Pulmonologi Pediatric

Biaya-Utilitas Analisis Harian Versus Intermittent Inhalasi

Kortikosteroid pada Asma ringan-Persistent

Carlos E. Rodriguez-Martinez, MD, Msc, 1,2 * Gustavo Nino, MD, 3 dan

Jose A. Castro-Rodriguez, MD, PhD4

Ringkasan. Pendahuluan: Meskipun banyak manfaat yang telah ditunjukkan oleh administrasi terus menerus kortikosteroid inhalasi
(ICS) pada asma persisten, strategi baru untuk ringan-asma yang muncul, yang terdiri dari menggunakan intermiten atau dibutuhkan
ICS pengobatan dalam hubungannya dengan short-acting agonis beta2 dalam menanggapi gejala. Namun, tidak ada studi sebelumnya
telah melaporkan evaluasi ekonomi membandingkan dua strategi terapi. Metode: AMarkov-typemodel wasdeveloped untuk
memperkirakan biaya andhealthoutcomes dari kohort simulasi dari pasien anak dengan asma persisten diperlakukan selama periode
12 bulan. Efektivitas parameterswere diperoleh froma sistematis reviewof literatur. Biaya datawere diperoleh fromof database Pejabat
yang disediakan oleh ColombianMinistry Kesehatan. hasil themain adalah variabel “kualitas-adjusted life-tahun” (QALYs). Hasil: Untuk
analisis kasus dasar, model menunjukkan bahwa dibandingkan dengan ICS intermiten, terapi setiap hari dengan ICS memiliki biaya
yang lebih rendah (US $ 437,02 vs 585,03 dan US $ 704,62 vs 749,81 biaya rata-rata per pasien lebih 12months untuk anak-anak
sekolah dan anak-anak prasekolah, masing-masing ), dan gain terbesar dalam QALYs (0,9629 vs 0,9392 QALYs dan 0,9238 vs 0,9130
QALYs untuk anak-anak sekolah dan anak-anak prasekolah, masing-masing), sehingga terapi harian yang dianggap dominan.
Kesimpulan: Analisis ini menunjukkan bahwa dibandingkan dengan terapi intermiten, terapi setiap hari dengan ICS untuk mengobati
pasien anak dengan mengi berulang dan asma persisten ringan adalah strategi dominan (lebih hemat biaya), karena itu menunjukkan
keuntungan yang lebih besar dalam QALYs dengan jumlah biaya pengobatan yang lebih rendah . Pediatr Pulmonol.

2014 Wiley Periodicals, Inc.

Kata kunci: asma; efektivitas biaya; negara berkembang; kortikosteroid inhalasi;

kualitas-adjusted life tahun.

sumber pendanaan: National Institute of Health (NIH) Pengembangan Karir penghargaan; Nomor: 1K12HL090020 / NHLBI.

PENGANTAR KASIH, terutama ketika penyakit ini tidak cukup dikendalikan. 1 Kortikosteroid
inhalasi (ICS) adalah andalan anti-dalam pengobatan peradangan
Beban ekonomi asma yang besar baik dari segi biaya medis dan untuk asma dan administrasi terus menerus telah terbukti
tidak langsung langsung untuk pasien, keluarga mereka, dan untuk mengurangi keparahan gejala, frekuensi darurat
sistem kesehatan dan pemerin-

1 Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universidad Nacional de Colombia,

Grünenthal untuk pengembangan presentasi pendidikan. Jose A. Castro-Rodriguez telah
Bogota, Kolombia. berpartisipasi sebagai dosen dan pembicara dalam pertemuan ilmiah dan kursus di bawah
sponsor dari AztraZeneca, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dome, dan Novartis.
2 Unit Penelitian, Rumah Sakit Militer Kolombia, Bogota, Kolombia.

3 Divisi Pediatric paru, Sleep Medicine dan Integratif Sistem Biologi, Pusat Genetik Penelitian,
Korespondensi: Carlos E. Rodri 'guez Marti 'nez, MD, MSc, Departemen
Pusat Medis Anak Nasional, George Washington University, Washington, District of Columbia. of Pediatrics, School of Medicine, Universidad Nacional de Colombia, Avenida Calle 127 No.
20-78. Bogota Kolombia. E-mail: carerodriguezmar@unal.edu.co

4 Departemen Ilmu Kesehatan Anak dan Keluarga Medicine, School of Medicine, Ponti fi cia

Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chili. Menerima 14 Februari 2014; Diterima April 2014 6.

Konflik kepentingan: Carlos E. Rodriguez-Martinez telah berpartisipasi sebagai dosen dan DOI 10,1002 / ppul.23073 Diterbitkan online di
pembicara dalam pertemuan ilmiah dan kursus di bawah sponsor dari Merck Sharp & Dome dan Perpustakaan online Wiley (wileyonlinelibrary.com).
AztraZeneca. Ia juga Diterima pembayaran dari GlaxoSmithKline, AztraZeneca, MSD, dan

