri pada perut kanan bawah
: ± 3 hari SMRS
: Nyeri hilang timbul seperti ditusuk-tusuk
: Nyeri menjalar dari perut kanan bawah
hingga ke seluruh bagian perut dan

57
 pinggang belakang
Association (Hubungan) : Mual (+), muntah (+), demam (+), anorexia
(+), BAB (-)
Timing (Saat terjadinya) : Saat beraktivitas
Exacerbating and relieving factor: nyeri dirasakan sedikit berkurang saat
istirahat
Severity (Tingkat keparahan) : Nyeri semakin lama semakin memberat

Secondary survey:
Kepala:
a. Mata : conjungtiva tidak pucat, sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/
+), pupil isokor kanan kiri
b. Hidung : napas cuping hidung tidak ada
c. Telinga : tidak ada kelainan
d. Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
e. Leher : vena jugularis datar (tidak distansi), trakea di tengah, pembesaran
KGB
(-/-), massa (-)
Thoraks :
a. Inspeksi : gerak nafas simetris, retraksi tidak ada, frekuensi nafas 20 x/menit
b. Palpasi : iktus kordis teraba pasa ICS 5 midclavicula sinstra, stem
frermitus kanan kiri sama
c. Perkusi : batas jantung normal, sonor pada kanan dan kiri
d. Auskultasi : suara jantung jelas dan reguler, suara paru vesikuler, ronki tidak ada,
wheezing tidak ada
Abdomen:
a. Inspeksi : datar, venektasi (-)
b. Palpasi : lemas, nyeri tekan (+), teraba massa di perut kanan bawah
sebesar bola ping-pong. Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Hepar
dan lien tidak teraba
c. Perkusi : timpani, nyeri (+)
d. Auskultasi : bising usus dalam batas normal
Ekstremitas superior & inferior: akral hangat, deformitas (-), perdarahan (-)

58
3.4 Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Darah Rutin
Hb : 12,6 g/dl (N : 12-14 g/dl)
Leukosit : 20.300 mm³ (N : 5000-10000/mm³)
Eritrosit : 5.200.000/uL (N : 4.106 – 4,5.106/uL)
Trombosit : 289.000 mm³ (N :150.000-400.000/mm³)
Hematokrit : 39% (N : 40 - 48%)
Hitung jenis :
- Basofil :0% (N: 0-1 %)
- Eosinofil :1% (N: 1-3%)
- Batang : 1% (N: 2-6%)
- Segmen : 90% (N: 50-70%)
- Limfosit :5% (N: 20-40%)
- Monosit :3% (N: 2-6%)

3.5 Diagnosis Banding

 Tumor abdomen et causa appendicular infiltrat
 Tumor abdomen et causa kista ovarium
 Tumor abdomen et causa Crohn Disease

3.6 Diagnosis Kerja

Tumor abdomen et causa appendicular infiltrat

3.7 Penatalaksanaan
Non medikamentosa
 Tirah baring (fowler position)
 Observasi tanda vital
 Palpasi massa
Medikamentosa
 IVFD RL gtt XX/menit
 Inj.Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
 Inj. Metronidazole 3x500 mg IV

59
3.8 Komplikasi
 Perforasi
 Peritonitis
 Syok septic
 Gangguan peristaltik

3.9 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanasionam : dubia ad bonam

60