LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL222494

1. Nama Lengkap : SITI ASIYAH FITRIA AMIN

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3329175304940002
3. Tempat Lahir : KLATEN
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 13-04-1994
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : Jalan Merdeka No. 70 RT 02 / RW 01 Banjarharjo, Brebes Jaw
Tengah 52265
RT. 02 RW. 01
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : KAB. BREBES
Provinsi : JAWA TENGAH
Kode Pos : 52265
7. Alamat Korespondensi : Jalan Merdeka No. 70 RT 02 / RW 01 Banjarharjo, Brebes Jaw
Tengah 52265
RT. 02 RW. 01
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : KAB. BREBES
Provinsi : JAWA TENGAH
Kode Pos : 52265
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja : Lainnya
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 087749995524
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : v3.amin@gmail.com
12. Universitas : Universitas Muhammadiyah Surakarta
No Ijazah : 01170079091.J41000765
Tanggal Ijazah : 2017-05-30
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : SITI ASIYAH FITRIA AMIN

Kode Billing : 820170918835440
Tanggal Billing : 2017-09-18 14:48:59
Tanggal Expired : 2017-09-25 07:48:30
Tanggal Bayar : 2017-09-18 15:11:37
NTB : 170918100591
NTPN : EC6C85A1GHRPPM32

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kab. brebes, 18 September 2017

Yang membuat pernyataan

(SITI ASIYAH FITRIA AMIN )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SITI ASIYAH FITRIA AMIN

TTL : KLATEN, 13-04-1994
Profesi : Ahli Kesehatan Masyarakat
Nomor HP : +6287749995524
Alamat : Jalan Merdeka No. 70 RT 02 / RW 01 Banjarharjo, Brebes Jaw Tengah 52265 RT. 02
RW. 01
Kecamatan. Kelurahan.
Kab. brebes, Jawa Tengah 52265

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 18 September 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( SITI ASIYAH FITRIA AMIN )

 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL222494
Nama : SITI ASIYAH FITRIA AMIN
Profesi : Ahli Kesehatan Masyarakat
Alamat Korespondensi : Jalan Merdeka No. 70 RT 02 / RW 01 Banjarharjo, Brebes Jaw Tengah 52265 RT
RW. 01
Kecamatan. Kelurahan.
Kab. brebes, Jawa Tengah 52265

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kab. brebes, 18 September 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL222494
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TENGAH
JL. PIERE TENDEAN 24 SEMARANG
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL222494
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TENGAH
JL. PIERE TENDEAN 24 SEMARANG
Pengirim:
Siti Asiyah Fitria Amin
Jalan Merdeka No. 70 RT 02 / RW 01 Banjarharjo, Brebes Jaw Tengah
52265 RT. 02 RW. 01
Kecamatan. Kelurahan.
Kab. brebes, Jawa Tengah 52265

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)