2014 Wiley Periodicals, Inc.

2 Rodriguez-Martinez et al.
MATERIAL DAN METODE
kunjungan departemen, rawat inap karena eksaserbasi penyakit, 2 hyperresponsiveness
saluran napas, 3 hilangnya dipercepat fungsi paru, 4 dan tingkat
kematian dari penyakit ini. 5 Struktur Model
Meskipun banyak manfaat yang telah ditunjukkan oleh administrasi
terus menerus ICS, ada banyak alasan mengapa mereka digunakan
sebentar-sebentar bukannya terus menerus. Pertama, steroid “phobia,”
atau kelebihan keprihatinan atas efek sistemik dari ICS oleh kedua
orang tua / pengasuh dan bahkan dokter adalah argumen utama yang
meyakinkan mereka untuk menghindari terapi kontroler sehari-hari. 6 Kedua,
penggunaan intermiten ICS telah diusulkan sebagai strategi berpotensi
berguna untuk mengurangi tingkat kumulatif paparan kortikosteroid,
sehingga meminimalkan risiko efek samping. 7,8 Ketiga, sebagian
karena kurangnya intervensi yang tepat pendidikan, banyak pasien,
keluarga, dan bahkan dokter masih menganggap asma menjadi
penyakit episodik, dan penyakit ini dikelola secara eksklusif didasarkan
pada periode gejala atau eksaserbasi, bukannya memperlakukan antar
periode kritis. 9 Keempat, selain efek terkenal dari pengobatan jangka
panjang dengan ICS, topikal, tindakan anti-inflamasi yang cepat dari
ICS telah dilaporkan, dengan mekanisme nongenomic tindakan yang
masih belum diketahui. 10 Kelima, salah satu masalah utama untuk
mencapai kontrol asma adalah kurangnya kepatuhan terhadap obat
inhaler; Oleh karena itu, memiliki strategi alternatif ICS intermiten
menimbulkan kemungkinan meyakinkan lebih kepatuhan dari tidak
menggunakan inhaler setiap hari. 11 Terakhir, biaya tinggi dan
kurangnya ketersediaan obat esensial untuk pengobatan asma telah
dilaporkan sebagai hambatan kunci untuk pengobatan yang efektif dari
penyakit di beberapa negara berpenghasilan rendah dan
middleincome (LMIC). 12
Situasi yang disebutkan di atas mungkin telah bertanggung
jawab, setidaknya sebagian, untuk munculnya strategi baru untuk
mengendalikan mengi berulang dan ringan asma sampai sedang,
yang terdiri dari menggunakan pengobatan ICS intermiten atau
asneeded dalam hubungannya dengan short-acting agonis beta2 di
menanggapi gejala, baik sebagai strategi langkah-down setelah
kontrol asma dicapai, atau sebagai langkah 2 pilihan pengobatan
alternatif untuk asma persisten ringan. 7,8,13,14 Dalam konteks ini,
dilema terapi ini dapat didekati dari sudut pandang
pharmacoeconomic, di mana konsekuensi klinis dan biaya dikaitkan
dengan penggunaan produk dan layanan farmasi dianggap secara
bersamaan. Namun, untuk yang terbaik dari pengetahuan kita, tidak
ada studi sebelumnya telah melaporkan kedua konsekuensi klinis
dan biaya dikaitkan dengan dua strategi terapi ini.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan costutility dari
sehari versus terapi intermiten dengan ICS untuk mengobati pasien anak
dengan mengi berulang dan asma persisten ringan.
Pulmonologi Pediatric
Kami mengembangkan model simulasi Markov dengan tiga negara
nonabsorbent saling eksklusif (biasa rantai Markov). 15,16 Dalam model ini,
berikut tiga negara kesehatan yang berbeda yang didefinisikan: “tidak ada
gejala,” “kontrol suboptimal, tidak ada eksaserbasi,” dan “eksaserbasi asma,”
berdasarkan implikasi ekonomi dari masing-masing negara tersebut (Gambar
1.).
Dalam cara yang sama seperti model yang dikembangkan oleh
Harga dan Briggs, 17 dan model sebelumnya dikembangkan untuk
kelompok kami, 18 karena, sifat episodik kronis asma, panjang siklus 1
minggu dianggap tepat. Demikian juga, sesuai dengan model yang
disebutkan di atas, kami tidak termasuk biaya untuk pengobatan efek
samping (yaitu, kandidiasis orofaringeal, disfonia, supresi adrenal,
meningkatkan pembentukan katarak, penurunan pertumbuhan linier)
dalam model efektivitas biaya kami.
Hasil utama dari model adalah kehidupan-tahun qualityadjusted
(QALYs), ukuran beban penyakit yang meliputi kualitas dan
kuantitas hidup hidup.
Kami mengembangkan model terpisah untuk prasekolah dan
sekolah anak-anak, karena ada perbedaan dalam aspek terapi asma
antara dua subkelompok pasien, seperti penyakit gangguan-domain
utama pada anak-anak yang lebih tua dibandingkan dengan anak-anak
(setelah mempertimbangkan baik gangguan dan domain risiko ),
perbedaan dalam pengiriman memadai obat inhalasi, dan isu-isu dosis. 19
SUMBER DATA
Penyakit Hasil dan Parameter Klinis
Data diperoleh dari review sistematis diterbitkan uji klinis acak
(RCT). Pencarian database terkomputerisasi (MEDLINE, EMBASE,
dan TENGAH) dan referensi dikutip dalam literatur yang diterbitkan
identifikasi ed studi berpotensi berlaku. Pencarian komputerisasi
menghasilkan 185 kutipan, dan total 33 penelitian diperiksa dalam
teks penuh untuk dimasukkan mungkin. Untuk dimasukkan dalam
model, studi harus RCT desain kelompok paralel, termasuk pasien
berusia di bawah 18 tahun dengan mengi berulang atau asma
persisten ringan, membandingkan sehari versus ICS intermiten
(memprakarsai untuk jangka waktu pendek hanya pada awal
eksaserbasi ), dan laporan setidaknya satu dari hasil sebagai
berikut: persentase hari bebas gejala, atau probabilitas eksaserbasi
asma selama periode pengamatan. Setelah menerapkan kriteria ini, 7,8,13,14
Dalam empat penelitian ini total 427 anak-anak prasekolah dan 259
anak-anak sekolah dianalisis.
 Biaya-Utility Dua Strategi dalam Pediatric Asma 3

Gambar. 1. Diagram dari model Markov untuk setiap pilihan pengobatan.

Data Input: Transisi Probabilitas
probabilitas transisi dihitung sesuai dengan langkah-langkah
berikut: pertama, untuk menghitung probabilitas transisi dari “kontrol
sub-optimal, tidak ada eksaserbasi” ke “eksaserbasi asma” negara
untuk masing-masing dua alternatif (harian vs terapi intermiten
dengan ICS ), kami menghitung rata-rata tertimbang dari
probabilitas terjadinya hasil “waktu untuk terlebih dahulu
eksaserbasi” pada periode waktu yang berbeda berdasarkan pada
kurva Kaplan-Meier disajikan dalam studi termasuk. Kedua, untuk
menghitung probabilitas transisi dari “kontrol sub-optimal, tidak ada
eksaserbasi” dengan “tidak ada gejala” negara untuk setiap
alternatif, rata-rata tertimbang dari hasil “bebas gejala hari”
disintesis dari informasi yang diberikan dalam RCT disertakan.
Ketiga,
negara, kita menghitung probabilitas terjadinya hasil “hari bebas
gejala” dan hasil “waktu untuk terlebih dahulu eksaserbasi,”
masing-masing, pada pasien dengan lebih dari 80 persen dari hari
bebas gejala dalam studi termasuk untuk setiap alternatif. Keempat,
probabilitas transisi dari “eksaserbasi asma” menjadi “tidak ada
gejala” negara untuk setiap alternatif yang berasal dari model
sebelumnya dikembangkan untuk kelompok kami. 18 Kelima, untuk
menghitung probabilitas transisi dari “eksaserbasi asma” ke “asma
eksaserbasi” negara, kita mengasumsikan nilai 10% lebih besar dari
probabilitas transisi dari “kontrol sub-optimal, tidak ada eksaserbasi”
ke “eksaserbasi asma” negara untuk setiap alternatif. Akhirnya, dalam
rangka untuk menyelesaikan sisa matriks probabilitas transisi untuk
setiap alternatif, kita menghitung perbedaan satu dikurangi jumlah dari
probabilitas pada baris yang sama (jumlah dari probabilitas setiap
baris harus sama dengan satu).

Pulmonologi Pediatric
4 Rodriguez-Martinez et al.
Penyesuaian dibuat untuk studi dengan kerangka waktu yang berbeda.
Karena dimungkinkan untuk mengkonversi tingkat seketika untuk probabilitas
selama periode waktu tertentu jika tingkat diasumsikan konstan selama
periode tersebut, kita menghitung probabilitas 1-minggu peristiwa berdasarkan
tarif seketika diturunkan untuk peristiwa ini. 20
Masukan Data: Hasil Kesehatan
Dalam cara yang sama seperti yang dilakukan dalam model asma kami
sebelumnya, nilai-nilai utilitas untuk tiga negara kesehatan termasuk dalam
model didasarkan pada survei valuasi utilitas dari 76 orang tua dari
anak-anak (28 anak prasekolah) dengan asma di Kolombia menggunakan
metodologi berjudi standar. 18 Orang tua dipilih sebagai responden
pasien-proxy yang paling sesuai dengan dasar bahwa banyak anak-anak
dengan asma akan terlalu muda untuk memberikan tanggapan yang handal.
deskripsi keadaan kesehatan terdiri tiga domain, berdasarkan yang
dilaporkan dalam Hasil Ukur Pediatric Asma Kesehatan: gejala, emosi, dan
aktivitas. 21 Deskripsi untuk tiga domain berasal sebagian besar didasarkan
pada penelitian ini dan divalidasi oleh para ahli klinis.
negara kesehatan sesuai dengan “tidak ada gejala,” “kontrol
suboptimal, tidak ada eksaserbasi,” dan “eksaserbasi asma” memiliki nilai
utilitas dari 0,989, 0,705, dan 0,275, masing-masing. Jumlah QALYs
dihitung sebagai nilai utilitas diberikan kepada kesehatan tertentu
statemultiplied oleh lamanya waktu yang dihabiskan di negara itu.
Data Input: Pemanfaatan Sumber Daya dan Biaya
kesehatan negara EachMarkov-model yang memiliki biaya yang
terkait, whichwas dianggap dari perspektif sistem kesehatan nasional
di Kolombia. biaya unit semua obat diambil dari Obat Sistem
Informasi Harga (SISMED, 2011), 22 sebuah dari Pejabat database
yang disediakan oleh Kolombia Departemen Kesehatan dan
Perlindungan Sosial, yang merupakan sumber utama yang penting
dari harga obat di dalam negeri.
Dalam rangka untuk menghitung biaya dikaitkan dengan harian dan
terapi intermiten dengan ICS, kami menggunakan biaya beklometason
dipropionat (BDP), karena itu ICS digunakan dalam dua dari empat
termasuk penelitian, 8,13 dan dua ulasan Cochrane sistematis
menyimpulkan bahwa secara umum semua ICS pada dosis equipotent
memberikan tingkat yang sama kontrol asma. 23,24 Selain itu, BDP adalah
satu-satunya ICS termasuk dalam Asuransi Kesehatan Rencana Wajib
Kolombia. Perhitungan terapi setiap hari dengan ICS didasarkan pada
dosis harian estimasi rata-rata yang tepat untuk mengobati pasien anak
dengan asma persisten ringan, sesuai dengan pedoman asma nasional
dan internasional saat ini, 25,26 dan penggunaan relatif konsentrasi
tersedia untuk setiap obat menurut riset pasar saat ini.
Dalam rangka untuk menentukan tingkat pemanfaatan sumber daya kesehatan dan
peristiwa untuk masing-masing tiga negara kesehatan
Pulmonologi Pediatric
model, kami melakukan tinjauan literatur, digunakan hasil
konsensus sebelumnya ahli yang terdiri dari panel sepuluh
pulmonologists anak lokal dengan menggunakan teknik Delphi, 25,27 dan
veri fi ed hasil dengan data administratif dari penyedia layanan.
Data yang dikumpulkan pada pemanfaatan kesehatan adalah:
jumlah konsultasi direncanakan dengan dokter umum, dokter anak,
atau paru anak; jumlah kunjungan medis terjadwal; jumlah obat
asma yang digunakan (pereda obat, kortikosteroid sistemik), dan
jumlah tes fungsi paru.
harga satuan sumber daya kesehatan dan peristiwa diperoleh dari
sebuah penelitian yang diterbitkan sebelumnya yang dilakukan di
Kolombia 25 dan laporan sebelumnya berdasarkan database yang
disediakan oleh ColombianMinistry Kesehatan dan Perlindungan Sosial,
sesuai dengan Single Klasifikasi untuk Prosedur Kesehatan (CUPS) dan
Disease International Klasifikasi (ICD-10) yang relevan untuk asma
(ICD-10 kode J450 , J451, J458, J459, atau J46X). eksaserbasi rumah
sakit yang dikelola terlibat manajemen asma baik di ruang gawat darurat
sendiri atau dengan manajemen berikutnya sebagai pasien rawat inap (di
bangsal rawat inap asma dan / atau di unit perawatan intensif anak).
Untuk mencerminkan ini, biaya yang terkait dengan kesehatan negara ini
dihitung sebagai rata-rata tertimbang dari biaya eksaserbasi dikelola di
ruang gawat darurat dan mereka berhasil selama tinggal rawat inap.
Biaya dihitung dalam peso Kolombia (COP) dan dikonversi ke
dolar (US $) berdasarkan kurs rata-rata untuk 2011 (1 US $ ¼ 1848,17
COP). 28 Mengingat bahwa durasi Model adalah 1 tahun, biaya dan
efek tidak diskon.
Analisis sensitivitas
Serangkaian satu arah, dua arah, dan multi-arah
analisis sensitivitas (menggunakan diagram tornado) dan efek model
alternatif kation spesifik diperiksa. Selain itu, analisis sensitivitas
probabilistik menggunakan orde kedua Monte Carlo simulasi dilakukan
untuk menganalisis ketidakpastian dalam data, menggunakan kohort
10.000 simulasi sidang untuk kedua alternatif. Analisis sensitivitas
probabilistik ini memungkinkan kami untuk menghasilkan interval
ketidakpastian 95% (UI) sekitar biaya dan efek. Ini dipresentasikan
secara grafis pada efektivitas biaya pesawat untuk menunjukkan
distribusi gabungan estimasi biaya tambahan terhadap efek tambahan
dan dievaluasi dengan menggunakan analisis manfaat t bersih. 29 Selanjutnya,
kurva efektivitas biaya penerimaan (CEAC) berasal dari data tersebut 30 untuk
mengidentifikasi alternatif akan paling costeffective di berbagai ambang
kesediaan untuk membayar (WTP) untuk QALYs.All analisis yang
dilakukan dengan perangkat lunak (TreeAgePro 2012, TreeAge
Software, Williamstown, MA).
 Biaya-Utility Dua Strategi dalam Pediatric Asma 5

TABEL 1-Transisi Probabilitas untuk Pediatric Pasien dengan berulang mengi dan asma persisten ringan Diobati dengan Harian dan Intermittent Inhalasi Kortikosteroid

Transisi ke:

transisi dari Tidak ada gejala control sub-optimal, tidak ada eksaserbasi asma eksaserbasi

pasien A. Sekolah Tidak

ada gejala terapi
Harian 0,933 0,058 0,009
terapi intermiten 0,858 0,132 0,010
control sub-optimal, tidak ada eksaserbasi terapi
Harian 0,887 0,097 0,016
terapi intermiten 0,817 0,16 0,023
Asma eksaserbasi terapi
Harian 0,255 0,733 0,012
terapi intermiten 0,105 0,878 0,017
pasien B. Preschool ada
gejala terapi Harian
0.810 0,181 0,009
terapi intermiten 0.780 0.210 0,010
control sub-optimal, tidak ada eksaserbasi terapi
Harian 0,520 0,464 0,016
terapi intermiten 0.450 0,529 0,021
Asma eksaserbasi terapi
Harian 0,255 0,723 0,022
terapi intermiten 0,105 0,876 0,019

HASIL pengobatan di departemen darurat dan biaya dokter anak dan

Analisis Base-Kasus
Sementara probabilitas transisi dari ketiga negara kesehatan untuk
“tidak ada gejala” negara lebih rendah untuk terapi intermiten daripada
mereka untuk terapi harian, probabilitas transisi dari ketiga negara
kesehatan dengan “asma eksaserbasi” negara lebih rendah untuk
terapi harian dibandingkan dengan terapi intermiten ( Tabel 1).
Seperti yang diharapkan, nilai satuan biaya rawat inap untuk
eksaserbasi asma lebih besar daripada biaya
dokter umum konsultasi (Tabel 2). Theweekly biaya per pasien
terkait dengan “tidak ada gejala” dan “sub-optimal” negara
kesehatan lebih rendah untuk terapi intermiten dari terapi harian
(Tabel 3).
Pada anak-anak sekolah, model menunjukkan bahwa dibandingkan dengan ICS
intermiten, terapi setiap hari dengan ICS memiliki biaya yang lebih rendah (US $
437,02 vs 585,03 biaya rata-rata per pasien lebih dari 12 bulan) dan gain terbesar
dalam QALYs (0,9629 vs
0,9392 QALYs rata-rata per pasien lebih dari 12 bulan), sehingga mengarah ke
dominasi. Di anak-anak prasekolah, terapi harian

TABEL 2-Nilai Biaya Unit (US $ 2011)

item biaya biaya unit nilai yang lebih rendah nilai yang lebih tinggi

konsultasi dokter umum 17,81 12.47 23,15

konsultasi dokter anak 29,21 20.45 37,97
Pengobatan di gawat darurat 39,74 27,82 51,66
spirometri 13.25 9.27 17.22
Albuterol melalui pMDI a, b 2,78 1,94 3.61
Beklometason dipropionat pMDI 50mcg c 4,25 3,08 5.28
Beklometason dipropionat pMDI 250mcg d 5.72 4,56 7.30
prednisolon 5mg e 0,03 0.02 0,04
Rawat inap untuk eksaserbasi asma 290,18 102,24 16.585,41
Lainnya (prosedur radiologi, tes laboratorium, ambulans) 27,26 19.08 35,44

Sebuah pMDI, bertekanan inhaler dosis terukur.

b Biaya satuan untuk albuterol pMDI 100mcg, 200 dosis / inhaler.
c Biaya satuan untuk beklometason dipropionat pMDI 250mcg, 200 dosis inhaler.
d Biaya satuan untuk beklometason dipropionat pMDI 50mcg, 200 dosis inhaler.
e biaya unit per tablet.

Pulmonologi Pediatric
6 Rodriguez-Martinez et al.

TABEL 3-Penggunaan Sumber Daya dan Biaya Terkait dengan Model Kesehatan Amerika (US $ 2011)

biaya mingguan biaya mingguan

per pasien per pasien

negara kesehatan sumber dihitung biayanya ICS harian ICS intermiten

A. Sekolah pasien ada

gejala GP Sebuah konsultasi, konsultasi dokter anak, spirometri, BDP b melalui 2,51 2.11
pMDI c 250mcg
control sub-optimal, tidak ada GP konsultasi, konsultasi dokter anak, spirometri, albuterol melalui pMDI, 33,23 32,83
eksaserbasi BDP melalui pMDI 250mcg
asma eksaserbasi GP konsultasi, konsultasi dokter anak, spirometri, albuterol melalui pMDI, 397,40 397,40
pengobatan di ED d, rawat inap untuk eksaserbasi asma, prednisolon 5mg, yang lain
(prosedur radiologi, tes laboratorium, ambulans), BDP melalui pMDI 250mcg

B. Preschool pasien ada

gejala GP konsultasi, konsultasi dokter anak, spirometri, BDP via 2,70 2.11
pMDI 50mcg
control sub-optimal, tidak ada GP konsultasi, konsultasi dokter anak, spirometri, albuterol melalui pMDI, 33,42 32,83
eksaserbasi BDP melalui pMDI 50mcg
asma eksaserbasi GP konsultasi, konsultasi dokter anak, spirometri, albuterol melalui pMDI, 397,59 397,59
pengobatan di ED, rawat inap untuk eksaserbasi asma, prednisolon 5mg, yang lain
(prosedur radiologi, tes laboratorium, ambulans), BDP melalui pMDI 50mcg

Sebuah GP konsultasi, konsultasi dengan dokter umum.

b BDP, beklometason dipropionat.
c pMDI, bertekanan inhaler dosis terukur.
d ED, gawat darurat.

dengan ICS juga memiliki biaya yang lebih rendah (US $ 704,62 vs 749,81) dan
gain terbesar dalam QALYs (0,9238 vs 0,9130 QALYs), juga mengakibatkan
terapi harian yang dianggap dominan. Sebuah posisi dominasi meniadakan
kebutuhan untuk menghitung rasio biaya-utilitas tambahan (Tabel 4).
Analisis sensitivitas
Analisis sensitivitas deterministik menunjukkan bahwa biaya
eksaserbasi asma memiliki dampak tertinggi pada hasil model
yang. Namun, meskipun sebagai biaya eksaserbasi asma
berkurang terapi intermiten cenderung lebih hemat biaya, terapi
harian adalah strategi dominan atas semua rentang biaya asma
eksaserbasi dianalisis. distribusi parameter yang digunakan dalam analisis
sensitivitas probabilistik disajikan pada Tabel 5. Hasil analisis sensitivitas
probabilistik secara grafis direpresentasikan sebagai plot pencar di Gambar
2. plot pencar ini menunjukkan bahwa terapi setiap hari cenderung dikaitkan
dengan biaya yang lebih rendah dan keuntungan yang lebih besar di
QALYs. Berdasarkan hasil dari simulasi ini, untuk anak-anak sekolah, 95%
UI untuk biaya per pasien yang diobati dengan terapi setiap hari dan
terputus-putus US $ 218,93 untuk
1079,79 dan US $ 315,56-1359,71, masing-masing. Demikian juga, ini
95% UI untuk utilitas yang 0,8594-0,9844, dan
0,8456-0,9618 QALYs, masing-masing. Dalam 98,3% dari iterasi, therapywas harian
associatedwith keuntungan yang lebih besar dalam QALYs dan biaya yang lebih
rendah dibandingkan dengan intermiten

TABLE 4-Base-Kasus Biaya-Utilitas Analisis Terapi Harian vs Intermittent Terapi dengan inhalasi Kortikosteroid untuk Pediatric Pasien dengan berulang mengi dan asma
persisten ringan

Kategori Strategi Biaya (US $) biaya tambahan kegunaan utilitas tambahan Biaya / utilitas

pasien A. Sekolah
Undominated ICS harian Sebuah 437,02 - 0,9629 - 453,86
benar-benar didominasi ICS intermiten 585,03 148,01 0,9392 0,0237 622,90
B. Preschool pasien
Undominated ICS harian 704,62 - 0,9238 - 762,78
benar-benar didominasi ICS intermiten 749,81 45,19 0,9130 0,0108 821,26

Sebuah ICS, kortikosteroid inhalasi.

Pulmonologi Pediatric
 Biaya-Utility Dua Strategi dalam Pediatric Asma 7

TABLE Distribusi 5-Parameter yang digunakan dalam Analisis probabilistik Sensitivitas

pasien A. Sekolah

Distribusi kemungkinan parameter distribusi parameter distribusi

distribusi beta Alfa beta

Probabilitas dari tidak ada gejala tidak ada gejala ICS Harian Sebuah
106,106 7,607
ICS intermiten 226,582 37,545
Probabilitas dari tidak ada gejala eksaserbasi asma ICS Harian
396,254 42.029,30
ICS intermiten 395,869 38.038,08
Probabilitas dari kontrol sub-optimal, tidak ada eksaserbasi tidak ada gejala ICS Harian
44,313 5,645
ICS intermiten 72,383 16,213
Probabilitas dari kontrol sub-optimal, tidak ada eksaserbasi untuk eksaserbasi asma ICS Harian
393,584 24.205,42
ICS intermiten 390,777 16.599,53
Probabilitas dari eksaserbasi asma tidak ada gejala ICS Harian
297,745 869,882
ICS intermiten 357,895 3050.629
Probabilitas dari eksaserbasi asma eksaserbasi asma Harian ICS
395,148 32.261,70
ICS intermiten 392,942 21.933,33
keperluan
Tidak ada gejala menyatakan 3,411 0.038
control sub-optimal, tidak ada negara eksaserbasi 117,295 49,081
negara asma eksaserbasi 289,725 763,820
distribusi gamma Alfa lambda
Biaya tidak ada negara gejala 44,444 21,063
Biaya pengendalian sub-optimal, tidak ada negara eksaserbasi 44,444 1,353
Biaya penggunaan mingguan ICS harian 25,60 64,0
distribusi lognormal Berarti untuk ln (x) SD untuk ln (x)
Biaya eksaserbasi asma 5,477 1,006

pasien B. Prasekolah

Distribusi kemungkinan parameter distribusi parameter distribusi

distribusi beta Alfa beta

Probabilitas dari tidak ada gejala tidak ada gejala ICS Harian
75,19 17,637
ICS intermiten 87,22 24,600
Probabilitas dari tidak ada gejala eksaserbasi asma ICS Harian
396,230 41.755,96
ICS intermiten 395,869 38.038,08
Probabilitas dari kontrol sub-optimal, tidak ada eksaserbasi tidak ada gejala ICS Harian
44,313 5,645
ICS intermiten 72,383 16,213
Probabilitas dari kontrol sub-optimal, tidak ada eksaserbasi untuk eksaserbasi asma ICS Harian
393,584 24.205,42
ICS intermiten 390,777 16.599,53
Probabilitas dari eksaserbasi asma tidak ada gejala ICS Harian
297,745 869,882
ICS intermiten 357,895 3050.629
Probabilitas dari eksaserbasi asma eksaserbasi asma Harian ICS
391,178 17.389,64
ICS intermiten 392,301 20.040,03
keperluan

Tidak ada gejala menyatakan 3,411 0.038

control sub-optimal, tidak ada negara eksaserbasi 117,295 49,081
negara asma eksaserbasi 289,725 763,820 ( lanjutan)

Pulmonologi Pediatric
8 Rodriguez-Martinez et al.
TABLE 5- ( lanjutan)
pasien B. Prasekolah
Distribusi kemungkinan
distribusi gamma
Biaya tidak ada negara gejala
Biaya pengendalian sub-optimal, tidak ada negara eksaserbasi
Biaya penggunaan mingguan ICS harian
distribusi lognormal
Biaya eksaserbasi asma
Sebuah ICS, kortikosteroid inhalasi.
terapi. The CEAC menunjukkan bahwa probabilitas bahwa terapi harian
menyediakan penggunaan efektif biaya sumber daya dibandingkan dengan
terapi intermiten melebihi 99% untuk semua ambang WTP (Gambar. 3).
Untuk anak-anak prasekolah, 95% UI untuk biaya per pasien yang diobati
dengan terapi setiap hari dan terputus-putus US $ 405,32-1496,13 dan US $
429,97-1.594,29, masing-masing. Demikian juga, ini 95% UI untuk utilitas
yang 0,8232 untuk
0,9537, dan 0,8168-0,9432 QALYs, masing-masing. Di
68,4% dari iterasi, terapi harian dikaitkan dengan keuntungan yang lebih besar
dalam biaya QALYs dan lebih rendah dibandingkan dengan terapi intermiten. Di
CEAC dapat dilihat bahwa probabilitas bahwa terapi harian memberikan nilai
yang lebih baik untuk uang dibandingkan dengan terapi intermiten melebihi 70%
untuk semua ambang WTP (Gambar. 3).
DISKUSI
Penelitian ini menunjukkan bahwa dibandingkan dengan terapi
intermiten, terapi setiap hari dengan ICS untuk mengobati pasien anak
dengan mengi berulang dan asma persisten ringan adalah strategi
dominan karena itu menunjukkan keuntungan yang lebih besar dalam
QALYs di Total biaya pengobatan yang lebih rendah. Dominasi ini
sehari-hari lebih terapi ICS intermiten yang lebih jelas pada anak usia
sekolah daripada di anak-anak prasekolah. Meskipun hanya variabel
yang menunjukkan efek yang signifikan pada hasil ini adalah biaya
eksaserbasi asma, terapi harian adalah strategi dominan atas semua
rentang biaya eksaserbasi asma dianalisis.
Temuan-temuan penelitian ini mendukung penggunaan terapi
sehari-hari dengan ICS sebagai terapi fi sien paling ef pada pasien
anak dengan mengi berulang dan asma persisten ringan di Kolombia
dan mungkin di lain LMIC serupa. Temuan ini penting karena salah
satu alasan yang telah diberikan untuk memilih ICS intermiten lebih
ICS harian di LMIC adalah tingginya biaya obat penting untuk
pengobatan asma. 12 Hasil kami tidak mendukung argumen ini, karena
dibandingkan dengan terapi harian, terapi intermiten dengan ICS
dikaitkan dengan biaya yang lebih besar dan tunjangan kesehatan
yang lebih rendah, terutama pada anak-anak usia sekolah.
Pulmonologi Pediatric
parameter distribusi parameter distribusi
Alfa lambda
44,444 21,063
44,444 1,353
37,76 64,0
Berarti untuk ln (x) SD untuk ln (x)
5,477 1,006
Hasil kami setuju dengan yang diterbitkan oleh Rodrigo dan Castro-Rodri
'guez, 31 dan Chauhan et al., 32 menunjukkan tidak ada
perbedaan yang signifikan antara harian dan intermiten ICS dalam
mengurangi insiden eksaserbasi asma, tapi dibandingkan dengan ICS
intermiten, harian strategi ICS unggul dalam banyak hasil lainnya
dengan implikasi ekonomi yang potensial, seperti persen dari hari
bebas asma, kontrol asma , penggunaan pereda, dan fungsi paru-paru
parameter. Karena biaya rendah akuisisi BDP di negara kita dan untuk
perbedaan dampak klinis antara dua strategi, analisis kasus dasar
mengakibatkan terapi setiap hari dengan ICS menjadi strategi yang
paling costeffective. Namun, kami menganggap bahwa fakta bahwa
satu-satunya variabel yang menunjukkan efek yang signifikan pada
hasil ini adalah biaya eksaserbasi asma tak terduga, mengingat bahwa
tidak ada signifikan perbedaan dalam pengurangan kejadian
eksaserbasi asma antara dua strategi. Satu penjelasan yang mungkin
untuk perintisan ini adalah bahwa meskipun tidak ada signi perbedaan fi
kan dalam estimasi kolam rasio risiko eksaserbasi asma untuk studi
termasuk, ada perbedaan dalam perkiraan titik hasil ini, mendukung
terapi setiap hari dengan ICS, terutama di sekolah- anak usia. Karena
variabilitas besar dalam biaya eksaserbasi asma, karena ada proporsi
anak-anak yang membutuhkan rawat inap di unit perawatan intensif
anak, perbedaan-perbedaan dalam perkiraan titik eksaserbasi asma
tidak hanya disukai ICS harian, tetapi juga menyebabkan biaya asma
eksaserbasi menjadi satu-satunya variabel yang menunjukkan efek
yang signifikan pada hasil ini. Namun, perbedaan di kedua biaya dan
manfaat kesehatan fi antara harian dan terapi intermiten dengan ICS
bisa disebabkan ketidaktepatan dari perkiraan mereka, karena mereka
95% UI tumpang tindih. Oleh karena itu, kita tidak dapat setidaknya
95% percaya diri tentang yang merupakan strategi yang lebih baik
berkaitan dengan nilai ekonomi mereka.
Model kami juga memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, analisis
basecase dijalankan selama 12 bulan, bukan seumur hidup lengkap.
Namun, kami menilai periode 12-bulan untuk menjadi cukup untuk
menentukan kesehatan utama dan konsekuensi ekonomi dari
penggunaan ICS pada penderita asma anak. Kedua, kita tidak
memperhitungkan efek
 Biaya-Utility Dua Strategi dalam Pediatric Asma 9

Gambar 2.:. Tebar plot biaya dan efektivitas nilai-nilai setiap iterasi untuk setiap strategi di sekolah anak-anak penderita asma . Sumbu X
menunjukkan efektivitas diukur sebagai kehidupan-tahun kualitas-disesuaikan (QALYs); sumbu Y menunjukkan biaya diukur dalam dolar (US $
2011). Setiap titik mewakili satu dari 10.000 simulasi sidang, di mana setiap masukan ditugaskan nilai acak menurut fungsi kepadatan
probabilitas. B: Menyebarkan plot biaya dan efektivitas nilai-nilai setiap iterasi untuk setiap strategi pada anak-anak penderita asma prasekolah . Sumbu
X menunjukkan efektivitas diukur sebagai kehidupan-tahun kualitas-disesuaikan (QALYs); sumbu Y menunjukkan biaya diukur dalam dolar (US $
2011). Setiap titik mewakili satu dari 10.000 simulasi sidang, di mana setiap masukan ditugaskan nilai acak menurut fungsi kepadatan
probabilitas.

Pulmonologi Pediatric
10 Rodriguez-Martinez et al.

Gambar 3.:. Efektivitas biaya penerimaan kurva dengan sehari versus terapi intermiten dengan kortikosteroid inhalasi untuk anak-anak sekolah
dengan asma . Kurva efektivitas biaya penerimaan menunjukkan probabilitas terapi harian menjadi biaya-efektif dibandingkan dengan terapi
intermiten melalui berbagai ambang batas WTP. Probabilitas ini melebihi 99% untuk semua ambang WTP. B: efektivitas biaya kurva
akseptabilitas dengan sehari versus terapi intermiten dengan kortikosteroid inhalasi untuk prasekolah childrenwith asma . Kurva efektivitas biaya
penerimaan menunjukkan probabilitas terapi harian menjadi biaya-efektif dibandingkan dengan terapi intermiten melalui berbagai ambang batas
WTP. Probabilitas ini melebihi 70% untuk semua ambang WTP.

Pulmonologi Pediatric
 Biaya-Utility Dua Strategi dalam Pediatric Asma
tidak lengkap dan gagal kepatuhan terhadap terapi, yang biasanya terjadi
ketika mengobati penyakit kronis seperti asma. Namun, meskipun masalah
kepatuhan ini telah dilaporkan ketika ICS telah diresepkan terus menerus, 6 literatur9. Rodriguez Martinez CE, Sossa MP, Castro-Rodriguez JA. Faktor-faktor yang
tidak meyakinkan menunjukkan dukungan untuk kepatuhan dengan
pengobatan ICS penyelamatan pada anak-anak menjadi lebih tinggi dari
kepatuhan dengan pengobatan sehari-hari biasa. 33,34
Kesimpulannya, analisis ini menunjukkan bahwa di Kolombia, sebuah
LMIC, dibandingkan dengan terapi intermiten, terapi setiap hari dengan ICS
untuk mengobati pasien anak dengan mengi berulang dan asma persisten
ringan adalah strategi dominan, karena itu menunjukkan keuntungan yang
lebih besar dalam QALYs di total yang lebih rendah biaya pengobatan.
Dominasi ini lebih ditandai untuk anak usia sekolah daripada anak-anak
prasekolah.
UCAPAN TERIMA KASIH
Karya ini didukung sebagian oleh National Institute of Health
(NIH) Pengembangan Karir Penghargaan 1K12HL090020 / NHLBI,
Bethesda, Maryland, USA (GN). Para penulis terima kasih Mr
Charlie Barret untuk bantuan editorialnya.
REFERENSI
1. Johansson G, Andreasson EB, Larsson PE, Vogelmeier CF. efektivitas biaya
budesonide / formoterol untuk pemeliharaan dan terapi pereda dibandingkan
salmeterol / fl uticasone ditambah salbutamol dalam pengobatan asma.
Pharmaeconomics 2006; 24: 695-
708.
2. Juniper EF, Kline PA, VanzieleghemMA, Ramsdale EH, O'Byrne PM, Hargreave FE.
Efek pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid inhalasi (budesonide) pada
respon saluran napas dan asma klinis pada penderita asma yang bergantung
nonsteroid. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 832-836.
3. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, Kiviranta K, Koskinen S, Lehtonen K, Nikander
K, Persson T, Reiniainen K, Selroos O, et al. Perbandingan dari b 2-agonis,
terbutaline, dengan kortikosteroid inhalasi, budesonide, pada asma yang baru
terdeteksi. N Engl J Med 1991; 325: 388-392.
4. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, Tan WC, Chen YZ, Lamm CJ, O'Byrne
PM, MULAI Penyidik ​Group. dihirup pengobatan steroid sebagai terapi rutin
pada asma awal (START) studi 5 tahun follow-up: efektivitas intervensi awal
dengan budesonide pada asma persisten ringan. J Alergi Clin Immunol 2008;
121: 1167-
1674.
5. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. dosis rendah kortikosteroid
inhalasi dan pencegahan fromasthma kematian. N Engl J Med 2000; 343:
332-336.
6. Rodriguez Martinez CE, Sossa MP, Rand CS. Validasi kuesioner untuk menilai
kepatuhan terhadap penggunaan inhaler dosis terukur pada anak-anak penderita
asma. Pediatr Asma Alergi Immunol 2007; 20: 243-253.
7. Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, Guilbert TW, Martinez FD, Lemanske RF Jr,
Strunk RC, COVAR R, Sze fl er SJ, Boehmer S, et al. budesonide harian atau
intermiten pada anak prasekolah dengan mengi berulang. N Engl J Med 2011;
365: 1990-2001.
8. Martinez FD, Chinchilli VM, MorganWJ, Boehmer SJ, Lemanske RF Jr, Mauger DT, Strunk
RC, Sze fl er SJ, Zeiger RS, Bacharier LB, et al. Penggunaan beklometason dipropionat
sebagai pengobatan penyelamatan
11
untuk anak-anak dengan asma ringan persisten (TREXA): secara acak,
double-blind, kontrol plasebo. Lancet 2011; 377: 650-657.
berhubungan dengan kunjungan berulang ke gawat darurat untuk eksaserbasi asma
pada anak-anak: implikasi untuk program pendidikan kesehatan. Allergol
Immunopathol 2008; 36: 72-78.
10. Ketchell RI, Jensen MW, Lumley P, Wright AM, Allenby MI. O'connor BJ. efek
yang cepat dari dihirup fl uticasone propionat pada tanggap saluran napas ke
adenosine 5'-monofosfat pada asma ringan. J Alergi Clin Immunol 2002; 110:
603-606.
11. Ducharme FM. Terus menerus terhadap kortikosteroid inhalasi intermiten untuk asma
persisten ringan: tidak terlalu banyak, tidak terlalu sedikit. Thorax 2012; 67: 102-105.
12. AI T-Khaled N, Auregan G, Bencharif N, Camara LM, dagli E, Djankine K, Keita B,
Ky C, Mahi S, Ngoran K, et al. Keterjangkauan kortikosteroid inhalasi sebagai
penghalang potensial untuk pengobatan asma di beberapa negara berkembang.
Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 268-271.
13. Papi A, Nicolini G, Baraldi E, Boner AL, Cutrera R, Rossi GA, Fabbri LM,
beklometason dan Salbutamol Treatment (BEST) untuk Anak-anak Study Group.
Regular vs prn nebulized pengobatan pada anak prasekolah mengi. Alergi 2009;
64: 1.463-14.771.
14. Turpeinen M, Nikander K, Pelkonen AS, Syva¨nen P, Sorva R, Raitio H, Malmberg P,
Juntunen-Backman K, Haahtela T. Harian dibandingkan sebagai dibutuhkan
kortikosteroid inhalasi untuk asma persisten ringan (The Helsinki awal intervensi
anak usia studi asma). Arch Dis Child 2008; 93: 654-659.
15. Rubio-Terr es C, Echevarrı 'a A. Modelos de Markov: Una
herramienta u'til para el ana'lisis farmacoecono'mico. Pharmacoeconomics -
Spanyol Artikel Penelitian 2006; 3: 71-78.
16. Briggs A, Sculpher M. Pengantar pemodelan Markov untuk evaluasi ekonomi.
Pharmacoeconomics 1998; 13: 397-409.
17. Harga MJ, Briggs AH. Pengembangan model ekonomi untuk menilai efektivitas
biaya strategi manajemen asma. Pharmaeconomics 2002; 20: 183-194.
18. Rodriguez-Martinez CE, Sossa-Brice ~ ada MP, Castro-Rodriguez JA. analisis
biaya-utilitas dari steroid inhalasi yang tersedia di negara berkembang untuk
pengelolaan pasien anak dengan asma persisten. J Asma 2013; 50: 410-418.
19. Potter PC. pedoman saat ini untuk manajemen asma pada anak-anak. Alergi
Asma Immunol Res 2010; 2: 1-13.
20. Briggs A, Claxton K, Sculpher M. pemodelan keputusan untuk kesehatan
Evaluasi ekonomi. New York: Oxford University Press; 2006.
21. Chiou CF, Weaver MR, Bell MA, Lee TA, Krieger JW. Pengembangan
multiatribute pediatrik ukuran hasil kesehatan asma (PAHOM). Int J Qual
Kesehatan 2005; 17: 23-30.
22. Sistema de Informacio'n de precios de medicamentos-SISMED. Listado de
precios promedio y unidades en la cadena de comercializacio'n de
medicamentos. Ministerio de la Proteccio'n Sosial. Repu'blica de Colombia.
Tersedia di: http: // www.
consultorsalud.com/biblioteca/documentos/2012/Precios%20 reportados%
20de% 20medicamentos% 20diciembre% 202.011. pdf. Diakses November 4,
2013.
23. Adams N, Lasserson TJ, Cates CJ, Jones PW. Fluticasone dibandingkan beklometason atau
budesonide untuk asma kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Cochrane database
Syst Rev 2007; Seni. Tidak CD002310. DOI: 10,1002 / 14651858.CD002310.pub4.
24. Manning P, Gibson PG, Lasserson TJ. Ciclesonide dibandingkan steroid inhalasi lainnya
untuk asma kronis pada anak-anak dan orang dewasa. Cochrane database Syst Rev
2008; Seni. Tidak CD007031. DOI:
10,1002 / 14651858.CD007031.
25. Gui'a de Pra'ctica CLI 'nica (GPC) para el diagno'stico, atencio'n
terpisahkan y seguimiento de ni ~ nos y ni ~ nas con diagno'stico de asma.
http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Pages/Guı 'a-de-asma-en-ni ~ nos.aspx.
Diakses November 16, 2013.
Pulmonologi Pediatric
12 Rodriguez-Martinez et al.
26. Pedoman Inggris tentang Pengelolaan Asma. Sebuah pedoman klinis nasional.
British Thoracic Society. Skotlandia Intercollegiate Guidelines Network.
Tersedia di: http://www.sign.ac.uk/ pdf / sign101.pdf. Diakses November 4,
2013.
27. Linstone H, Turoff M. Metode Delphi. teknik dan
aplikasi. Los Angeles, CA: University of Southern California;
2002.
28. Banco de la Repu'blica, Kolombia. seri Estadi 'sticas. Tasas de
cambio. Santa Fe de Bogota': Banco de la Repu'blica; 2011. Tersedia dalam:
http://www.banrep.gov.co/series-estadisticas/see_ts_ cam.htm. Diakses
November 4, 2013.
29. OBrienBJ, DrummondMF, LabelleRJ, WillanA. Dalam mencari kekuasaan dan signifikansi:
masalah dalam desain dan analisis studi costeffectiveness stokastik dalam perawatan
kesehatan. Med Perawatan 1994; 32: 150-163.
30. Briggs AH, Goeree R, Blackhouse G, OBrien B. analisis probabilistik model
efektivitas biaya: memilih antara strategi pengobatan untuk gastroesophageal
refluks penyakit. Med Decis Membuat 2002; 22: 290-308.
Pulmonologi Pediatric
31. Rodrigo GJ, Castro-Rodri 'guez JA. vs harian intermiten dihirup
kortikosteroid untuk mengi berulang dan asma persisten ringan: review
sistematis dengan meta-analisis. Respir Med. 2013; 107: 1133-1140.
32. Chauhan BF, Chartrand C, Ducharme FM. Intermiten dibandingkan kortikosteroid harian
dihirup untuk asma persisten pada anak-anak dan orang dewasa. Cochrane database
Syst Rev 2013; Seni. No .: CD009611. DOI: 10,1002 / 14651858.CD009611.pub3
33. Garbutt J, Highstein G, Nelson KA, Rivera-Spoljaric K, Strunk R. Deteksi dan
manajemen rumah memburuknya gejala asma. Ann Alergi Asma Immunol
2009; 103: 469-473.
34. FitzGerald JM, Boulet LP, Mengikuti RM. CONCEPT percobaan: 1 tahun,
multisenter, acak, double-blind, double-boneka perbandingan dari dosis rejimen
stabil salmeterol / fl uticasone propionat dengan pemeliharaan dosis regimen
disesuaikan formoterol / budesonide pada orang dewasa dengan asma persisten.
Clin Ther 2005; 27: 393-406.